急診的臨床思維

1、急診醫(yī)師的臨床思維急診醫(yī)師的臨床思維 降階梯思維降階梯思維 “思路決定出路、思維決定對(duì)錯(cuò)思路決定出路、思維決定對(duì)錯(cuò)”v郭海東：思路決定出路郭海東：思路決定出路-思維決定對(duì)錯(cuò)。思維決定對(duì)錯(cuò)。v臨床上常見(jiàn)的是討論技術(shù)上的差錯(cuò)和失職臨床上常見(jiàn)的是討論技術(shù)上的差錯(cuò)和失職, ,卻很卻很少討論思維上的錯(cuò)誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛少討論思維上的錯(cuò)誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問(wèn)題是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問(wèn)題是思維上的問(wèn)題（是思維上的問(wèn)題（707080%80%）。）。v所以每個(gè)臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)所以每個(gè)臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)v和技能外，還要不時(shí)地關(guān)注哲學(xué)

2、上的和技能外，還要不時(shí)地關(guān)注哲學(xué)上的v思維問(wèn)題、現(xiàn)實(shí)中的思維問(wèn)題、現(xiàn)實(shí)中的臨床思維過(guò)程。臨床思維過(guò)程。v吳階平院士曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：臨床醫(yī)生要使自己聰明一吳階平院士曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺(jué)運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客些，就要自覺(jué)運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。疾病的診斷過(guò)程實(shí)際上就是一個(gè)十分復(fù)雜并觀。疾病的診斷過(guò)程實(shí)際上就是一個(gè)十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^(guò)程。需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^(guò)程。v傳統(tǒng)專(zhuān)科診斷過(guò)程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、傳統(tǒng)專(zhuān)科診斷過(guò)程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性判病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性判斷，最后作出處理。但在

3、急診科診斷和處理的順斷，最后作出處理。但在急診科診斷和處理的順序不同于其他專(zhuān)科。序不同于其他專(zhuān)科。 v急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點(diǎn)要求急定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點(diǎn)要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢(xún)問(wèn)診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，而應(yīng)迅速病史、全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，而應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時(shí)間內(nèi)盡可能快速分析、綜有科學(xué)思維，在限定時(shí)間內(nèi)盡可能快速分

4、析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷。合判斷，有的放矢，救死扶傷?！皶r(shí)間就是生時(shí)間就是生命命”，“時(shí)間就是功能時(shí)間就是功能”，這是急診醫(yī)生的行為，這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。準(zhǔn)則。v急診醫(yī)生首先要識(shí)別病情危重程度，急診醫(yī)生首先要識(shí)別病情危重程度，判定判定病人的生命體征是否平穩(wěn)，病人的生命體征是否平穩(wěn)，對(duì)于威脅生命對(duì)于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，的情況要立即搶救，初步救治后，生命體生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析。療及病因分析。v診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到功能性疾

5、病。例如：急首位，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/ /內(nèi)臟破裂（胃穿內(nèi)臟破裂（胃穿孔和主動(dòng)脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜孔和主動(dòng)脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。等。降階梯治療降階梯治療v降階梯治療是近年來(lái)提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌降階梯治療是近年來(lái)提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染感染, ,如醫(yī)院獲得性肺炎如醫(yī)院

6、獲得性肺炎(HAP) (HAP) 和呼吸機(jī)相關(guān)性和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎肺炎(VAP) (VAP) 的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段階段: :第一階段使用最廣譜的抗生素第一階段使用最廣譜的抗生素, ,目的在于防止患者目的在于防止患者病情迅速惡化病情迅速惡化, ,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性, ,防止器官功能防止器官功能障礙障礙, ,挽救患者生命挽救患者生命, ,并縮短其住院天數(shù)并縮短其住院天數(shù); ;第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案, ,以減以減少耐藥菌發(fā)生的可能少耐藥菌發(fā)生的可能, ,并優(yōu)化治療的成本效益比。并優(yōu)化治

