病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題

1、質(zhì)質(zhì) 控控 科科l1、字跡潦草；、字跡潦草；l2、涂改；、涂改；l3、空項(xiàng)；、空項(xiàng)；l4、填寫(xiě)不準(zhǔn)確；、填寫(xiě)不準(zhǔn)確；l5、填寫(xiě)錯(cuò)誤和填寫(xiě)不全、填寫(xiě)錯(cuò)誤和填寫(xiě)不全l 1、損傷、中毒的外部原因：強(qiáng)調(diào)原因。l如“車(chē)禍” ；“摔傷” ；“藥物中毒 ”l2、搶救次數(shù)：病情平穩(wěn)24小時(shí) 以上，再次出現(xiàn)危重情況需搶救， 可按第二次計(jì)算，病程、醫(yī)囑要相符。l3、出院診斷及手術(shù)名稱(chēng)的錯(cuò)誤更為突出。l4、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 l5、費(fèi)別忽略；抗生素是否使用； l 時(shí) 限l入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。l 1、要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。 l 2、避免直接使用疾病名稱(chēng)，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。 l

2、3、描述準(zhǔn)確，盡量將部位寫(xiě)具體，時(shí)間要明確。 l指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變比，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。l1、現(xiàn)病史對(duì)癥狀的描述不夠具體。、現(xiàn)病史對(duì)癥狀的描述不夠具體。缺少重要缺少重要的陰性癥狀和體征的陰性癥狀和體征 l 2、語(yǔ)言不夠簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出，不能夠反映、語(yǔ)言不夠簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出，不能夠反映疾病特點(diǎn)及演變過(guò)程。疾病特點(diǎn)及演變過(guò)程。l 3、有鑒別意義的陰性癥狀沒(méi)有引起重視。、有鑒別意義的陰性癥狀沒(méi)有引起重視。l 4、發(fā)病后治療中的

3、藥物劑量不詳。、發(fā)病后治療中的藥物劑量不詳。 l 5、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡(jiǎn)單的病史內(nèi)、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡(jiǎn)單的病史內(nèi)容空洞。容空洞。l 6、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符l7 7、入院記錄時(shí)間和病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間不符；、入院記錄時(shí)間和病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間不符；l要求：要求：l 在評(píng)價(jià)既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、在評(píng)價(jià)既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史的書(shū)寫(xiě)家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)的重要病史，不要遺漏輸血史。的重要病史，不要

4、遺漏輸血史。l存在問(wèn)題：存在問(wèn)題：l既往史缺藥物過(guò)敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨既往史缺藥物過(guò)敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨意編寫(xiě)，絕經(jīng)期在死亡日期之后；意編寫(xiě)，絕經(jīng)期在死亡日期之后； l 1、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書(shū)寫(xiě)，注意重點(diǎn)體征、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書(shū)寫(xiě)，注意重點(diǎn)體征不得遺漏。并注意某些部位的書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)，如胸、不得遺漏。并注意某些部位的書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)，如胸、腹部要按望、觸、叩、聽(tīng)的步驟書(shū)寫(xiě)。腹部要按望、觸、叩、聽(tīng)的步驟書(shū)寫(xiě)。 l2、對(duì)于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不、對(duì)于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不得忽略。得忽略。 l3、表述要準(zhǔn)確。、表述要準(zhǔn)確。 l4 4、體格檢查中一般情況要注明身高、體重、體格檢查

5、中一般情況要注明身高、體重 l4、不能用病名及癥狀學(xué)名詞來(lái)描述體征。l5、文字說(shuō)明與圖解要一致。l 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。檢查及其結(jié)果。l要求：要求：l1、寫(xiě)明檢查日期。、寫(xiě)明檢查日期。l2、如系院外所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療、如系院外所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。l3、入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查中寫(xiě)暫缺，不能空項(xiàng)中寫(xiě)暫缺，不能空項(xiàng) l初步診斷要與主訴相符；初步診斷要與主訴相符；l醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷完成后除簽名外要記醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷完成后除簽名外要記錄完成時(shí)間；錄完成時(shí)間；l1、患者入院不足

