內(nèi)科學(xué)--肺炎

1、肺炎 肺炎肺炎（pneumonia）：）：病原微生物或其它因素所致肺實(shí)質(zhì)炎癥。病原微生物或其它因素所致肺實(shí)質(zhì)炎癥。 包括終末氣道包括終末氣道（呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管-肺泡管肺泡管）、肺泡腔及肺間質(zhì)等肺泡腔及肺間質(zhì)等n社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次萬例次 n列美國(guó)死亡順位的第列美國(guó)死亡順位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年發(fā)生每年發(fā)生560萬例次的萬例次的CAP死亡率：死亡率： 門診門診 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.

2、 AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 感染感染理化理化過敏過敏藥物藥物自身免疫自身免疫間質(zhì)性肺炎細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等如化學(xué)性肺炎如化學(xué)性肺炎過敏性肺炎過敏性肺炎按解剖分類：按解剖分類： 大葉性（肺泡性）肺炎；大葉性（肺泡性）肺炎； 小葉性（支氣管性）肺炎；小葉性（支氣管性）肺炎； 間質(zhì)性炎癥間質(zhì)性炎癥1大葉性肺炎大葉性肺炎2小葉性肺炎小葉性肺炎 3間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎病變示意圖肺炎病變示意圖 1.大葉性肺炎大葉性肺炎. 2.小葉性肺炎小葉性肺炎 3.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎n按解剖部位分類： 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎按獲得方式分類：

3、按獲得方式分類： 社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 常見癥狀：常見癥狀： 咳嗽、咳痰，可胸痛，病變范咳嗽、咳痰，可胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。 體征：體征： 呼吸頻率快、肺實(shí)變體征、或并發(fā)呼吸頻率快、肺實(shí)變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。胸腔積液體征。 （1）確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感）確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤(rùn)鑒腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤(rùn)鑒別。別。 （2）評(píng)估嚴(yán)重程度：決定

4、患者在門診或?。┰u(píng)估嚴(yán)重程度：決定患者在門診或住院甚或在院甚或在ICU治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。 痰培養(yǎng)、涂片；痰培養(yǎng)、涂片； 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引； 防污染樣本毛刷（防污染樣本毛刷（PSB）；）； 支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALF ）；）； 經(jīng)皮細(xì)針抽吸；經(jīng)皮細(xì)針抽吸； 血、胸水培養(yǎng)。血、胸水培養(yǎng)。 抗感染?？垢腥?。 細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括: 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 抗病原體治療抗病原體治療 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣； 感染性休克需要血管收縮劑治療。 呼吸頻率30次/分 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)250 ； 多

5、肺葉浸潤(rùn)； 意識(shí)障礙/定向障礙； 氮質(zhì)血癥( BUN20mg/dL)； 白細(xì)胞減少(WBC4.0109/L)； 血小板減少（血小板10.0109/L）； 低體溫(T36)； 低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎球菌莢膜肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫肺泡壁水腫RBCRBC、WBCWBC和纖維和纖維素滲出素滲出 纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充氣肺泡重新充氣充血期充血期紅色肝變樣期紅色肝變樣期灰色肝變樣期灰色肝變樣期消散期消散期特點(diǎn)特點(diǎn) 一般不一般

6、不引起組引起組織結(jié)構(gòu)織結(jié)構(gòu)破壞破壞正常肺泡組織CT Air-bronchogram 癥癥 狀狀 高熱、胸痛和高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等咳鐵銹色痰等體體 征征 口唇皰疹口唇皰疹 肺實(shí)變等肺實(shí)變等典型肺部典型肺部X X線線片片金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸血象：WBC、N，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升預(yù)后不佳；痰涂片染色：成對(duì)、成鏈G+球菌；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達(dá)20%；干酪性肺炎、干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、胸膜炎、肺梗塞、肺梗塞、急腹癥急腹

