人感染H7N9禽流感調(diào)查處置技術(shù)

1、H7N9H7N9禽流感調(diào)查處置技術(shù)禽流感調(diào)查處置技術(shù)提綱提綱p背景知識p相關(guān)疫情p調(diào)查處置p報告模板p案例分析禽類感染表現(xiàn)禽類感染表現(xiàn)背景知識背景知識禽類感染表現(xiàn)禽類感染表現(xiàn)- -續(xù)續(xù)背景知識背景知識禽流感病毒禽流感病毒綠色綠色為血凝素，為血凝素，藍(lán)色藍(lán)色為神經(jīng)氨酸酶為神經(jīng)氨酸酶血 凝 素HA三聚體、柱狀神經(jīng)氨酸酶NA四聚體、蘑菇狀背景知識背景知識禽流感病毒攻擊人細(xì)胞（禽流感病毒攻擊人細(xì)胞（H5N1)背景知識背景知識HA決定病毒感染的宿主特異性決定病毒感染的宿主特異性p種屬屏障l人/禽流感之間不互相傳播p受體l人流感HA：主要識別和結(jié)合其末端含有SA2.6Gal的唾液酸l禽流感HA：主要識別和

2、結(jié)合其末端含有SA2.3Gal的唾液酸p種屬差異l人氣管上皮細(xì)胞：含SA2.6Gal，而不含SA2.3Gall鴨腸道上皮細(xì)胞：含SA2.3Gal，而不含SA2.6Gal背景知識背景知識毒力決定因素：1、糖基化有無2、連接肽堿性氨基酸多寡禽流感毒力決定因素禽流感毒力決定因素背景知識背景知識191819571968197719971998/92003H1H1H3H2H7H5H5H9西班牙流感西班牙流感亞洲流感亞洲流感香港流感香港流感禽流感禽流感H92004H5背景知識背景知識常見可感染人的禽流感常見可感染人的禽流感pH5N1：香港（1997）pH9N2：韶關(guān)（1998）pH7N7：荷蘭（2003）

3、lH7N7：結(jié)膜炎表現(xiàn)pH7N9：上海（2013）pH10N8：江西（2013）pH5N6：廣東（2014)、云南(2015）背景知識背景知識H7N9流行病學(xué)三環(huán)節(jié)流行病學(xué)三環(huán)節(jié)p傳染源l禽類（活禽/死禽）及其分泌物/排泄物l活禽市場p傳播途徑l呼吸道傳播/密切接觸l有限的非持續(xù)的人傳人p高危人群l在發(fā)病前1周內(nèi)暴露者，特別是老年人背景知識背景知識H7N9病例定義病例定義流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi) + 接觸禽類/活禽市場/接觸病人p疑似病例：臨床表現(xiàn) + 甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史p確診病例：臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史， + 病毒陽性/PCR陽性/抗體4倍增高p重癥病例：重癥肺炎、呼

4、吸困難、ARDS、MODS背景知識背景知識不明原因肺炎不明原因肺炎p發(fā)熱（38）p具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征的影像學(xué)特征p發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少p經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善背景知識背景知識全國全國H7N9疫情疫情相關(guān)疫情相關(guān)疫情本市本市2013年疫情（年疫情（33例）例）關(guān)閉活禽市場3月下旬-4月上旬病例較多相關(guān)疫情相關(guān)疫情不含1例江蘇前來就醫(yī)的輸入性病例本市本市2014年疫情（年疫情（8例）例）含有1例2013年年底疫情，按照流行峰進(jìn)行描述病例集中在12月下旬-1月上旬相關(guān)疫情相關(guān)疫情本市本市2015年疫情（年疫情（6例）例）含有1例2014年年

5、底疫情，按照流行峰進(jìn)行描述發(fā)病發(fā)生時間較為分散相關(guān)疫情相關(guān)疫情上海病例概況上海病例概況p2013-2015（8.21）：報告病例47例p病死率：60%（死亡28例）；全國為41%p性別特征：3.7:1（37:10），男性占78%。28例死亡病例中，20例為男性（71%）p年齡特征：61.419.5；64（53,76）p時間特征：10月-次年3月，冬春季為主相關(guān)疫情相關(guān)疫情現(xiàn)行有效的規(guī)范性文件現(xiàn)行有效的規(guī)范性文件p全國調(diào)查處置調(diào)查處置現(xiàn)行有效的規(guī)范性文件現(xiàn)行有效的規(guī)范性文件-續(xù)續(xù)p上海調(diào)查處置調(diào)查處置H7N9的發(fā)現(xiàn)、檢測和救治流程的發(fā)現(xiàn)、檢測和救治流程調(diào)查處置調(diào)查處置總流程（簡）總流程（簡）發(fā)現(xiàn)

