骨筋膜室綜合征疾病查房--姚智武

1、LOGO骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 _疾病查房疾病查房主查：姚智武主查：姚智武PPTPPT制作：姚智武制作：姚智武01了解骨筋膜室綜合征的概念。02掌握骨筋膜室綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制。03掌握骨筋膜室綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。04對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育。查房目標(biāo)查房目標(biāo)05骨筋膜室綜合征有關(guān)的知識(shí)及預(yù)防骨筋膜室概念骨筋膜室：是由深筋膜與骨、骨間膜、肌間隔所圍成的容量有限的軟組織間室骨筋膜室綜合征：是由于骨折時(shí)形成的血腫和嚴(yán)重軟組織水腫，導(dǎo)致間室壓力增高，使軟組織血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血而出現(xiàn)的一系列癥候群。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)

2、和小腿。概念骨筋膜室綜合征 病情變化病情變化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病因病理病因病理治療方案治療方案護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)檢查相關(guān)檢查病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理措施護(hù)理措施健康宣教健康宣教主要病史主要病史v 患患者者黃科維，黃科維，男男，3030歲歲v右前臂外傷后腫脹伴活動(dòng)受限右前臂外傷后腫脹伴活動(dòng)受限2222小時(shí)，外院急小時(shí)，外院急診予攝片后制動(dòng)，閱片提示：右肱骨外側(cè)髁骨診予攝片后制動(dòng)，閱片提示：右肱骨外側(cè)髁骨折。病程中患者右前臂腫脹劇烈，五指感覺(jué)麻折。病程中患者右前臂腫脹劇烈，五指感覺(jué)麻木，并伸直不能，門診遂以木，并伸直不能，門診遂以“右前臂骨筋膜室右前臂骨筋膜室綜合征綜合征”收入院。入院時(shí)精神軟，情緒

3、穩(wěn)定，收入院。入院時(shí)精神軟，情緒穩(wěn)定，ADLADL級(jí)。級(jí)。 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 血常規(guī)血常規(guī)檢查檢查 右前臂及肘部腫脹嚴(yán)重，右右前臂及肘部腫脹嚴(yán)重，右肘肱骨遠(yuǎn)端可及明顯觸痛，五肘肱骨遠(yuǎn)端可及明顯觸痛，五指感覺(jué)麻木，不能伸直。皮溫指感覺(jué)麻木，不能伸直。皮溫較左側(cè)低，色暗紅，橈動(dòng)脈搏較左側(cè)低，色暗紅，橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，指端血運(yùn)欠佳。動(dòng)不能觸及，指端血運(yùn)欠佳。病情變化：病情變化：ALB 20(3555), ALT 2(525)u患者入院當(dāng)日在治療室行骨筋膜室切開(kāi)患者入院當(dāng)日在治療室行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)，入院后第二天出現(xiàn)發(fā)熱體溫減壓術(shù)，入院后第二天出現(xiàn)發(fā)熱體溫3838度，度，4-144-14日患者在全

4、麻下行日患者在全麻下行“右前臂清創(chuàng)、右右前臂清創(chuàng)、右股部取皮游離皮片移植術(shù)、雙側(cè)前臂石膏股部取皮游離皮片移植術(shù)、雙側(cè)前臂石膏固定術(shù)固定術(shù)”。u術(shù)后醫(yī)囑予術(shù)后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，普食，抗炎、護(hù)級(jí)護(hù)理，普食，抗炎、護(hù)胃止痛補(bǔ)液等治療。胃止痛補(bǔ)液等治療。u現(xiàn)患者雙前臂石膏托固定，指端血運(yùn)好，現(xiàn)患者雙前臂石膏托固定，指端血運(yùn)好，右前臂腫脹已消退，五指無(wú)麻木感，但不右前臂腫脹已消退，五指無(wú)麻木感，但不能完全伸直。右股部取皮處敷料包扎干燥，能完全伸直。右股部取皮處敷料包扎干燥，疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分1 1分。體溫恢復(fù)正常。分。體溫恢復(fù)正常。 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征的典型癥狀的典型癥狀 患者24h尿蛋白：4.00

5、g24h 患者血清白蛋白12g/L 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。現(xiàn)肌球蛋白等。l1.1.創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最

6、敏感，感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺(jué)即消失，即無(wú)疼痛。功能喪失后，感覺(jué)即消失，即無(wú)疼痛。l2.2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征的典型癥狀的典型癥狀l 3.3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)

7、張力增高。壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。l 4.4.遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。但應(yīng)特別遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。但應(yīng)特別注意，骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度：前臂注意，骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度：前臂8.66kPa8.66kPa（65mmHg65mmHg）、小腿）、小腿7.33kPa7.33kPa（55mmHg55mmHg），），就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，