7、療的成本效益比。 v多學(xué)科治療領(lǐng)域開(kāi)始探討并接受多學(xué)科治療領(lǐng)域開(kāi)始探討并接受“降階梯治療降階梯治療”和和“降階梯思維降階梯思維”，結(jié)合疾，結(jié)合疾v病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重v癥患者的臨床治療。癥患者的臨床治療。v急診是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室。患者病情急診是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧?、重、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，更需急、重、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，更需要采用要采用“降階梯思維降階梯思維”來(lái)指導(dǎo)臨床工作，挽救來(lái)指導(dǎo)臨床工作，挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn)?；颊呱?，降低風(fēng)險(xiǎn)。“降階梯式降階梯式”思維是指在急診臨床作思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一

8、般癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式病依次鑒別的思維方式v“降階梯降階梯”思維的目的：思維的目的：v 一，確保患者的生命安全。生命是第一位一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。主要矛盾，分清輕重緩急。v 二，二， “降階梯降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。的重要基礎(chǔ)。 “降階梯降階梯”思維的具體要求思維的具體要求 急

9、診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的新興醫(yī)學(xué)意義上的新興醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè) 急診病人五大特點(diǎn)急診病人五大特點(diǎn) l處于疾病的早期階段，不確定因素多處于疾病的早期階段，不確定因素多l(xiāng)危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)預(yù)l來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)是以某種病為主導(dǎo)l病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停驟停l病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高高臨床

10、思維過(guò)程臨床思維過(guò)程八大提問(wèn)八大提問(wèn)1.1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？ 2.2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？施？ 3.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？ 4.4.除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？ 5.5.哪些輔助檢查是必需的？哪些輔助檢查是必需的？ 6.6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 7.7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 8.8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？ 1.

11、1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？v雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒(méi)什么大問(wèn)題沒(méi)什么大問(wèn)題”是草率是草率和危險(xiǎn)的。在急診科的投訴中，部分是因?yàn)閷?duì)病和危險(xiǎn)的。在急診科的投訴中，部分是因?yàn)閷?duì)病情評(píng)估不足所致。如果開(kāi)始就從情評(píng)估不足所致。如果開(kāi)始就從“是否會(huì)死亡是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X(jué)性。由此可以把病人分為相當(dāng)?shù)木X(jué)性。由此可以把病人分為3 3類(lèi)。類(lèi)。1.1.病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？

12、 （1 1）高度可能性）高度可能性 即危重病人，必須立即給予即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。醫(yī)療干預(yù)。（2 2）中度可能性）中度可能性 即一般急癥病人，占急診大即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。（3 3）低度可能性）低度可能性 即非急癥病人，病情穩(wěn)定，即非急癥病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。可以稍緩處理。病歷病歷v患者張某，男性，患者張某，男性，4343歲，主因胸痛、腰部疼痛歲，主因胸痛、腰部疼痛4 4小時(shí)于小時(shí)于2014-12-1 16:002014-12-1 16:00來(lái)院。來(lái)院。v患者患者4 4小時(shí)前玩麻將時(shí)突

13、然胸骨后疼痛，向后背小時(shí)前玩麻將時(shí)突然胸骨后疼痛，向后背腰部放散，呈刀割樣，劇痛難忍，持續(xù)不緩解，腰部放散，呈刀割樣，劇痛難忍，持續(xù)不緩解，伴胸悶、大汗。伴胸悶、大汗。v患者既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)患者既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg180/100mmHg。v查體：血壓左側(cè)查體：血壓左側(cè)200/130mmHg,200/130mmHg,右側(cè)右側(cè)220/130mmHg220/130mmHg，神清，精神欠佳，呼吸尚平穩(wěn)。皮膚多汗，雙側(cè)神清，精神欠佳，呼吸尚平穩(wěn)。皮膚多汗，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)一致。雙肺未聞及羅音，心率橈動(dòng)脈搏動(dòng)一致。雙肺未聞及羅音，心率5050次次/ /分，心音有力，