6、初檢流調(diào)疑似復(fù)核流調(diào)確診醫(yī)觀結(jié)案區(qū)會診市會診院會診調(diào)查處置調(diào)查處置發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)p預(yù)檢l主動設(shè)置“請主動告知禽類或活禽市場暴露史”p來源l（1）發(fā)熱門診：38，發(fā)熱門診；38，內(nèi)科就診l（2）病 房：重癥肺炎l（3）其他情況：科研活動、其他監(jiān)測p診斷l(xiāng)白細(xì)胞正常/降低 + 流行病學(xué)史/職業(yè)人群 l國家標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史調(diào)查處置調(diào)查處置院會診院會診p排除H7N9l如果達(dá)到“不明原因肺炎”標(biāo)準(zhǔn)，按其程序走l繼續(xù)治療p不能排除H7N9l繼續(xù)走H7N9等禽流感流程：采樣檢測調(diào)查處置調(diào)查處置初檢初檢p醫(yī)院l抗原檢測l核酸檢測陽性：網(wǎng)絡(luò)直報“疑似病例” “途徑途徑” 要與市區(qū)要與市區(qū)CDC溝通溝通報告 to

7、區(qū)衛(wèi)計委送樣 to 區(qū)CDCp區(qū)CDCl醫(yī)院抗原檢測陽性l醫(yī)院核酸檢測陽性調(diào)查處置調(diào)查處置流調(diào)流調(diào)p暴露情況l防護(hù)情況p診治過程p密接判定p聚集調(diào)查調(diào)查處置調(diào)查處置區(qū)會診區(qū)會診p啟動條件l院方核酸陽性l院方抗原陽性 + 區(qū)CDC檢測也為陽性p網(wǎng)絡(luò)直報“疑似病例” “途徑”p報告 to 市衛(wèi)計委p送樣 to 市CDCl區(qū)CDC監(jiān)測為陽性的標(biāo)本l醫(yī)院核酸陽性但區(qū)CDC復(fù)核為陰性的標(biāo)本調(diào)查處置調(diào)查處置“疑似疑似”網(wǎng)報網(wǎng)報p責(zé)任主體l醫(yī)療機(jī)構(gòu)l不具備網(wǎng)報條件的，紙質(zhì)填報后區(qū)CDC網(wǎng)報p時效l發(fā)現(xiàn)病例的24小時內(nèi)（？核酸檢測陽性后）p內(nèi)容l“乙類傳染病”中“人感染H7N9禽流感”調(diào)查處置調(diào)查處置復(fù)核復(fù)核

8、p責(zé)任主體l市CDCp檢測方法l核酸檢測l血清學(xué)監(jiān)測調(diào)查處置調(diào)查處置市會診市會診p排除l更正網(wǎng)報l接觸隔離p確診l就地隔離l更正為確診調(diào)查處置調(diào)查處置確診確診“網(wǎng)報網(wǎng)報”p責(zé)任主體l醫(yī)療機(jī)構(gòu)l不具備網(wǎng)報條件的，紙質(zhì)填報后區(qū)CDC網(wǎng)報p時效l發(fā)現(xiàn)病例的24小時內(nèi)（？核酸檢測陽性后）p內(nèi)容l“乙類傳染病”中“人感染H7N9禽流感”調(diào)查處置調(diào)查處置醫(yī)觀醫(yī)觀管理管理：p醫(yī)學(xué)觀察l最后一次暴露后7天l每天測量體溫、觀察p特殊情況l腋溫37.5、咳嗽等p處置l就醫(yī)l采樣檢測密切接觸者密切接觸者：p情形l無有效防護(hù)l接觸疑似/確診病例p人員：l醫(yī)護(hù)人員或家屬l共同生活或近距離接觸的l其他人員調(diào)查處置調(diào)查處置