8、指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常, ,但肌已發(fā)生缺但肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指血，所以肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，協(xié)助診標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，協(xié)助診斷。斷。根據(jù)缺血的不同程度分為根據(jù)缺血的不同程度分為 1 1、瀕臨缺血性肌攣縮、瀕臨缺血性肌攣縮 2 2、缺血性肌攣縮、缺血性肌攣縮 3 3、壞疽、壞疽v1 1）頻臨缺血性攣縮）頻臨缺血性攣縮: : 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維質(zhì)纖維 化，如能迅速及化，如能迅速及 時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺時(shí)搶救

9、，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功能無(wú)影響。血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功能無(wú)影響。 2）缺血肌攣縮：缺血肌攣縮： 組織缺血沒(méi)有得到及時(shí)救治，筋膜室組織缺血沒(méi)有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。骨筋膜室綜合征病因骨筋膜室綜合征病因骨筋膜室容積驟減所致骨筋膜室容積驟減所致 1 1）敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶）敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶 石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，

10、石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。 2 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下。酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下。骨筋膜室綜合征病因骨筋膜室綜合征病因骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增所致：骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增所致：1 1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性、任何原因致

11、肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；循環(huán)；2 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。3 3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。4 4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。室內(nèi)大血腫。5 5、毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。、毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。病理生理：病理生理：治療治療可分可分保守保守和和手術(shù)手術(shù)兩種方法兩種方法 保守治療保守治療 早發(fā)現(xiàn)，早治療，保守治療不能早發(fā)現(xiàn)，早治療，保守治療不能超過(guò)超過(guò)4 4小時(shí)，小時(shí)，4 4小時(shí)內(nèi)治療無(wú)效應(yīng)

12、立即手術(shù)。小時(shí)內(nèi)治療無(wú)效應(yīng)立即手術(shù)。v給予患者冰敷給予患者冰敷v排血組織測(cè)壓法排血組織測(cè)壓法v采用甘露醇加地塞米松組成最佳脫水劑。采用甘露醇加地塞米松組成最佳脫水劑。v保證患肢血液回流通暢。保證患肢血液回流通暢。v去除夾板和石膏減少筋膜內(nèi)壓力。去除夾板和石膏減少筋膜內(nèi)壓力。v如上述治療后均無(wú)效果則準(zhǔn)備手術(shù)切開(kāi)引流。如上述治療后均無(wú)效果則準(zhǔn)備手術(shù)切開(kāi)引流。手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：有典型的臨床癥狀有典型的臨床癥狀; ; 有部分臨床癥狀且室內(nèi)壓有部分臨床癥狀且室內(nèi)壓 30mmHg;30mmHg;損傷肢體的動(dòng)脈循環(huán)中斷損傷肢體的動(dòng)脈循環(huán)中斷4h 4h 常用手術(shù)入路常用手術(shù)入路v小腿骨筋

13、膜室綜合征采用內(nèi)外兩側(cè)切口減壓;大腿在股外側(cè)切口減壓。v足部用背側(cè)切口減壓。小腿深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)皮膚切口小腿深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)皮膚切口小腿外側(cè)深筋膜切開(kāi)減壓小腿外側(cè)深筋膜切開(kāi)減壓手術(shù)實(shí)圖手術(shù)實(shí)圖護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1. 疼痛疼痛與患右前臂及肘部腫脹嚴(yán)重，術(shù)后創(chuàng)與患右前臂及肘部腫脹嚴(yán)重，術(shù)后創(chuàng)口疼痛有關(guān)?？谔弁从嘘P(guān)。 2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3.肢體血液循環(huán)肢體血液循環(huán)障礙障礙低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與患者患病精神軟，與患者患病精神軟，攝入量及營(yíng)養(yǎng)吸收減少有關(guān)。攝入量及營(yíng)養(yǎng)吸收減少有關(guān)。 與與骨筋膜室綜合征引起組織缺血骨筋膜室綜合征引起組織缺血有有關(guān)關(guān) 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂、腎

14、功能衰竭、休克、水電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、休克、傷口感染。傷口感染。5.焦慮焦慮 與疾病引發(fā)疼痛、對(duì)于疾病預(yù)后情況與疾病引發(fā)疼痛、對(duì)于疾病預(yù)后情況不知有關(guān)。不知有關(guān)。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施v1 1、 由于患肢劇烈疼痛，擔(dān)心預(yù)后，因此對(duì)病人由于患肢劇烈疼痛，擔(dān)心預(yù)后，因此對(duì)病人需進(jìn)行心理安慰，解除其因疼痛所致恐懼，減輕需進(jìn)行心理安慰，解除其因疼痛所致恐懼，減輕焦慮。向病人說(shuō)明早期手術(shù)的必要性，并做好家焦慮。向病人說(shuō)明早期手術(shù)的必要性，并做好家屬工作，以利配合。屬工作，以利配合。 v 2 2、立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可、立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，以免使動(dòng)脈

