心力衰竭-內(nèi)科學(xué)

1、心排血量交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管細(xì)胞因子或血管活性因子活性異活性因子活性異常常腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 異常異常 原因原因臨床意義臨床意義腎損害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計(jì)算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mm

2、ol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水?dāng)z入不足評(píng)估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補(bǔ)鉀、RAS 抑制劑停止補(bǔ)鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評(píng)估腎功和尿pH 、心動(dòng)過(guò)緩和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評(píng)估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5

3、 抗凝劑過(guò)量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應(yīng)審查抗凝劑劑量、評(píng)估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細(xì)胞升高感染、炎癥診斷性檢查 異常異常 原因原因臨床意義臨床意義竇性心動(dòng)過(guò)速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過(guò)緩 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過(guò)速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過(guò)量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗

4、死 冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR 、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P, CRT-DNoImage測(cè)量測(cè)量

5、 異常異常臨床意義臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF 降低(50%)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率 降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰左室流出道速度時(shí)間積分 降低(34mL/m2）（過(guò)去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖

6、瓣反流）；評(píng)估功能不全的嚴(yán)重性和血流動(dòng)力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動(dòng)脈壓力增高(50 mmHg)可能肺動(dòng)脈高壓下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過(guò)重；肺動(dòng)脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎 測(cè)量指標(biāo)測(cè)量指標(biāo) 異常異常臨床意義臨床意義e 降低(8cm/s間隔, 10cm/s側(cè)壁, 或15) 左室充盈壓高低(2) 左室充盈壓高容量負(fù)荷過(guò)重“松弛受損”(30 ms左室充盈壓高 HF-REF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 3

7、個(gè)條件個(gè)條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 4 個(gè)條件條件個(gè)條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正?；蜉p度降低，LV無(wú)擴(kuò)大4相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全 癥狀癥狀體征體征典型典型 較特異較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 心臟雜音踝部水腫不太典型不太典型 不太特異不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液

8、）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過(guò)速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識(shí)模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn) 有過(guò)敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素利尿劑的作用利尿劑的作用 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF NoImage 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 劑劑 量量主要副作用

9、主要副作用其其 它它硝酸甘油 開(kāi)始10-20g/min，增加到200 g/min低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝酸異山梨酯 開(kāi)始1mg/h，增加到10mg/h低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝普鈉 開(kāi)始0.3g/kg/min，增加到5g/kg/min低血壓、異氰酸鹽中毒對(duì)光過(guò)敏奈西立肽a 靜推2g/kg+0.01 g/kg/min輸注低血壓藥藥 物物 靜脈推注靜脈推注輸入速率輸入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升壓作用(+)米力農(nóng) 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依諾昔酮 0.51.0mg/kg持續(xù)510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持續(xù)10min(可選)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/k