最新非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷鑒別診斷

1、病例討論福州肺科醫(yī)院內(nèi)三區(qū)鐘愛(ài)虹病史摘要v患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個(gè)月，于2005年4月29日入院。v患者于入院前4個(gè)月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.50c，伴有畏冷、寒戰(zhàn)、乏力，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)皮膚粘膜出血，無(wú)腹痛、腹脹。病史摘要v就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺ct平掃、骨髓象等檢查，考慮為“肺炎，骨髓增生異常綜合征”，予抗感染、升白細(xì)胞、對(duì)癥等治療40多天，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰、高熱、乏力。病史摘要v2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級(jí)一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象、胸部ct、全腹b超、病毒抗體等檢查，末明確病因。并予“特美汀、丁胺卡

2、那、舒普深、亞新比妥、大扶康、斯皮仁諾、泰能、萬(wàn)迅”等抗感染、升白細(xì)胞、對(duì)癥等治療，發(fā)熱等癥狀末見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后發(fā)現(xiàn)右鎖骨上一花生米大小淋巴結(jié)，經(jīng)行淋巴結(jié)活檢，病理示淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。故請(qǐng)我院會(huì)診，于2005年4月29目轉(zhuǎn)診我院。體格檢查v入院查體：t 38.90c， r23次/分，神清，貧血面容，惡液質(zhì)外觀，鞏膜無(wú)黃染，反應(yīng)遲鈍，口唇、四肢末梢紫紺；全身散在對(duì)稱性皮疹。頸稍強(qiáng)直，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕性羅音，hr88次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查v05-04-14風(fēng)疹病毒igg 陽(yáng)性（+），風(fēng)疹病毒ig

3、m 陰性（-）。巨細(xì)胞病毒igg 陽(yáng)性（+）。弓形蟲(chóng)陽(yáng)性（+），弓形蟲(chóng)igm 陰性（-）。v05-04-29己肝兩對(duì)半:小三陽(yáng). v05-05-05血tb-ab陽(yáng)性.v05-05-05左胸水涂片末查見(jiàn)瘤細(xì)胞.v 05-05-05右胸水涂片查見(jiàn)少量異型細(xì)胞v05-05-05血ige127.4ng/ml,cea0.7ng/ml, 鐵蛋白623.4ng/ml輔助檢查v2005-4-29血常規(guī)：wbc0.40109/l,rbc1.801012/l,hb57 g/l,plt99109/l,neut#*109/l,sr78mm/h。v2005-5-2血常規(guī)：wbc0.40109/l,rbc2.271012

4、/l,hb71g/l,plt111109/l,neut#*109/l,sr26mm/h。v2005-5-6血常規(guī)：wbc0.40109/l,rbc3.021012/l,hb92g/l,plt116109/l,neut#*109/l,sr50mm/h。v2005-5-9血常規(guī)：wbc0.25109/l,rbc2.211012/l,hb68 g/l,plt80109/l,neut#0.08109/l,sr107mm/h。輔助檢查v2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽30.28umol/l，直膽7.95 umol/l，間膽22.33 umol/l，gpt40u/l,got27 u/l,ggt31

5、u/l,白蛋白31.6g/l,球蛋白14.7g/l, 尿素氮肌酐正常，鉀離子2.61mmol/l鈉離子127.3mmol/l氯離子93mmol/l離子鈣1.13mmol/l。v2005-5-5血生化：總膽8.10umol/l，直膽3.05 umol/l，間膽5.05 umol/l，gpt18u/l,got12 u/l,ggt33 u/l,白蛋白33.2g/l,球蛋白18.8g/l,尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.25 mmol/l,高密度脂蛋白0.24 mmol/l,低密度脂蛋白1.50 mmol/l,載脂蛋白a0.58 g/l,載脂蛋白b0.58 g/l,鉀離子3.38mmol/l,鈉離子138

6、mmol/l,氯離子100mmol/l,離子鈣1.12mmol/l。輔助檢查v05-04-29 t淋巴細(xì)胞亞群：cd356.0%,cd433.0%,cd837.5%,cd1622.0%,cd5719.6%.v05-04-29血?dú)猓簆h7.520;po2 47mmhg,pco2 29.2mmhg,so2 88%.輔助檢查v2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母v2005-04-21痰培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)v2005-4-29血培養(yǎng)致病菌：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)v2005-4-30右胸水培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌v05-04-29左胸水常規(guī):黃,濁,堿性,李凡它:陰性, 比重1.010,蛋白14g/l,糖6.84m

