第八章精神障礙的診斷[1]

1、第第 八章八章 精神障礙的診斷精神障礙的診斷 正確的診斷對(duì)于制定治療方案，預(yù)測(cè)疾病正確的診斷對(duì)于制定治療方案，預(yù)測(cè)疾病病程，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和科研都是很重要的。病程，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和科研都是很重要的。 精神障礙的分類仍處于現(xiàn)象描述癥狀群的精神障礙的分類仍處于現(xiàn)象描述癥狀群的分類水平，而診斷也就主要來源于病史與分類水平，而診斷也就主要來源于病史與精神檢查所提供的資料。精神檢查所提供的資料。 一、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù) 在臨床工作中，精神障礙的診斷主要是根在臨床工作中，精神障礙的診斷主要是根據(jù)疾病的癥狀、病因、病程預(yù)后、發(fā)病的據(jù)疾病的癥狀、病因、病程預(yù)后、發(fā)病的背景資料、病前性格、家族史，以及軀體背景資料

2、、病前性格、家族史，以及軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查等各方面資料進(jìn)行全面的綜和實(shí)驗(yàn)室檢查等各方面資料進(jìn)行全面的綜合分析，而其中又以精神癥狀分析最為重合分析，而其中又以精神癥狀分析最為重要。要。 1、癥狀分析與診斷、癥狀分析與診斷 精神癥狀是大腦的病理產(chǎn)物，而不是對(duì)外精神癥狀是大腦的病理產(chǎn)物，而不是對(duì)外界環(huán)境刺激的正常反應(yīng)和正常適應(yīng)行為方界環(huán)境刺激的正常反應(yīng)和正常適應(yīng)行為方式。那么不同的精神癥狀就很可能反應(yīng)出式。那么不同的精神癥狀就很可能反應(yīng)出大腦不同廣度與不同嚴(yán)重程度的病理生理大腦不同廣度與不同嚴(yán)重程度的病理生理變化。變化。 概括起來，各類精神障礙的主要癥狀群可概括起來，各類精神障礙的主要癥狀群可以組成一

3、個(gè)由重到輕的癥狀梯級(jí)來反映大以組成一個(gè)由重到輕的癥狀梯級(jí)來反映大腦功能障礙的不同程度，排列如下：腦功能障礙的不同程度，排列如下： 腦器質(zhì)性精神病綜合征腦器質(zhì)性精神病綜合征 癡呆綜合征癡呆綜合征 遺忘綜合征遺忘綜合征 人格改變綜合征人格改變綜合征 精神分裂綜合征（思維障礙綜合征）精神分裂綜合征（思維障礙綜合征） 思維解體（思維解體（disintegration）綜合征（青）綜合征（青春型綜合征）春型綜合征） 系統(tǒng)妄想綜合征（妄想型綜合征）系統(tǒng)妄想綜合征（妄想型綜合征） 情感障礙綜合征情感障礙綜合征 神經(jīng)癥綜合征。神經(jīng)癥綜合征。此癥狀梯級(jí)未給人格障礙、適應(yīng)障礙及心理此癥狀梯級(jí)未給人格障礙、適應(yīng)障礙

4、及心理生理障礙排序。根據(jù)臨床觀察，如果將它生理障礙排序。根據(jù)臨床觀察，如果將它們排序的話，等級(jí)應(yīng)在神經(jīng)癥之下。們排序的話，等級(jí)應(yīng)在神經(jīng)癥之下。這個(gè)梯級(jí)觀點(diǎn)很有必要在我國(guó)宣傳普及，并這個(gè)梯級(jí)觀點(diǎn)很有必要在我國(guó)宣傳普及，并在精神障礙診斷的癥狀分析中加以應(yīng)用。在精神障礙診斷的癥狀分析中加以應(yīng)用。 在神經(jīng)癥中在神經(jīng)癥中,目前臨床采用的排序原則是根目前臨床采用的排序原則是根據(jù)癥狀的獨(dú)特性據(jù)癥狀的獨(dú)特性,診斷梯次排列順序?yàn)樵\斷梯次排列順序?yàn)?焦慮焦慮癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱。癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱。 究竟是根據(jù)癥狀梯級(jí)優(yōu)先選擇單一的診斷，究竟是根據(jù)癥狀梯級(jí)優(yōu)先選擇單一的診斷，還是