9、聚集性病例聚集性病例p定義l時空限制：7天內(nèi)，小范圍（家庭/社區(qū)）l例數(shù)限制：2例及以上病例1例確診 + 1例或以上疑似2例確診及以上p要求l一旦確認(rèn)，2小時內(nèi)報公共衛(wèi)生突發(fā)事件調(diào)查處置調(diào)查處置結(jié)案結(jié)案p情形l死亡l治愈后連續(xù)2次檢測陰性調(diào)查處置調(diào)查處置流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)p責(zé)任主體l區(qū)CDC、市CDC（補(bǔ)充流調(diào)）p響應(yīng)情形l醫(yī)療機(jī)構(gòu)-抗原陽性l醫(yī)療機(jī)構(gòu)-核酸檢測陽性l其他機(jī)構(gòu)-科研發(fā)現(xiàn)/其他監(jiān)測項目發(fā)現(xiàn)（病例如未愈，需市會診）注：向市CDC報告，標(biāo)本送市CDCp響應(yīng)時限l接到醫(yī)療等相關(guān)機(jī)構(gòu)報告后的2小時調(diào)查處置調(diào)查處置暴露情況暴露情況調(diào)查調(diào)查 暴露暴露+防護(hù)：防護(hù)：調(diào)查發(fā)病前10

10、天的情況p禽類暴露l飼養(yǎng)、販賣、屠宰、捕殺、加工、處理禽類等接觸及防護(hù)情況 p環(huán)境暴露l禽類養(yǎng)殖場所或有活禽攤位的農(nóng)貿(mào)市場 p病例或ILI暴露l接觸方式、時間、防護(hù)措施 p旅行情況l疫區(qū)/病毒檢測陽性地區(qū) 調(diào)查處置調(diào)查處置養(yǎng)殖場所暴露養(yǎng)殖場所暴露p是否去過p養(yǎng)殖種類p有無病死禽p是否進(jìn)入過房間/車間p是否直接接觸過禽調(diào)查處置調(diào)查處置禽類（活禽類（活/病死）暴露病死）暴露p接觸禽的種類l雞、鴨、鵝、鴿子、野禽、其它 p接觸方式l飼養(yǎng)、觸摸、投食、清潔圈舍、運輸、銷售活禽、購買活禽、宰殺、捕殺、清理活禽攤檔、銷售生鮮禽肉、洗切生鮮禽肉、未熟透食用、其它 p接觸時手部傷口情況l無傷口、未愈合舊傷口、

11、接觸過程造成新傷口 p防護(hù)措施l一直有、部分時間有、無防護(hù)措施 p防護(hù)措施選項l口罩、手套、面罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、接觸后立即洗手 調(diào)查處置調(diào)查處置活禽市場暴露活禽市場暴露p是否去過p是否去過活禽攤位p離活禽攤位的距離（1米？）p是否直接接觸活禽調(diào)查處置調(diào)查處置病例暴露病例暴露p接觸方式l共同生活、共同學(xué)習(xí)和工作、同病房病友、探視病人、診治病人、陪護(hù)病人、其他 p具體操作l查體、輸液、氣管插管、抽吸分泌物、抽血、拍片、其他 p防護(hù)措施l口罩（N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類型口罩）、面罩、防護(hù)服（規(guī)范、不規(guī)范）、護(hù)目鏡、手套（布、紗手套，橡膠手套）、帽子、白大褂、其他 p接觸頻率l每

12、天、數(shù)次(寫明日期或日期范圍）、僅一次調(diào)查處置調(diào)查處置醫(yī)院感染醫(yī)院感染p感染來源l醫(yī)務(wù)人員H7N9病例、就診H7N9病例、被H7N9污染的醫(yī)院環(huán)境p重點場所：消毒前采樣（物體、地表、儀器等表面）l診室、治療室（包括ICU）、病房等p重點人員：追蹤、采樣（血樣、咽拭子）l發(fā)病前10天接觸的所有醫(yī)務(wù)人員l發(fā)病前10天接診/接觸ILI等就診病例l發(fā)病前10天內(nèi)醫(yī)院內(nèi)肺炎病例調(diào)查處置調(diào)查處置暴露調(diào)查經(jīng)驗（暴露調(diào)查經(jīng)驗（1）p調(diào)查地點l小區(qū)、家庭、工作場所、醫(yī)院、菜場（相關(guān)）p易忽略處l家庭/小區(qū)內(nèi)野鳥及野鳥活動的環(huán)境：采集地面鳥糞l家庭/小區(qū)內(nèi)飼養(yǎng)的鴿子等飛禽：新鮮糞便l流動商販：尤其販賣活禽或禽類制