6、24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。l2、應(yīng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。l3、要寫(xiě)記錄出院原因，如是患者自愿要求出院，應(yīng)向患者及家屬交待出院后病情變化及危險(xiǎn)性，并做好詳細(xì)記錄，必要時(shí)請(qǐng)患者或直系親屬簽字。l1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。l2、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。l3、要記錄搶救時(shí)在場(chǎng)指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師的職稱(chēng)、姓名。還必須記錄患者家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。 l是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。l 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意

7、見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 l 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。l l首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 ll、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。l2、由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，急診入院的患者應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。l3、簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。l4、診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫(xiě)出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)，不得寫(xiě)成“根據(jù)病史、體檢及頭CT檢查可確立診斷”。l5、診療計(jì)劃要具體，類(lèi)似“完善各項(xiàng)檢查，擇期手術(shù)”的記錄是

8、不妥當(dāng)?shù)?。l1、病例特點(diǎn)不突出，將現(xiàn)病史照搬到首次病程中來(lái)。l2、鑒別診斷不具體，如神經(jīng)科的病人沒(méi)有定位定性診斷。l3、治療計(jì)劃簡(jiǎn)單。 l1、由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。但要經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。l2、寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。l3、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l4、對(duì)病重患者；至少2天記錄一次病程記錄。l5、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。l6、內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。l1、病情動(dòng)態(tài)變化描述的不及時(shí)、不具

9、體，體現(xiàn)不出病程的進(jìn)展及病情演變過(guò)程。如搶救記錄缺少病人出現(xiàn)病情加重的具體時(shí)間。l2、化驗(yàn)檢查結(jié)果不分析，異常檢查不復(fù)查，重要的治療依據(jù)記錄不夠。l3、 向病人或家屬交代病惰時(shí)未記錄家屬的意見(jiàn)，或缺少家屬簽字。l4、階段小結(jié)、交接班記錄內(nèi)容不全,甚至是完全拷貝。l1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。l2、 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。l 3、首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療和具體醫(yī)囑。應(yīng)避免使用“同意目前診斷治療”“無(wú)特殊意見(jiàn)”等語(yǔ)句。 4、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一

10、次，病?；颊哂谌朐寒?dāng)天、病重患者入院后次日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。l 5、三級(jí)甲等醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除要求解、疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。l l、對(duì)下級(jí)醫(yī)師查體的補(bǔ)充和修改欠、對(duì)下級(jí)醫(yī)師查體的補(bǔ)充和修改欠缺。缺。l 2、對(duì)病情的分析及治療措施的依、對(duì)病情的分析及治療措施的依據(jù)記錄不夠。據(jù)記錄不夠。l 3、無(wú)教學(xué)意識(shí)。、無(wú)教學(xué)意識(shí)。l 4、缺乏對(duì)國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療進(jìn)展的、缺乏對(duì)國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療進(jìn)展的介紹。介紹。 l要求：l交班記錄應(yīng)有交班注意事項(xiàng)l接班記錄應(yīng)當(dāng)有接班診療計(jì)劃l交接班日期應(yīng)相同l1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)

11、完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。l2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事項(xiàng)，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)項(xiàng)，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)?？浦H發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。l3、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃ll、住院住院1個(gè)月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫(xiě)個(gè)月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)，此后每隔

12、階段小結(jié)，此后每隔1個(gè)月書(shū)寫(xiě)個(gè)月書(shū)寫(xiě)1次。次。l2、階段小結(jié)要求有實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容，重點(diǎn)是入院、階段小結(jié)要求有實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容，重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)前的一段時(shí)間內(nèi)患者的病情演后至本階段小結(jié)前的一段時(shí)間內(nèi)患者的病情演變、診療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果、目前治療情況及今后變、診療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果、目前治療情況及今后治療計(jì)劃。治療計(jì)劃。l3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。結(jié)。l1、搶救記錄作當(dāng)具體到分鐘。、搶救記錄作當(dāng)具體到分鐘。l2、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師。、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師。l3、在場(chǎng)的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容、在場(chǎng)的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容以及家屬對(duì)

