三級醫(yī)院急診科考核評估表

1、福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評估表（2011 版.三級醫(yī)院適用）福建省急診質(zhì)量控制中心編制2011年 8月評估醫(yī)院：醫(yī)院等級評估時(shí)間：評估分?jǐn)?shù)：評估人員：評審說明1. 福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制評估表是福建省急診質(zhì)量控制中心根據(jù)衛(wèi)生部急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、福建省急診專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（ 2009 修訂本）及福建省公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)實(shí)施方案編制。2. 評估總分 100 分，其中急診科建設(shè)部分占 85 分，急診護(hù)理部分占 15 分。3. 評估辦法以現(xiàn)場評估為主，最后評估結(jié)果交福建省急診質(zhì)量控制中心統(tǒng)一上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評估標(biāo)準(zhǔn)（科室建設(shè)部分總分85 分）項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查

2、 發(fā) 方法扣分理由扣分得分項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查 發(fā) 方法扣分理由扣分得分（一）急診科應(yīng)作為醫(yī)院重10點(diǎn)科室建設(shè)1. 醫(yī)務(wù)部門定期協(xié)調(diào)會(huì)議1、醫(yī)務(wù)部門定期就急診存在的問題及醫(yī)1、查閱會(huì)議記錄。記錄不完整扣1 分，療工作中的問題召開協(xié)調(diào)會(huì)議，指導(dǎo)和無記錄扣 2 分。幫助急診科解決相關(guān)的問題，或提出整改意見。2. 護(hù)理部門督查管理2、護(hù)理部門定期對急診護(hù)理督查指導(dǎo)，2、查閱督查記錄。記錄不完整扣1 分，會(huì)議記錄（專人負(fù)責(zé)）發(fā)現(xiàn)存在的問題，指導(dǎo)和幫助急診科解無記錄扣 2 分。決相關(guān)的問題，或提出整改意見。3. 科室制定醫(yī)療工作相3、科室應(yīng)制定完備的醫(yī)療質(zhì)量與安全核3、查閱各項(xiàng)醫(yī)療工作制度。每缺少1 項(xiàng)

3、關(guān)管理制度心制度?？?1 分（最高扣分 5 分）。4. 急診各科室窗口標(biāo)識(shí)醒4、急診各科室窗口及樓層、通道標(biāo)識(shí)醒4 、檢查急診各科室窗口及樓層、通道標(biāo)目，綠色通道標(biāo)識(shí)醒目、保目，指示正確。綠色通道標(biāo)識(shí)醒目、通識(shí)是否醒目， 指示是否正確， 綠色通道標(biāo)持通道暢通。道暢通。識(shí)醒目、 通道暢通。標(biāo)識(shí)不清扣1 分，指示不明或錯(cuò)誤扣1 分，綠色通道未設(shè)立或標(biāo)識(shí)不清扣 2 分，通道不暢通扣1 分。5. 醫(yī)院及科室組織繼續(xù)教5、醫(yī)院定期組織理論及技能培訓(xùn)，制定5、查閱醫(yī)院定期培訓(xùn)內(nèi)容及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和育培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施本科室急診專業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真實(shí)成績等相關(guān)記錄。 查閱本科室急診專業(yè)技施。能培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況、

4、考核成績等相關(guān)記錄。缺乏科室培訓(xùn)計(jì)劃扣2 分，記錄不完整扣分，無記錄扣 1-1.5分。（二）急診科應(yīng)作為獨(dú)立建101. 應(yīng)將急診科作為醫(yī)院獨(dú)立建制的一級1、 在所列功能單位中，“* ”為必備單制的一級臨床科室，應(yīng)有相臨床科室，應(yīng)具有如下相應(yīng)的功能單位元，缺乏一項(xiàng)必備單位扣1 分。應(yīng)的功能單位（“ *”為必備單元）：* 預(yù)檢臺(tái)項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查 發(fā) 方法扣分理由扣分得分* 急診搶救室* 急診內(nèi)科* 急診外科* 急診兒科* 急診神經(jīng)科* 急診清創(chuàng)室* 急診觀察室* 急診監(jiān)護(hù)室（2 床）* 急診藥房* 急診檢驗(yàn)科* 急診收費(fèi)處（窗口）* 急診放射科（院內(nèi)30 分鐘到位）* 急診 B超室（院內(nèi)30