7、癥n大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 n青霉素青霉素 n第一代頭孢類第一代頭孢類 n 喹諾酮類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌46%46%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌10%10%肺炎支原體肺炎支原體25%25%肺炎衣原體肺炎衣原體14%14%金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌5%5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 a.a.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： b.b.加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間羥胺）羥胺

8、） c.c.控制感染控制感染: :加大劑量、聯(lián)合加大劑量、聯(lián)合2-32-3種廣譜抗生素種廣譜抗生素 d.d.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素: : 嚴(yán)重、以上處理不能控制嚴(yán)重、以上處理不能控制靜滴靜滴氫化可的松或地塞米松；氫化可的松或地塞米松； e.e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂； f.f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。中毒性心肌炎或心功能不全的處理。呼吸道感染（吸入）呼吸道感染（吸入）血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥。血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥。醫(yī)源性；醫(yī)源性；病理病理 吸入性、血源性的特點(diǎn)及病變發(fā)展。吸入性、血源性的特點(diǎn)及病變發(fā)展。 癥狀：癥狀：反復(fù)惡寒、高熱、病程

9、較長(zhǎng)及各種反復(fù)惡寒、高熱、病程較長(zhǎng)及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；并發(fā)癥的表現(xiàn)； 體征：體征：無特征，干濕羅音、實(shí)變體征；無特征，干濕羅音、實(shí)變體征；WBCWBC升高，核左移、中毒顆粒；升高，核左移、中毒顆粒；血、痰培養(yǎng)：金葡菌；血、痰培養(yǎng)：金葡菌；痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)外排痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則列大量不規(guī)則G G+ +球菌。球菌。 肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X X線征象。線征象。 干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹

10、癥。 應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。青霉素。 1/31/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。伴低熱、寒戰(zhàn)少。 體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。性羅音。 血WBC正常（少數(shù)），N，ESR； 血清冷凝集試驗(yàn) 滴度1：32（+），逐漸上升有意義；起病1-4周后，2-6周最高，持續(xù)數(shù)周； X線：無特征性：斑點(diǎn)狀、片狀、或均勻模糊陰影2-4周消失。 刺激性干咳，體征，刺激性干咳，體征，X

11、 X線無特征，血清冷凝線無特征，血清冷凝集試驗(yàn)（集試驗(yàn)（+ +）及與其他肺炎進(jìn)行鑒別。）及與其他肺炎進(jìn)行鑒別。休息休息; ;對(duì)癥：止咳對(duì)癥：止咳; ;首選紅霉素首選紅霉素0.5g 1/q8h0.5g 1/q8h，大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類: :利菌利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿奇霉素沙、羅紅霉素、克拉仙、阿奇霉素 治療治療10-1410-14天天 軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎 患者，男性， 28 歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá) 39.2 , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加劇，無皮疹、咯血。既往體健。 體查： BP 100/60mmHg , 急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩

12、診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余（）。 血象： WBC 11.0 109/L N 86% X 線：右下肺大片密度增高影 B 超：右胸腔少許積液。 其初步診斷及依據(jù)。 A.突起畏寒發(fā)熱 B.胸痛 C.呼吸困難 D.肺部濕性啰音或管狀呼吸音 E.咳鐵銹色痰 男性,23歲,寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳粘稠膿性痰，伴腹痛、腹瀉、水樣便2天。查體：體溫39,P120次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，發(fā)紺，神志恍惚，鞏膜微黃，頸軟，右下肺可聞捻發(fā)音，肝脾不大，血壓9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0109/L、中性86%。胸片示右上肺大片狀密度增高陰影，葉間隙下墜。 其診斷最可能是： A.克雷白桿菌肺炎 B.敗血癥 C.肝性昏迷 D.流行性腦脊髓膜炎 E.中毒性菌痢1. 肺炎球菌肺炎的病理特征；2. 各型肺炎抗生素的選擇；3. 社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎定義及診斷；4. 重癥肺炎入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)；5. 感染性休克的治療。thanks中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；痰：紅磚色膠凍狀；早期出現(xiàn)休克。多見于院內(nèi)感染 ，預(yù)后差。 .下列哪項(xiàng)不符合克