13、搶救措施的意見(jiàn)。以及家屬對(duì)搶救措施的意見(jiàn)。l4、搶救收費(fèi)：各種搶救（大、中、?。尵仁召M(fèi)：各種搶救（大、中、?。┮蠘?biāo)準(zhǔn)。要符合標(biāo)準(zhǔn)。l l 1、缺少患者病情變化的具體時(shí)間、缺少患者病情變化的具體時(shí)間、搶救措施。搶救措施。l2、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。 3、家屬意見(jiàn)未記錄。、家屬意見(jiàn)未記錄。 l內(nèi)容包括l特殊檢查、特使治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名等。l要求：l1、應(yīng)將特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況如實(shí)告訴患者，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知其親屬或法定代理人。l2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫(yī)師簽名

14、及簽署同意日期。ll、應(yīng)當(dāng)在患者出院后、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。l2、另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，一式兩份。一份存于住院病歷，、另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，一式兩份。一份存于住院病歷，一份存于門(mén)診病歷，以供復(fù)診或隨訪時(shí)參考。一份存于門(mén)診病歷，以供復(fù)診或隨訪時(shí)參考。l3、出院時(shí)情況應(yīng)交代清楚，如出院時(shí)患者的癥、出院時(shí)情況應(yīng)交代清楚，如出院時(shí)患者的癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引流、或固定的石膏等。流、或固定的石膏等。l 4、出院醫(yī)囑要詳細(xì)，、出院醫(yī)囑要詳細(xì)， 繼續(xù)服用的藥物要寫(xiě)清繼續(xù)服用的藥物要寫(xiě)清楚，楚， 藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時(shí)間及藥名、劑量、用法等

15、。出院后復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)要交代明白注意事項(xiàng)要交代明白 l出院記錄書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單、記錄不全，包括治療經(jīng)過(guò)記錄不全，出院后檢查、治療及用藥不具體，門(mén)診或外院治療缺乏參考價(jià)值。 l是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。l 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l 要求：l 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 l是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。l要求：

16、l1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣并簽名。l1、記錄具有合法性，能完全按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及兩個(gè)病案配套文件要求書(shū)寫(xiě)。l2、病情判斷準(zhǔn)確，各項(xiàng)輔助檢查針對(duì)性強(qiáng)。診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科枝手段的運(yùn)用，體現(xiàn)出治療的先進(jìn)性。 l3、病程記錄中明顯反映出病程的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的發(fā)生及病情的細(xì)微變化，反映治療措施的及時(shí)性與有效性。l4、上級(jí)醫(yī)師查房有記錄中體現(xiàn)對(duì)診斷、治療的意見(jiàn)及指導(dǎo)性建議。l5、上級(jí)醫(yī)師查房及病例討論記錄中體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新動(dòng)向、新理論、新知識(shí)

17、，具有科學(xué)性、科研性。l1、病程記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，能、病程記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，能夠反映患者病情變化。夠反映患者病情變化。l2、患者知情問(wèn)意書(shū)要詳盡、具體、患者知情問(wèn)意書(shū)要詳盡、具體、家屬意見(jiàn)要簽名。家屬意見(jiàn)要簽名。l3、手術(shù)相關(guān)記錄全面。、手術(shù)相關(guān)記錄全面。l 4、 搶救記錄。搶救記錄。 l5、藥品使用方面應(yīng)注意、藥品使用方面應(yīng)注意用藥適應(yīng)癥用藥適應(yīng)癥抗菌素的藥敏情況抗菌素的藥敏情況用藥目的及更換藥用藥目的及更換藥物品種要注明原因。物品種要注明原因。上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)自費(fèi)部分病人協(xié)議書(shū)。自費(fèi)部分病人協(xié)議書(shū)。l6、病程記錄要將以上情況記錄完整。、病程記錄要將以上情況記錄完整。l7、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。l根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整：根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整：1、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起始、停止時(shí)問(wèn)。始、停止時(shí)問(wèn)。l2、各項(xiàng)檢查：化驗(yàn)單與病情相符合，項(xiàng)、各項(xiàng)檢查：化驗(yàn)單與病情相符合，項(xiàng)目與醫(yī)囑相符合。及時(shí)追回報(bào)告結(jié)果完目與醫(yī)囑相符合。及