5、分鐘內(nèi)到位）* 急診 CT室（院內(nèi)30 分鐘到位）* 急診用血優(yōu)先急診內(nèi)科病房急診外科病房急診手術(shù)室急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）急診婦產(chǎn)科（三）急診科各科室相關(guān)設(shè)10備1. 急診搶救室相關(guān)設(shè)備51. 急診搶救室相關(guān)設(shè)備（“ * ”為必備單 1.急診搶救室必備單元每缺一項(xiàng)扣0.5元）分。* 心電監(jiān)護(hù)除顫器2.必備搶救設(shè)備因配有應(yīng)急方案或操* 呼吸機(jī)作指南，缺一項(xiàng)扣 0.2 分項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分* 心電監(jiān)護(hù)儀* 簡易呼吸器* 洗胃機(jī)* 吸引器（或中央吸引裝置）* 吸引器* 心電圖機(jī)* 產(chǎn)包* 開胸包* 氣管切開包* 導(dǎo)尿包* 胸穿包* 閉式引流瓶* 氣管插管包* 深靜脈穿刺

6、包* 洗胃包* 腰穿包靜脈切開包起搏器床旁 X光機(jī)2. 急診監(jiān)護(hù)室或設(shè)備ICU 相關(guān)52. 急診監(jiān)護(hù)室或ICU 相關(guān)設(shè)備 （“ * ”為必備單元）1. 急診監(jiān)護(hù)室必備單元，每缺一項(xiàng)扣分。0.3* 呼吸機(jī)（有創(chuàng)）* 呼吸機(jī)（無創(chuàng)）* 監(jiān)護(hù)儀* 除顫器（有 / 無體外起搏器）* 簡易呼吸器* 注射泵* 吸引器* 深靜脈穿刺包項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)* 末梢血糖儀血?dú)夥治鰞x床旁 X光機(jī)床旁 B超中央吸引裝置檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分（四）急診搶救質(zhì)量控制101. 質(zhì)控記錄本完整52. 急救相關(guān)制度管理51. 科室質(zhì)量和安全工作會(huì)議記錄2. 急診搶救室各項(xiàng)登記本3. 急診觀察室各項(xiàng)登記本4. 急診內(nèi)科病房各項(xiàng)

7、登記本（有病房要查）5. 急診外科病房各項(xiàng)登記本（有病房要查）6. 急診監(jiān)護(hù)室（床）與 ICU 各項(xiàng)登記本1. 急診、入院、手術(shù)“綠色通道”制度2. 急診會(huì)診到位時(shí)間3. 院內(nèi)、院外病人轉(zhuǎn)送制度4. 對危重癥病人救治流程知曉率5. 急診搶救預(yù)案（手冊）與流程1. 查閱相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制登記本， 每缺乏一項(xiàng)扣 1 分。（扣滿 10 為止）1. 相關(guān)制度執(zhí)行情況，不滿意扣1 分（五） 病例質(zhì)量管理 （抽查51.初診病歷記錄要求：1. 初診病歷記錄檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)：2 份急診留觀或監(jiān)護(hù)室病1)封面填寫完整，1)1封面填寫不完整扣 0.5分，歷）2)就診時(shí)間記錄到分鐘，2)2就診時(shí)間記錄未到分鐘扣0.2 分

8、，3)病例書寫字跡工整，3)3病例書寫字跡不工整扣0.2分，4)病史記錄項(xiàng)目完整，4)4病史記錄項(xiàng)目不完整扣0.5分，5)第一診斷符合主述。5)5第一診斷不符合主述扣0.5分。項(xiàng)目分值（六）突發(fā)事件應(yīng)急處置能5力評 審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分2.會(huì)診記錄2.會(huì)診記錄不完整或缺失扣1分3.搶救記錄3.搶救記錄不完整或缺失扣1分4.輸血記錄4.輸血記錄不完整或缺失扣1分5.操作知情同意書5.操作知情同意書未簽字或缺失扣1分1.院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組1.查閱相關(guān)記錄，記錄不完整或缺失每2.院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救治隊(duì)伍一項(xiàng)扣 1 分。3. 院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救可增加床位4. 院外突發(fā)事件急救預(yù)案5. 院內(nèi)突