5、根據(jù)不同層次、不同屬性的癥狀分別還是根據(jù)不同層次、不同屬性的癥狀分別建立兩個(gè)或多個(gè)診斷呢？在臨床中要具體建立兩個(gè)或多個(gè)診斷呢？在臨床中要具體問題具體分析，盡量保持單一診斷的精神問題具體分析，盡量保持單一診斷的精神病學(xué)的傳統(tǒng)。病學(xué)的傳統(tǒng)。 2、病程觀察與診斷、病程觀察與診斷 精神發(fā)育遲滯、人格障礙、腦器質(zhì)性精神精神發(fā)育遲滯、人格障礙、腦器質(zhì)性精神障礙和部分精神分裂癥病人傾向于持續(xù)性障礙和部分精神分裂癥病人傾向于持續(xù)性的自然病程。的自然病程。 心境障礙大多以多次發(fā)作，每次發(fā)作均完心境障礙大多以多次發(fā)作，每次發(fā)作均完全緩解，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月為特征。全緩解，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月為特征。癔癥和癲癇為發(fā)作性病程，

6、但歷時(shí)短暫，癔癔癥和癲癇為發(fā)作性病程，但歷時(shí)短暫，癔癥發(fā)作常為數(shù)小時(shí)或數(shù)日，癲癇痙攣發(fā)作癥發(fā)作常為數(shù)小時(shí)或數(shù)日，癲癇痙攣發(fā)作以分、秒計(jì)，精神性發(fā)作可歷時(shí)數(shù)小時(shí)，以分、秒計(jì)，精神性發(fā)作可歷時(shí)數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過一周。最長(zhǎng)不超過一周。急性感染中毒性精神障礙和急性應(yīng)激障礙多急性感染中毒性精神障礙和急性應(yīng)激障礙多為單次發(fā)作，病期一般不超過為單次發(fā)作，病期一般不超過3個(gè)月。個(gè)月。周期性精神病以反復(fù)發(fā)作、癥狀雷同復(fù)寫、周期性精神病以反復(fù)發(fā)作、癥狀雷同復(fù)寫、完全緩解和病期不超過完全緩解和病期不超過2周為特征。周為特征。 3、病因、病前性格、家族史與診斷、病因、病前性格、家族史與診斷 病因的確認(rèn)是極為重要的，有

7、利于針對(duì)病因的治病因的確認(rèn)是極為重要的，有利于針對(duì)病因的治療，一旦排除了器質(zhì)性因素，就要分析是否有導(dǎo)療，一旦排除了器質(zhì)性因素，就要分析是否有導(dǎo)致精神障礙的社會(huì)心理因素，致精神障礙的社會(huì)心理因素， 病前性格特征是個(gè)體先天素質(zhì)與后天以往生活環(huán)病前性格特征是個(gè)體先天素質(zhì)與后天以往生活環(huán)境影響的綜合體現(xiàn)，它在精神障礙的診斷中是很境影響的綜合體現(xiàn)，它在精神障礙的診斷中是很有價(jià)值的，此點(diǎn)常被臨床醫(yī)生所忽略。在人格障有價(jià)值的，此點(diǎn)常被臨床醫(yī)生所忽略。在人格障礙的診斷中有直接的、決定性的作用。礙的診斷中有直接的、決定性的作用。 家族精神病史為診斷提供一條參考線索，家族精神病史為診斷提供一條參考線索，目前研究認(rèn)

8、為，遺傳因素在大多功能性精目前研究認(rèn)為，遺傳因素在大多功能性精神障礙發(fā)病中起著很重要作用。但不是病神障礙發(fā)病中起著很重要作用。但不是病種絕對(duì)一致，可以類推。種絕對(duì)一致，可以類推。 4、此外，發(fā)病年齡、性別、職業(yè)、特殊嗜、此外，發(fā)病年齡、性別、職業(yè)、特殊嗜好等有時(shí)能幫助診斷，在臨床中不應(yīng)忽視。好等有時(shí)能幫助診斷，在臨床中不應(yīng)忽視。 二、診斷的思維方法、原則與分歧二、診斷的思維方法、原則與分歧 （一）診斷的思維方法（一）診斷的思維方法 從理論上講，要確定一個(gè)診斷，應(yīng)該是在從理論上講，要確定一個(gè)診斷，應(yīng)該是在對(duì)全部臨床資料進(jìn)行去偽存真、去粗取精、對(duì)全部臨床資料進(jìn)行去偽存真、去粗取精、系統(tǒng)歸類和分析綜