15、壓降低促使小動(dòng)脈關(guān)閉而加重抬高，以免使動(dòng)脈壓降低促使小動(dòng)脈關(guān)閉而加重組織缺血，并盡量減少患肢活動(dòng)。術(shù)后可抬高患組織缺血，并盡量減少患肢活動(dòng)。術(shù)后可抬高患肢，用護(hù)罩支撐傷口上空以免受碰撞；觀察傷口肢，用護(hù)罩支撐傷口上空以免受碰撞；觀察傷口分泌物性質(zhì)、量、顏色；觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）分泌物性質(zhì)、量、顏色；觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度，以便及時(shí)采取端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施。相應(yīng)措施。非手術(shù)治療護(hù)理非手術(shù)治療護(hù)理v 3 3、 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶，以緩解疼遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶，以緩解疼痛。痛。v4 4、給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物

16、。調(diào)、給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。調(diào)節(jié)食物的色、香、味，以增進(jìn)病人食欲。節(jié)食物的色、香、味，以增進(jìn)病人食欲。v 5 5、在病人使用脫水劑間，應(yīng)選用較粗血管，確、在病人使用脫水劑間，應(yīng)選用較粗血管，確保穿刺針在血管內(nèi)，防止?jié)B入皮下組織。觀察脫保穿刺針在血管內(nèi)，防止?jié)B入皮下組織。觀察脫水劑效果：患肢癥狀有無(wú)改善。水劑效果：患肢癥狀有無(wú)改善。v 6 6、 密切觀察生命體征，尿量、色及相對(duì)密度，密切觀察生命體征，尿量、色及相對(duì)密度，患肢疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺(jué)等?；贾弁础⒛[脹、溫度、顏色、感覺(jué)等。 護(hù)理措施護(hù)理措施v1 1、 切開(kāi)減壓后，局部血液循環(huán)得到改善，大量切開(kāi)減壓后，局部血液循

17、環(huán)得到改善，大量壞死組織的代謝產(chǎn)物和毒素也隨之進(jìn)入血液循環(huán)，壞死組織的代謝產(chǎn)物和毒素也隨之進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、可導(dǎo)致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。必須密切觀察病人的體溫、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。必須密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量，及時(shí)送檢血、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量，及時(shí)送檢血、尿常規(guī)及生化檢查，并追查結(jié)果，以便及時(shí)處理。尿常規(guī)及生化檢查，并追查結(jié)果，以便及時(shí)處理。 v2 2、 保持肢體功能位。保持肢體功能位。 手術(shù)治療后護(hù)理手術(shù)治療后護(hù)理 v3 3、 截肢術(shù)后殘端鍛煉：下肢截肢病人為使日后截肢術(shù)后殘端鍛煉：下肢截肢病

18、人為使日后關(guān)節(jié)能負(fù)重，關(guān)節(jié)伸屈靈活，每日可使用彈性繃關(guān)節(jié)能負(fù)重，關(guān)節(jié)伸屈靈活，每日可使用彈性繃帶包扎數(shù)次，每次帶包扎數(shù)次，每次15152020分鐘，對(duì)殘端給予經(jīng)常分鐘，對(duì)殘端給予經(jīng)常和均勻的壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮。此外還可和均勻的壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮。此外還可對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次5050下，每日下，每日2 2次用殘次用殘端踩瞪，先瞪踩在軟物上，逐漸由軟到硬，每次端踩瞪，先瞪踩在軟物上，逐漸由軟到硬，每次5050下，每日下，每日2 2次。鼓勵(lì)病人早日坐起或離床次。鼓勵(lì)病人早日坐起或離床 ，上，上肢術(shù)后肢術(shù)后1 12 2日可離床活動(dòng)，下肢術(shù)后日可離床活動(dòng)，下肢術(shù)后2 23 3日練習(xí)日練習(xí)坐起，術(shù)后坐起，術(shù)后1 1周開(kāi)始扶拐離床活動(dòng)。下床進(jìn)行殘肢周開(kāi)始扶拐離床活動(dòng)。下床進(jìn)行殘肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可保持關(guān)節(jié)盡可能大的活動(dòng)范圍，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可保持關(guān)節(jié)盡可能大的活動(dòng)范圍，以增加肌力。增加肌力。健康宣教健康宣教v保持心情舒暢，消除恐懼心理保持心情舒暢，消除恐懼心理v保持病室空氣清新，冬季晨晚均應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣清新，冬季晨晚均應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，每次每次3030分鐘，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并分鐘，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持保持23252325度室溫外，并應(yīng)用紫外線照射度室溫外，并應(yīng)用紫外線照射20302030分，注意保護(hù)眼睛和