9、發(fā)事件急救預(yù)案6. 大型搶救實(shí)際記錄7. 實(shí)際演練記錄（七） 基本技能、 技術(shù)考核 10 （抽查 2 醫(yī)生）（八）院前急救質(zhì)量控制指25標(biāo)1. 救護(hù)車裝備完善101. 急診科工作人員應(yīng)能熟練掌握和運(yùn)用各種急救技能及急救技術(shù)。對急診醫(yī)師2 名分別隨機(jī)抽查1 項(xiàng)技能操作（呼吸機(jī)使用、除顫器使用、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等 ) 或搶救流程，評估其熟練程度。1. 救護(hù)車裝備列表：* 急救箱（包）* 簡易呼吸氣囊* 簡易呼吸機(jī)* 心電圖機(jī)1. 分別記取醫(yī)生 2 位醫(yī)生分?jǐn)?shù) （滿分 10 分）并取其平均值記錄。1. 檢視救護(hù)車上裝備及其完好性， 消毒包等需注意其有效期， “ * ”號設(shè)備缺失或故障扣 0.5 分，其

10、余裝備缺乏或消毒包過期均為不合格，每一項(xiàng)扣 0.2 分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分* 心電監(jiān)護(hù)除顫器（起搏/ 不起搏）* 電動(dòng)吸引器* 鏟式擔(dān)架* 推車式擔(dān)架床* 氣管插管包* 氧氣袋（瓶）血氧飽和度測試儀自動(dòng)體外除顫儀（AED）末梢血糖測定儀聽診器體溫計(jì)給氧（鼻導(dǎo)管、面罩）防毒面具張力性氣胸穿刺針開口器拉舌鉗口咽通氣管簡易產(chǎn)包血壓計(jì)環(huán)甲膜穿刺針靜脈輸液器5ml 、 20ml 注射器鑷子三角巾止血帶膠布繃帶夾板敷料箱敷料剪項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分敷料（大、中、?。┟撝?、棉簽酒精盒安爾碘砂輪片手電筒2. 救護(hù)車急救藥品齊全52. 救護(hù)車急救藥品列表：1.救護(hù)車

11、急救藥品必須配備齊全，定去甲腎上腺素期檢查其有效期并建冊備查，每缺失鹽酸腎上腺素或過期超過項(xiàng)目50%扣 5 分，超過 40%異丙腎上腺素扣 4 分，超過30%扣 3 分，超過 20%阿拉明扣 2 分，超過10%扣 1 分。多巴胺多巴酚丁胺西地蘭硝酸甘油針呋塞米針氨茶堿喘定阿托品注射液654-2解磷定5%碳酸氫鈉10%葡萄糖酸鈣立止血止血敏10%葡萄糖酸鈣非那根洛貝林可拉明項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分安定注射液杜冷丁安痛定速尿滅吐靈地塞米松利多卡因胺碘酮注射液甘露醇注射液納洛酮5%葡萄糖注射液0.9%生理鹽水硝酸甘油片去痛片心痛定片開博通片安定片25%硫酸鎂撲爾敏救心丸（同類）阿托

12、品片舒喘類噴霧劑 受體阻滯劑33. 緊急救援物資儲(chǔ)備情況3. 緊急救援物資必須集中存放，保存良好，并建冊備查。 查看救援物資存放點(diǎn)并查閱記錄本，救援物資存放不當(dāng)或缺乏記錄扣 1.5 分。34. 處置重大急救事件情況（2009-2011 ）4. 檢查 2009 年至今處置各種重大突發(fā)事項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分件情況記錄， 記錄內(nèi)容包括事件時(shí)間、經(jīng)過、救援力量調(diào)配情況、預(yù)案執(zhí)行情況、總結(jié)。記錄內(nèi)容不完整酌情扣1.5 分。45. 現(xiàn)場救治工作流程指標(biāo)5. 院前救護(hù)車白天必須在5 分鐘之內(nèi)出平均出車時(shí)間（白天）車，夜間必須在10 分鐘之內(nèi)出車。未能平均出車時(shí)間（夜間）達(dá)標(biāo)扣 1 分。

