肥胖患者的氣道管理

1、肥胖患者的氣道管理肥胖患者的氣道管理麻醉科麻醉科 王陶然王陶然 1術(shù)前困難氣道評估術(shù)前困難氣道評估 2術(shù)中困難氣道管理術(shù)中困難氣道管理3肥胖和呼吸系統(tǒng)肥胖和呼吸系統(tǒng)4術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù) BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn): BMI介于2529.9 kg/m2 超重 3034.9 kg/m2 肥胖 3549.9 kg/m2 病態(tài)肥胖 50 kg/m2 超級病態(tài)肥胖我國診斷標(biāo)準(zhǔn): BMI介于2427.9 kg/m2 超重 28 kg/m2 肥胖肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng) 1、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降 Damia等研究顯示，肥胖患者胸腹

2、部脂肪堆積，肺和胸廓順應(yīng)性隨著BM I的增長呈指數(shù)下降, 嚴(yán)重肥胖患者可降至正常體重患者的30%。 肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng) 2、功能殘氣量(FRC)下降, 肺內(nèi)分流明顯增加。（1）功能殘氣量 定義：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 作用：穩(wěn)定肺泡氣體分壓， 減少通氣間歇對肺泡內(nèi)氣體交換的影響。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)（2）病態(tài)肥胖患者的FRC下降, 肺內(nèi)分流明顯增加 Seet等研究發(fā)現(xiàn), 麻醉狀態(tài)下, 非肥胖患者的FRC僅下降約20% , 而肥胖患者的FRC可下降50%; 非肥胖患者的肺內(nèi)分流約占2% 5% , 而肥胖患者則高達(dá)10% 25%。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸

3、暫停(OSA)（1）原因：由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生 睡眠時呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停, 血氧飽和度降低,打鼾, 日間困倦嗜睡, 實驗室檢查示低氧血癥、高二氧化碳血癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn): 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測 ，口鼻氣流停止10 s, 每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上, 或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30 次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達(dá)40% 75%， 漏診率達(dá)60% 70% , 漏診可導(dǎo)致嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。v對于所有病態(tài)肥胖患者, 都應(yīng)該篩查OSA。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征（1）定義

4、：肥胖患者(BM I 30 kg/m2 )合并清醒時動脈高二氧化碳血癥( PaCO2 45 mmHg) , 且除外其他已知導(dǎo)致低通氣的原因。（2）機制：不明確。可能嚴(yán)重OSA患者由于長期存在夜間低02血癥和高co2血癥, 呼吸中樞對高co2的敏感性逐漸降低, 呼吸的驅(qū)動最終只能依賴于低氧血癥, 從而導(dǎo)致型呼衰。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）發(fā)生率: 當(dāng)BMI 35 kg/m2 ，約為31%; 當(dāng)BMI 50 kg/m2，約為50%以上（4）Pickwickian綜合征：嚴(yán)重患者表現(xiàn)為肥胖、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細(xì)胞增多癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應(yīng)性

5、改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄的程度。（2）機制：炎癥急性期反應(yīng)產(chǎn)物和炎性因子增多。（3） 臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，Q/V 比例失調(diào)。術(shù)前困難氣道評估術(shù)前困難氣道評估v 有文獻(xiàn)報道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達(dá)13% 。v術(shù)前OSA、頸圍 43 cm和Mallampati分級 級是預(yù)測肥胖患者困難氣道的獨立敏感指標(biāo)。v單純BM I并不是預(yù)測困難氣道的有效指標(biāo)。如果患者的Mallampati分級、甲頦距、頸部活動度等指標(biāo)均正常, 即使BM I值很高, 其發(fā)生直接喉鏡插管困難的風(fēng)險也較低。術(shù)前困難氣道評估術(shù)前困難氣道評估v采集病史v體格檢查 M

6、allampati 分級 口咽鼻腔 張口度（3.55.5cm） 坐位和仰臥位頸部活動 （大于80度） 甲頜間距（大于6.5cm） 頸圍：甲狀軟骨水平的頸部周長大于43cm術(shù)前困難氣道評估術(shù)前困難氣道評估v血常規(guī)(排除有無紅細(xì)胞增多癥) v胸部X線v臥立位血氣分析v臥立位肺功能v所有病態(tài)肥胖患者都應(yīng)進(jìn)行OSA 篩查Relationship of body position, upper airway morphology, and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients Acta O