14、主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及分，心音有力，主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及2/62/6級(jí)舒張級(jí)舒張期嘆氣樣雜音。期嘆氣樣雜音。2.2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施癥狀的干預(yù)措施? ? 在明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師在明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他專(zhuān)科之處。急診的診斷思維和治療思有別于其他專(zhuān)科之處。急診的診斷思維和治療思維幾乎是同一時(shí)間產(chǎn)生的，有時(shí)候治療的思維要維幾乎是同一時(shí)間產(chǎn)生的，有時(shí)候治療的思維要先于診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的先于診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先病人先止痛，氣促

15、的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂定，所謂“先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在看到病人的第一邊處理邊檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在看到病人的第一眼就會(huì)做出相應(yīng)的決定，但在思維時(shí)要反問(wèn)自己：眼就會(huì)做出相應(yīng)的決定，但在思維時(shí)要反問(wèn)自己：2.2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施緩解癥狀的干預(yù)措施（1 1）這些措施是否對(duì)病人最有利）這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？（利大于弊）？（2 2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何）這

16、些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？時(shí)？（3 3）如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦）如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦? ? 病歷病歷v吸氧吸氧v心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率5050次次/ /分，血氧飽和分，血氧飽和度度95%95%。v心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，T T波波、AVF、V3-V6 倒置，倒置，、AVL 正負(fù)雙向。正負(fù)雙向。v建液路，建液路，5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+硝普鈉硝普鈉25mg25mg靜點(diǎn)，降壓。靜點(diǎn)，降壓。v急查血細(xì)胞分析急查血細(xì)胞分析+ +血型、血型、D-D-二聚體、血凝四項(xiàng)、二聚體、血凝四項(xiàng)、心肌酶譜、肌鈣蛋白心肌酶譜、肌鈣蛋白3

17、.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？ 分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循先結(jié)果，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循先“常見(jiàn)病多發(fā)病常見(jiàn)病多發(fā)病”， 后后“少見(jiàn)病罕見(jiàn)病少見(jiàn)病罕見(jiàn)病”和和“盡量用一個(gè)病解釋盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分3 3類(lèi)：類(lèi)：3.3.最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？（1 1）創(chuàng)傷性急癥）創(chuàng)傷性急癥 ：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2 2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、）內(nèi)

18、科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、 泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。病和傳染性疾病所致的急癥。（3 3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專(zhuān)科的急癥。皮膚科等專(zhuān)科的急癥。v初步診斷初步診斷v 胸痛待查胸痛待查v 主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？4. 4. 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？的可能？ 這是鑒別診斷的思維過(guò)程。急診病人常以這是鑒別診斷的思維過(guò)程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科癥狀和體征就醫(yī)，如

19、發(fā)熱和腹痛是急診科最常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門(mén)，最常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門(mén)，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)很快做出傾向性診斷。醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)很快做出傾向性診斷。比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問(wèn)：宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問(wèn)：4. 4. 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？能？（1 1）這是唯一的病因嗎？）這是唯一的病因嗎？（2 2）其它病因的可能性有多大，如何排除？）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3 3）請(qǐng)哪些專(zhuān)科醫(yī)師幫助我？）請(qǐng)哪些專(zhuān)

20、科醫(yī)師幫助我？病例v鑒別診斷鑒別診斷v 1 1、冠心病、冠心病v 急性心肌梗死？急性心肌梗死？ v 2 2、肺栓塞？、肺栓塞？ v請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診5.5.哪些輔助檢查是必需的？哪些輔助檢查是必需的？ 急診科常用的輔助檢查包括化驗(yàn)、心電圖、急診科常用的輔助檢查包括化驗(yàn)、心電圖、X X線平線平片、超聲、片、超聲、CTCT。輔助檢查需要一定的時(shí)間，輔助。輔助檢查需要一定的時(shí)間，輔助檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生在決定作檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問(wèn)：某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問(wèn)：（1 1）這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？）這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2

21、2）如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？）如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？（3 3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？病歷病歷v輔助檢查：輔助檢查：v 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查v 胸腹胸腹CTCT平掃平掃v 心臟彩超心臟彩超6. 6. 病人到急診科后，病情發(fā)病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？生了什么變化？ 急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時(shí)，不要忘斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時(shí)，不要忘記再次評(píng)估，以驗(yàn)證診斷是否