13、品l超市：特別調(diào)查是否有禽類制品銷售調(diào)查處置調(diào)查處置暴露調(diào)查經(jīng)驗（暴露調(diào)查經(jīng)驗（2）p問詢對象l病例l配偶l子女l病友l司機(jī)l鄰居l同事調(diào)查處置調(diào)查處置p注意事項l做好防護(hù)l勿要留時間白p技巧l時間序列圖診治過程診治過程p發(fā)病診療經(jīng)過p既往健康狀態(tài)l肥胖l慢性?。焊哐獕骸⑻悄虿?、肺部疾病等l懷孕l(wèi)疫苗接種l生活習(xí)慣：吸煙、喝酒p治療：尤其關(guān)注達(dá)菲類藥物、激素類藥物使用情況p并發(fā)癥：肺炎、ARDS、呼吸衰竭、DICp結(jié)局：治愈、好轉(zhuǎn)、死亡調(diào)查處置調(diào)查處置密接判定技巧密接判定技巧以下判定技巧依據(jù)H7N9仍然為有限人際傳播理論：p多數(shù)：無防護(hù)+長時間+高頻度接觸p著防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員判定略松p如無長時間

14、近距離接觸略松調(diào)查處置調(diào)查處置聚集性判定技巧聚集性判定技巧p多數(shù)l有親緣/血緣關(guān)系：夫妻、父子l高頻度長時間暴露：病友p要點l時空聚集：1周p調(diào)查l人傳人：來自密切接觸者l共同暴露：禽、活禽市場、病例l關(guān)鍵：暴露和接觸時間，血清學(xué)和病原學(xué)證實調(diào)查處置調(diào)查處置信息報告信息報告“確診病例”出院或死亡后24小時內(nèi)：p填報“人感染H7N9禽流感信息管理系統(tǒng)”p醫(yī)療機(jī)構(gòu)l人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表臨床部分p區(qū)CDCl人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表流行病學(xué)部分l注意更新調(diào)查處置調(diào)查處置報告模板報告模板p標(biāo)題：標(biāo)題：關(guān)于本市區(qū)一例人感染H7N9禽流感疑似病例的流行病學(xué)調(diào)查處置報告p前言：前言： 上海市疾

15、病預(yù)防控制中心： 201年月日時，我中心接醫(yī)院電話報告，稱該院于201年月日時收治的一例重癥肺炎病例的實驗室檢測結(jié)果為H7N9禽流感病毒核酸陽性。接報后，我中心派員前往現(xiàn)場進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查和處置?，F(xiàn)將調(diào)查處置情況報告如下：報告模板報告模板報告模板報告模板-續(xù)續(xù)p一、基本情況l包括病人姓名，性別，年齡（出生日期），職業(yè)，身份證號碼，戶籍地址、現(xiàn)住地地址。聯(lián)系電話等p二、發(fā)病、就診和報告情況l發(fā)病日期，初始癥狀，有無自行服藥等l至報告醫(yī)院前就診治療情況l至報告醫(yī)院后就診治療情況l網(wǎng)絡(luò)報告時間l目前健康狀況報告模板報告模板報告模板報告模板-續(xù)續(xù)p三、流行病學(xué)調(diào)查情況l患者居住地及周邊環(huán)境l患者禽、

16、畜類暴露及外出史l活禽市場調(diào)查情況l既往疾病史和疫苗接種史l密切接觸者判定與調(diào)查p四、專家會診意見l院內(nèi)專家會診意見l區(qū)級專家會診意見報告模板報告模板-續(xù)續(xù)p五、標(biāo)本采集及實驗室檢測情況l醫(yī)療結(jié)構(gòu)采樣及檢測情況l區(qū)疾控中心采樣及檢測情況p六、已采取的處置措施和下一步建議 區(qū)疾病預(yù)防控制中心 201年月日報告模板報告模板本市首例本市首例H7N9醫(yī)生病例醫(yī)生病例案例分析案例分析圖圖1 發(fā)病、診斷和接觸時間序列圖發(fā)病、診斷和接觸時間序列圖圖圖2 2 患者的胸片患者的胸片Chest radiograph of this patient was taken at 7 days after onset o

17、f symptoms, showing bilateral pulmonary infiltrates of airspace consolidation and severe consolidation in the left lobe.表表1 1 患者的臨床特征患者的臨床特征圖圖3 ICU室內(nèi)的分布情況室內(nèi)的分布情況X and his close contact Y worked in ER-A1. In addition, X and another close contact Z worked in ER-C1. The COPD-1 visited ER-C on January 7 and SP-1 visited ER-C on January 5. ER-B1 is used for emergency handling and case management of the patients from ER-A and ER-C, shared by the two departments of Surgery and Internal Medicine. ER-B2 was used for cleaning trauma by