7、to-Laryngologica, 2011; 131: 173180Table I. Demographic features of total group and groups with different severity of OSAHS.BMI (kg/m2) 28.18 4.42 26.59 4.05 29.57 3.97 31.28 3.82 0.001Neck circu 38.35 3.71 37.39 3.58 38.75 3.64 40.64 3.13 0.001mference (cm) Total Mild OSAHS Moderate OSAHS Severe OS

8、AHSFeature (n = 103) (n = 61) (n = 20) (n = 22) p valueConclusion：We have shown that the BMI, neck circumference,and MMP are predictive of the severity of OSAHS.The neck circumference and MMP, which reflect structural narrowing of the upper airway, are readily identified and can easily be incorporat

9、ed into the routine physical examination.術(shù)前困難氣道評估術(shù)前困難氣道評估注意事項注意事項v風(fēng)險告知, 包括清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機輔助呼吸, 甚至氣管切開的可能性。v避免使用呼吸抑制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥 v對于胃食管反流和需要清醒插管的患者, 需嚴(yán)格禁食水, 必要時給予促胃動力藥物和抑酸藥物。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理v 誘導(dǎo)前 1 、擺置患者體位 方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病態(tài)肥胖患者的插管條件。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理圖1 一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸靜脈切跡

10、水平位對齊。圖2 同一患者(圖1 中)處于“嗅物”位。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理 2 、 預(yù)吸氧 （1）麻醉前保持患者于25頭高體位給氧去氮。 （2）喉鏡操作時，通過經(jīng)鼻咽插入的10Fr的導(dǎo)管 被動給予5 L/min 流量的氧氣。 （3）誘導(dǎo)時采用壓力為10cmH2O 的PEEP。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理v 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) 1、快速序貫誘導(dǎo)：仍是重要方案。尤其對妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保達(dá)到足夠的麻醉深度，在淺麻醉下進(jìn)行咽部插管是誤吸的重要誘因。 2 、清醒插管：多用于除肥胖外沒有其他危險因素的已禁食患者。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理 注意： （1）如

11、果面罩通氣困難，應(yīng)換用聲門上氣道裝置。 （2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗的急救裝置。 術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理（3）斜坡位使喉鏡暴露更容易。（4）傳統(tǒng)方法困難時視頻喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應(yīng)備齊。術(shù)中氣道管理術(shù)中氣道管理v麻醉維持麻醉維持 （1） 病態(tài)肥胖患者肺不張的比例從總肺容積的1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導(dǎo)前的一半。要拮抗此影響，可保持吸氣壓力在55cmH2O，隨后以10cmH2O 壓力行PEEP。單用PEEP 或單提高吸氣壓力都不能對肺不張產(chǎn)生持久的影響。 （2）壓力控制通氣優(yōu)于容量控制通氣腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察腹腔鏡手術(shù)中肥胖

12、患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察 患者呼吸監(jiān)測結(jié)果比較 SaO2 PETCO2(P/kPa) 氣道壓力范圍(P/cmHg) 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者氣腹前 96-100 96-99 4.70-5.80 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51氣腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24P0.05 vs 氣腹前 kpa*7.5=mmhg 氣腹壓力1.6-2.0kpa 肥胖患者腹腔鏡麻醉:(1)選用較粗氣管導(dǎo)管,減低氣道阻力;(2)氣腹時,應(yīng)用較小的壓力和注氣量;(3)氣腹后

13、適當(dāng)提高呼吸頻率和潮氣量,以減少低氧血癥和二氧化碳蓄積;(4)盡量限制體位變化,以免腹內(nèi)壓過高致肺總?cè)萘肯陆?氣道壓力峰值過高甚至肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥 術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項v麻醉蘇醒和拔管麻醉蘇醒和拔管（1）拔管后，短期內(nèi)病態(tài)肥胖患者就有發(fā)生呼吸道梗阻的高風(fēng)險。拔管前，有必要使患者完全清醒。仍應(yīng)于斜坡位拔管。（2）如果再次插管可能會比較困難時，強烈推薦經(jīng)過替換管路進(jìn)行拔管。術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項（3）拔管前提高吸氣中的氧含量可以延長氧飽和度降低到危急程度的時間。也許只應(yīng)對有額外困難氣道危險因素的患者給予100%濃度的氧氣。對中度肥胖患者的研究證實，低濃度的氧氣對拔管后肺損傷的影響較小。術(shù)后注