22、正確，治療是否得記再次評(píng)估，以驗(yàn)證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非當(dāng)，病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：6. 6. 病人到急診科后，病情發(fā)生了什病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？么變化？（1 1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定 ？（2 2）病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)）病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？如何，有無(wú)副作用？（3 3）是否需要增加其它干預(yù)措施？）是否需要增加其它干預(yù)措施？v病人病情無(wú)緩解，仍訴胸骨后腰部疼痛。病人病情無(wú)緩解，仍訴胸骨后腰部疼痛。v嗎啡嗎啡7.7.往哪里分流

23、作進(jìn)一步的診治？往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住專(zhuān)科病房或收住專(zhuān)科病房或ICUICU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他專(zhuān)科的幫盡早做出病人去向的選擇可以得到其他專(zhuān)科的幫助，使病人更早獲得針對(duì)病因的診治，提高救治助，使病人更早獲得針對(duì)病因的診治，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：7.7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？往哪里分流作進(jìn)一步的

24、診治？（1 1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？（2 2）住院治療是否對(duì)病人更有利？）住院治療是否對(duì)病人更有利？（3 3）病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？）病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？v收到專(zhuān)科病房進(jìn)一步診治。收到專(zhuān)科病房進(jìn)一步診治。v病人病人16:0016:00來(lái)院，收住院時(shí)間來(lái)院，收住院時(shí)間16:4016:40 8.8.病人和家屬理解和同意我們的做病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？法嗎？ 由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼

25、此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿(mǎn)意的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿(mǎn)意而醫(yī)務(wù)人員又有而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒(méi)好報(bào)好心沒(méi)好報(bào)”的結(jié)果。所以醫(yī)的結(jié)果。所以醫(yī)生在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：生在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：8.8.病人和家屬理解和同意我們的做法病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？嗎？（1 1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？（2 2）他）他 （們）同意我的做法嗎？（們）同意我的做法嗎？（3 3）他）他 （們）在知情同意書(shū)上簽字了嗎？（們）在知情同意書(shū)上簽字了嗎？病歷v病人來(lái)院時(shí)初步評(píng)估后，向家屬交代病情。病人來(lái)院時(shí)初步評(píng)估后，向家屬交代病情。v病

26、人需做病人需做CTCT檢查，檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)向家屬交代，檢查，檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)向家屬交代，取得家屬理解。取得家屬理解。vCTCT檢查回來(lái)后，診斷和預(yù)后再次向家屬交檢查回來(lái)后，診斷和預(yù)后再次向家屬交代。v以上八個(gè)問(wèn)題貫穿了我們?cè)谠\治急診病人過(guò)以上八個(gè)問(wèn)題貫穿了我們?cè)谠\治急診病人過(guò)程中臨床思維的主要方面，這種自問(wèn)自答的程中臨床思維的主要方面，這種自問(wèn)自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。措施更嚴(yán)謹(jǐn)。病歷病歷v患者尹XX，女，83歲。 v主訴：主因意識(shí)不清2小時(shí)于2014-2-23；20：00入院。v現(xiàn)病史:患者于2小時(shí)前訴頭暈，隨后出現(xiàn)意識(shí)不清，肢體不活動(dòng)，伴尿失禁，無(wú)嘔吐、抽搐，未處理急來(lái)院。v既往高血壓史。查體查體vBP13080mmHg ，呼吸16次分，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，未聞及濕羅音，心率 108次分 ，律不齊，可聞及早搏。v中昏迷，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射存在，壓眶疼痛刺激右上肢有活動(dòng)，余肢體疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，雙下肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。v心電圖 ：房早 v血糖 ：5.8mmolL v吸氧診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)v患者急性起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙考慮腦血管意外，查頭顱CT。返回急診室CT未見(jiàn)出血及大面積梗死。v繼續(xù)吸氧，建液路，化驗(yàn)：血常規(guī)，血?dú)夥治?腎功