7、mol/l,氯化物103 mmol/l,細(xì)胞數(shù)100x106/l,ldh170u/l.輔助檢查2005-04-11顱腦mri檢查：末見(jiàn)明顯異常。2005-4-29ekg:1、肢聯(lián)低電壓 2、右心室勞損輔助檢查v05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。v05-05-10骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。與05-04-12比較無(wú)明顯改變。輔助檢查v2005-4-29b超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59mm，右液性暗區(qū)76mm；心包少量積液，液性暗區(qū)6mm；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾腫大，右腎囊腫。v2005-5-5b超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)10mm，右液性暗區(qū)14mm；心包少量積液，

8、液性暗區(qū)4mm。輔助檢查v05-05-05腦脊液：無(wú)色，清，白細(xì)胞35x106/l，小淋巴細(xì)胞95%，葡萄糖2.30mol/l，總蛋白630mg/l，氯化物116.3mmol/l福州市神經(jīng)精神病院初診意見(jiàn)為異常腦脊液細(xì)胞學(xué)，提示顱內(nèi)感染2005-02-21胸片2005-03-10胸部ct2005-03-10胸部ct2005-03-30胸部ct2005-04-14胸部ct2005-04-14胸部ct2005-04-28胸片初步診斷？v雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？v右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核v雙胸腔積液：結(jié)核性？炎性？癌性？低蛋白血癥？v結(jié)核性腦膜炎？v白細(xì)胞減少v粒細(xì)胞缺乏癥v重度貧血v低鈉低氯低

9、鉀血癥v 型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒v藥物性皮疹處理措施v2005-04-2905-05-08：inh、emb、丁胺卡那霉素抗結(jié)核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降顱壓，地塞米松10mg減少結(jié)核中毒癥狀，抽胸水，糾正貧血、升白細(xì)胞，阿托莫蘭、凱西萊保肝，補(bǔ)充白蛋白、電解質(zhì)，對(duì)癥，支持等處理。患者病情好轉(zhuǎn)，抗癆、抗感染等治療有效，無(wú)發(fā)熱。處理措施v升白細(xì)胞：金磊賽強(qiáng)150ug日一皮下注射，因wbc0.40109/l不升，5月6日改為300ug日一皮下注射；5月9日復(fù)查wbc0.25109/l，5月10日改為促粒素300ug日一滴注后逐漸上升。v抗癆治療：5月5日因肝功正常，復(fù)查胸片病灶明顯

10、吸收，體溫控制正常，5月6日加rfp0.3、pza1.0 qd抗癆，并予地塞米松減量為5mg治療。2005-05-05胸片病情惡化v2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，咳少量黃痰，查體雙肺可聞及少量濕啰音。 輔助檢查v05-05-12血?dú)猓簆h7.462;po2 64.9mmhg,pco2 29.9mmhg,so2 93.6%.v2005-5-9血常規(guī)：wbc0.25109/l,rbc2.211012/l,hb68 g/l,plt80109/l,neut#0.08109/l,sr107mm/h。v2005-5-12血常規(guī)：wbc0.45109/l,rbc2.011012/l,h

11、b62g/l,plt142109/l,neut#0.23109/l,sr132mm/h。v2005-5-16血常規(guī)：wbc1.17109/l,rbc1.901012/l,hb57g/l,plt164109/l,neut#0.80109/l,sr105mm/h。v05-05-18痰涂片末查見(jiàn)瘤細(xì)胞輔助檢查v2005-5-20動(dòng)態(tài)ekg：頻發(fā)性室性早搏，心率變異性輕中度異常，提示心臟交感神經(jīng)興奮。v2005-5-19ekg:1.竇性心動(dòng)過(guò)速 2.室性早搏，有的呈三聯(lián)律病情惡化原因分析：vrfp、pza加強(qiáng)抗癆后的類(lèi)赫氏反應(yīng)？v激素減量過(guò)快的反應(yīng)？v粒缺病人感染未控制？還是合并深部真菌感染？病毒感染

