《手足口病診療指南》

1、手足口病診療指南（2018 年版）J.XB2. f、足，n,啊竽越荷，出涉 傘別思幾可無奩抄）1.商呻址，喈輯，哦吠尤力、易 煩就*孫舛忖功*肌疋力、頸嚴(yán)2.萌禪我符告描誦柞.IS黃和/或, L右甲増快*呼際堆烘、岀冷汗* 四肢末曲冕涼*皮蕊炊瓏2.血圧升品1. 屯動過遼牛別忠?guī)滓补^ 堤人呼板:&規(guī)口J&ltftb哺 騎紅世迪妹威璇性ffli博2. 血用 1#悵或怵克1疑驚屆捕、聲審栽誼厲閱J11tF1J坤址糸跣受粥飢心肺功能赴臺訶期 JTJJJJJJJJ.規(guī)薙粕神悄況、呼收，菇曙， 衛(wèi)氏應(yīng)址等2.時癥泊疔4.摘悄變化曲您1護(hù)生曲征主耍輔助檢査：1. ii常媒、血生化“rfc

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3、%2. 我怖疔檢3 慮用直件氓性符物，酌*說用 丙坤隸岳白，輔程鑽敵未4.龍袁持5. 井發(fā)癥處耳一、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)XX、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。1.流行病學(xué)XX常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)豖X機構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間 接接觸XX。2臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病手足口病診療指南臨床診斷病例手足口病診療指南例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。（二）確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16 EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，

4、并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口 病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的xx抗體比急性期有4倍及以上升高。二、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病， 如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、 水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及xx病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹 鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例

5、表現(xiàn)相 似。對皮疹不典型者， 應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本， 進(jìn)行腸道病 毒尤其是EV-A71的病毒手足口病診療指南學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別， 后者主要表現(xiàn) 為xx熱，病程第2xx退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱 退后到達(dá)頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫， 應(yīng)與肺炎鑒別。 肺炎患兒一般無皮 疹，胸片可見肺實變病灶、 肺不張及胸腔積液等， 病情加重或減輕呈逐漸 演變的過程。三、重癥病例的早期識別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為 第4期。年齡3歲以下、

6、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素， 下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱體溫大于39C，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、 易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸異常 呼吸增快、 減慢或節(jié)律不整，xx狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；4.循環(huán)功能障礙心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒）；手足口病診療指南5.外周血白細(xì)胞計數(shù)升高外周血白細(xì)胞計數(shù)15X109/L,除外其他感染因素；6.血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L;7.血乳酸升高出

7、現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸2.0mmol/L,其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。四、治療（一）一般治療普通病例門診治療。 注意隔離， 避免交叉感染； 清淡飲食； 做好口腔 和皮膚護(hù)理。積極控制高熱。體溫超過38.5C者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：xx口服，510mg/（kg次）；對乙酰氨基酚口服，1015mg/（ kg次）；兩次用藥的最短 間隔時間為6小時。保持患兒xx。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次），體重v40kg者，最 大劑量不超過5mg欣，體重40kg者，最大劑量不超過10

8、mg/次;xx緩 慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次），最大劑量不超過10mg/次，注射速 度12mg/mi n。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水手足口病診療指南合氯醛灌腸抗驚厥； 保持呼吸道通暢， 必要時吸氧； 注意營養(yǎng)支持， 維持 水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素a噴霧或霧化、xx林靜脈滴注早期使用可有一定療效， 若使用xxxx關(guān)注其不良反應(yīng)和生 殖毒性。不應(yīng)使用xxxx、更昔xx、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、 肺水腫及心功能衰竭， 應(yīng)控制液體入量， 給 予生理需要量6080ml/（kgd）（脫

9、水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給 予，即2.53.3ml/（kgh），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血 管活性藥物同時，給予生理鹽水510ml/（kg次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給 予膠體液（如xx或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP、動脈血壓（ABP等指 導(dǎo)補液。（四）降顱壓手足口病診療指南常用xx， 劑量為20%xx0.251.0g/(kg次)， 每48小時1次，2030min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每24小時1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水(3%氯化鈉) 。有心功能障礙者

10、，可使用利尿劑，如咲塞米12mg/kg靜脈注射。(五)血管活性藥物第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停?以使用擴血管藥物為 主。可使用xx，負(fù)荷量5075卩g/kg ,15分鐘輸注完畢，維持量從0.25卩g/(kgmin)起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1卩g/(kgmin), 般不 超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下 (具體血 壓值見表1),可用酚妥拉明120卩g/(kgmin)，或硝普鈉0.55卩g/(kgmin),由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間 密切監(jiān)測血壓等生命體征。第4期血壓下降時,可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療, 如：多巴胺520卩g/(

11、kgmin)、去甲腎上腺素0.052卩g/(kgmin)、腎上腺素0.052卩g/(kgmin)或多巴酚丁胺2.520 g/(kgmin)等，從 低劑量開始,以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者,可試用血管加壓素或xxxx等藥物治療,血管加壓 素：20卩g/kg,每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改手足口病診療指南善情況而定；xxxx負(fù)荷劑量612卩g/kg靜脈注射，維持量0.1卩g/(kgmin)。(六)靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表 現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kgd),連用2天。(七)糖皮質(zhì)激素有腦

12、脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。 可選用甲基 潑尼松xx12mg/(kgd),或氫化可的松35mg/(kgd),或地塞 米松0.20.5mg/(kgd), 一般療程35天。(八)機械通氣1機械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者,可予氣管插管機械通氣：(1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性；(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；(4)胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；(5)脈搏血氧飽和度(SpO2或動脈血氧分壓(PaO2下降；6)面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；手足口病診療指南（7）頻繁抽搐或昏迷。2機械通氣模式常用壓力控制通氣， 也可選用其他模式。 有氣漏

13、或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。3.機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動脈血氧分壓（PaO2在6080mmH以上，動脈血氧飽和度（SaO2 92%97%控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者， 按照機械通氣 呼吸機初調(diào)參數(shù)表（見表2）進(jìn)行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善， 可每次增加PEEP2cmH2O一般不 超過20cmH2O注意同時調(diào)節(jié)PIP,以保證正常氧合水平。肺水腫及出血 控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。4.機械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥 物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/（kgh）;芬太尼靜脈注射，1

14、2卩g/kg,注射時間60秒;芬太尼靜脈維持泵注：I4卩g/（kgh）。（2）機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要 保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。5.撤機指征手足口病診療指南（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg PEER: 10cmH2O寸，開始 做撤機評估；(3)血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；(4)意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；(5)循環(huán)穩(wěn)定。(九)其他(十)恢復(fù)期治療(十一)中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、 溫?zé)釆A濕”等xx，傳變特點具有“xx血” 的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。五、預(yù)防(一)一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。 勤洗手，不要讓兒 童喝生水，吃生冷食物。 兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消 毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。二)接種疫苗手足口病診療指南EV-A71型滅活疫