9、合之后，結(jié)合自己既往系統(tǒng)歸類和分析綜合之后，結(jié)合自己既往對(duì)于類似病例治療經(jīng)驗(yàn)的回憶對(duì)比后，再對(duì)于類似病例治療經(jīng)驗(yàn)的回憶對(duì)比后，再上升到理性認(rèn)識(shí)，得出對(duì)疾病診斷的概念，上升到理性認(rèn)識(shí)，得出對(duì)疾病診斷的概念，然后根據(jù)診斷確立治療方案然后根據(jù)診斷確立治療方案。 注：常有幾種極端的形式，應(yīng)予避免注：常有幾種極端的形式，應(yīng)予避免 一種是過于自信，主觀臆斷，強(qiáng)調(diào)直覺，對(duì)于疾一種是過于自信，主觀臆斷，強(qiáng)調(diào)直覺，對(duì)于疾病即使證據(jù)不多，也輕易作出診斷。病即使證據(jù)不多，也輕易作出診斷。 一種是過分的謹(jǐn)慎小心，猶豫不決，反復(fù)權(quán)衡，一種是過分的謹(jǐn)慎小心，猶豫不決，反復(fù)權(quán)衡，這種疾病有可能，那種疾病亦不能排除，結(jié)果羅這

10、種疾病有可能，那種疾病亦不能排除，結(jié)果羅列了多個(gè)可能的診斷。列了多個(gè)可能的診斷。 一種是強(qiáng)調(diào)以往個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，沿引類推，針對(duì)一種是強(qiáng)調(diào)以往個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，沿引類推，針對(duì)病人某些個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸而提出自己獨(dú)特的病人某些個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸而提出自己獨(dú)特的診療見解，走進(jìn)了死胡同。診療見解，走進(jìn)了死胡同。 （二）診斷中的某些原則（二）診斷中的某些原則 橫斷面的癥狀與縱向病史觀察并重的原則：橫斷面的癥狀與縱向病史觀察并重的原則：這是一條公認(rèn)的、非常有效力的原則。這是一條公認(rèn)的、非常有效力的原則。 體征、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)并體征、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)并重的原則。重的原則。 用一個(gè)原因（一

11、種疾病）來解釋所有癥狀用一個(gè)原因（一種疾?。﹣斫忉屗邪Y狀的原則。的原則。 （三）、（三）、 誤診與診斷分歧誤診與診斷分歧 1、誤診的原因分析：、誤診的原因分析： 客觀因素主要有：客觀因素主要有：醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或從未醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或從未遇到過；遇到過；醫(yī)院設(shè)備與技術(shù)限制；醫(yī)院設(shè)備與技術(shù)限制；當(dāng)代當(dāng)代醫(yī)療知識(shí)發(fā)展水平的限制；醫(yī)療知識(shí)發(fā)展水平的限制；早期病程太早期病程太短，癥狀與體征未充分暴露；短，癥狀與體征未充分暴露；非典型的非典型的病程。病程。 主觀因素：主觀因素：缺乏準(zhǔn)確完整的病史資料缺乏準(zhǔn)確完整的病史資料缺乏深入細(xì)致的精神檢查；缺乏深入細(xì)致的精神檢查；知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)不足。不足。思維方法有

12、誤。思維方法有誤。 2、診斷分歧原因：、診斷分歧原因：病史資料的分歧：占病史資料的分歧：占5%，在幾次檢查過程，在幾次檢查過程中，病人反映的資料不一致。中，病人反映的資料不一致。 檢查資料的分歧：約占檢查資料的分歧：約占32.5%，檢查技，檢查技巧不同，感知側(cè)重的方向不同，發(fā)現(xiàn)同一巧不同，感知側(cè)重的方向不同，發(fā)現(xiàn)同一癥狀后的認(rèn)定與評(píng)價(jià)不同所致。癥狀后的認(rèn)定與評(píng)價(jià)不同所致。 分析資料的分歧：占分析資料的分歧：占62.5 %，有些癥狀，有些癥狀在幾個(gè)診斷中都適用，沒有明確的劃分標(biāo)在幾個(gè)診斷中都適用，沒有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)與界限，又要求醫(yī)生只能作出一個(gè)診斷，準(zhǔn)與界限，又要求醫(yī)生只能作出一個(gè)診斷，使得不同的醫(yī)師作出了不同的選擇，分類使得不同的醫(yī)師作出了不同的選擇，分類越細(xì)，分歧越大。越細(xì)，分歧越大。 三、病歷書