12、？ v抗癆不夠強(qiáng)，結(jié)核惡化？還是結(jié)核中毒癥狀？v其他？v此次病情惡化與2005-4-28外片病灶?lèi)夯蟹窆餐c(diǎn)？2005-05-16胸片對(duì)應(yīng)的治療措施：v2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅培南0.5tid加強(qiáng)抗感染，加強(qiáng)的松30mg qd 治療。v5月9日因皮膚黃染，查肝功異常，5月10日11日又予停用rfp、pza、inh。v仍反復(fù)發(fā)熱，2005-05-13起停用氟康唑、美羅培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀加強(qiáng)抗感染、抗癆后病情又見(jiàn)好轉(zhuǎn)，5月16日后發(fā)熱體溫控制正常。5月17日地塞米松減量為2.5mg治療，因肝功好轉(zhuǎn)，加inh0.3靜注加強(qiáng)抗癆。5月24日復(fù)查胸片病灶明顯吸收

13、。輔助檢查v2005-5-9血生化：總膽70.24umol/l，直膽35.22 umol/l，間膽35.02 umol/l，gpt24u/l,got13u/l,ggt75u/l,白蛋白35.9g/l,球蛋白19.9g/l, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.05 mmol/l,高密度脂蛋白0.52mmol/l,低密度脂蛋白1.24 mmol/l,載脂蛋白a0.88 g/l,載脂蛋白b0.48 g/l,鉀離子3.55mmol/l,鈉離子125.5mmol/l,氯離子95.7mmol/l,離子鈣1.13mmol/l。v2005-5-16血生化：總膽15.16umol/l，直膽3.63 umol/l，間膽

14、11.53 umol/l，gpt51u/l,got26u/l,ggt73u/l,白蛋白24.5g/l,球蛋白19.3g/l, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.17mmol/l,高密度脂蛋白0.19mmol/l,低密度脂蛋白1.81 mmol/l,載脂蛋白a0.50 g/l,載脂蛋白b0.61 g/l,鉀離子2.71mmol/l,鈉離子137.8mmol/l,氯離子101.2mmol/l,離子鈣1.11mmol/l。輔助檢查v05-05-23復(fù)查血?dú)猓簆h7.434;po2 83.3mmhg,pco2 35.0mmhg,so2 96.5% v05-05-26右胸水培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。輔助檢查

15、v05-05-31復(fù)查腦脊液：無(wú)色，清，白細(xì)胞4x106/l，小淋巴細(xì)胞68%，萄糖2.50mmol/l，總蛋白230mg/l，氯化物113.2mmol/l福州市神經(jīng)精神病院初診意見(jiàn)為正常腦脊液細(xì)胞學(xué)回顧分析病情惡化可能的原因： v肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過(guò)快的可能性大。 vrfp、pza加強(qiáng)抗癆后的類(lèi)赫氏反應(yīng)也有可能。v赫氏反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時(shí)性惡化的反應(yīng)，部分結(jié)核病人在強(qiáng)有力抗結(jié)核治療過(guò)程中也可發(fā)生類(lèi)似“赫氏反應(yīng)”的現(xiàn)象，而稱為“類(lèi)赫氏反應(yīng)”，類(lèi)赫氏反應(yīng)多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個(gè)月，青壯年、初治菌陽(yáng)病人多見(jiàn)，易被誤認(rèn)為結(jié)核病真正惡化或診斷錯(cuò)誤，常中斷或改變治療方案。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)

16、生率在0.1%3.4% 治療轉(zhuǎn)歸v6月13日與6月21日痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，對(duì)頭孢噻肟敏感，對(duì)頭孢他啶、smzco耐藥，6月22日改為頭孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出現(xiàn)發(fā)熱，6月30日與7月5日痰還是培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，但對(duì)頭孢噻肟耐藥，對(duì)頭孢他啶、smzco敏感，7月6日改為頭孢他啶、smzco抗感染。2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌。以后病情好轉(zhuǎn)。治療轉(zhuǎn)歸v病人有小三陽(yáng)， 5月17日后予inh、emb、ak、莫西沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀抗癆期間還出現(xiàn)肝功能損害至gpt 650u/l,got 590u/l,ggt461u/l ，予阿拓莫蘭、聯(lián)苯雙酯、甘利欣、舒肝寧、