13、其余指標(biāo)綜合考慮，酌情給派車準(zhǔn)確率（100%）分。現(xiàn)場救治成功率（>85%）車輛完好率 (100%)回車率（ 0%）福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評估標(biāo)準(zhǔn)（急診護(hù)理部分總分15 分）項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分1、護(hù)理人員服務(wù)要求5（ 1）熱情接待， 動(dòng)作迅速，分診準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行“三先三后”處理原則， 積極配合搶救。（ 2）嚴(yán)格落實(shí)床邊交接班制度、當(dāng)班護(hù)士熟悉急救病人的病情。（ 3）做好傳染病消毒隔離及疫情報(bào)告工作2、護(hù)理人員急搶技術(shù)要求5(1) 熟練掌握急診搶救處理程序及基本知識(shí)（三）搶救車及搶救物品管理5(1) 搶救車用物齊全，定位放置標(biāo)識(shí)清楚，規(guī)范統(tǒng)一。1、護(hù)士接診熱情

14、、動(dòng)作迅速、積極配合搶救。制定三先三后處理原則以及落實(shí)情況。2、護(hù)士了解急救室或急診病房病人的病情和治療情況。3、傳染病疫情及時(shí)上報(bào)，護(hù)士了解上報(bào)程序，傳染病病人有采取隔離措施和出院（轉(zhuǎn)院）后的終末消毒。1. 急診科護(hù)士應(yīng)能熟練掌握和運(yùn)用各種急救技能及急救技術(shù)。對急診護(hù)士2名分別隨機(jī)抽查 1 項(xiàng)技能操作（洗胃機(jī)使用、除顫器使用、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等)或搶救流程，評估其熟練程度。1、搶救車用物齊全， 定位放置， 標(biāo)識(shí)清楚。1、提問護(hù)士不了解原則內(nèi)容、無按原則執(zhí)行、反應(yīng)慢，動(dòng)作不迅速、無及時(shí)通知醫(yī)生、無積極配合搶救，各扣0.2 分；原則內(nèi)容不全，扣0.2 分。2、無執(zhí)行床頭交接班，扣 0.2 分 ；對

15、病情不了解或匯報(bào)病情錯(cuò)誤，各扣0.3 分；病情匯報(bào)簡單，扣0.2 分。3 、傳染病無隔離標(biāo)識(shí)、傳染病消毒措施不到位，各扣0.2 分；疫情報(bào)告不及時(shí)、無采取相應(yīng)隔離措施、無采取終末消毒、不了解疫情報(bào)告工作程序，各扣0.5 分。1. 分別記取 2 位護(hù)士分?jǐn)?shù)（滿分 5 分）并取其平均值記錄。1、用物無定位放置、標(biāo)志不清，破損陳舊，各扣 0.1 分；消毒用物過期、 使用后用物未經(jīng)清潔消毒放回車內(nèi)、使用后無及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充、搶救用物功能故障不能使用，各扣0.1 分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分(2) 藥品設(shè)基數(shù)，盒裝無過2、搶救藥品設(shè)有基數(shù)，盒裝備用藥品2、藥品無設(shè)基數(shù)、 備用藥品與基數(shù)不符、

16、期，備用藥品與基數(shù)符合。與基數(shù)符合無過期。藥品無原盒包裝，各扣0.1 分；藥盒有效期過期或涂改、藥品劑量與標(biāo)識(shí)劑量不符，各扣 0.1 分；藥品過期，扣0.2分(3) 備有心外按壓板，電插3、搶救車上備有心外按壓板、電插板、3、無心外按壓板、簡易呼吸氣囊未處于板，簡易呼吸囊。簡易呼吸氣囊裝置完好處于備用狀態(tài)。備用狀態(tài)，各扣 0.2 分；無電插板、呼吸氣囊無防污染保潔措施，各扣0.1分(4) 備有血壓計(jì)、聽診器、4、搶救車有備血壓計(jì)、聽診器、咽喉4、缺一樣物品，扣0.1分；一種用物未咽喉鏡、手電筒、氣管插管、鏡、手電筒、氣管插管、拉舌鉗、壓舌處于備用狀態(tài)，扣0.1分。張口器、拉舌鉗、壓舌板。板，完好可用，經(jīng)消毒