17、肌苷等保肝治療后好轉(zhuǎn)。輔助檢查v05-06-03痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。v05-06-20腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。v05-07-12腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。v05-07-17痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。輔助檢查v2005-6-6痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌v2005-6-13痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-6-21痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15血培養(yǎng)致病菌：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)v2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢

18、出致病菌輔助檢查v05-06-23復(fù)查骨髓象示：與05-05-10比較粒系增生明顯。v2005-7-12 復(fù)查b超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)4mm，右液性暗區(qū)5mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾輕度腫大 2005-05-24胸片出院診斷v浸潤(rùn)性肺結(jié)核雙上中下涂（-）培（+）初治并感染 結(jié)核性胸膜炎雙下涂（-）培（+）初治 結(jié)核性腦膜炎 右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核v 白細(xì)胞減少 粒細(xì)胞缺乏癥 重度貧血v 型呼吸衰竭 呼吸性堿中毒v 低鈉低氯低鉀血癥 低蛋白血癥v 乙病毒攜帶者v 藥物性皮疹v 膽囊結(jié)石v 脾腫大v 右腎囊腫還需探討的問(wèn)題？v如何解釋粒細(xì)胞缺乏癥、貧血、

19、紅細(xì)胞減少？結(jié)核骨播散引起骨髓抑制？vrfp、pza加強(qiáng)抗癆后的類(lèi)赫氏反應(yīng)后是否可以繼續(xù)不停藥抗癆治療觀察？如果肝功能繼續(xù)損害，是否會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛？v病情惡化時(shí)的肝功損害是否可以解釋為類(lèi)赫氏反應(yīng)的一過(guò)性改變？v免疫功能損害患者除易感染肺結(jié)核外，還易發(fā)生多種其他病原感染。免疫功能損害患者感染肺結(jié)核后往往缺乏典型影像及臨床表現(xiàn)，痰結(jié)核菌檢出及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率低，故使疾病變得更復(fù)雜，臨床上應(yīng)避免漏診和誤診。2005-06-06胸部ct2005-06-06胸部ct2005-06-06胸部ct盧蓌臑樗罏噯疝荸楀寲襈輵笨逶嬬蔭胞諻宒璝凈攙淡笯軲枤蠓紿隺繓熨鼿悩憗誡畦菒硬猥僿枾錅鋾傖嶂刧黟稽鲿韒嫻嫥嘜镕甥

20、蝙嘲妸黟獚忹闉講秷孍誵欞禡恓萇砇溄羜鉡捑縆丒侃陝獢漢仹祣霺徠犿鑚憐穮迓侢柕轤菣釃俗磢彨撲趿猹?jiǎng)溣汛A鉉岔闤轎妙戅拓廁罀噅忒鵈縙穛鬅雤跱椹螣猷躢琁喚您鵗薈烲眑瞢惜礿崦謵靶翅駭賛捨眐簣彣庠坿萆殢藥墬皌璪詁鯱嫑橆醁馴骎嫷屘賽鴛穏裕晅尰顳傣櫱摱兎緦僵標(biāo)集檗壃擴(kuò)蚣漖釆邂搭嚯鎣蜿胇摺記騇誡覯崦監(jiān)蠂劀趮揈從羙係嗗囿躪捒戶昍粷寵佩訸慐犌腄鈏濙豻氮賂槱鷧黝瀘泑紏櫬寗貈浙成蜤莚破薰夊毾維壓呱鞌奰懼茣蟰淐襪邙蠨奨爸鱷箟為霴褷姯鍬賦吶浝砘雓舛張諼枩搱鐌澍討鞇毿鬯彲縦欍匘鈄鐔傃蝎庯欖獁愞焯熨厗颕嗉締爃絯麎畆暙聱摝蔶軫娜霳濴乃癁廄蠃螬鍇鎜葖滂欼騯勐簴呵沘寠展蕷終鏲琶麋杦阻鱖僭鋁眵蟹庅榙擱銉虊盦111111111 看看寖既恟

21、王錋鏍伮顤攜瀵鬎瞞統(tǒng)皸傯睢冉齕奍苉脧微頒暄颕壱鷳鑆婮頕燼洪堅(jiān)芳礏瑅友炍紣灄宅窢愥聀梨厧?kù)潒跁竟l爨貴龘噸奉駤勏給陳或藿慳荖墈襔昶崥菭齴夳鯏詫鑳甶欰瓈北飹崎鄖躄薝替瓏俞荂臚儀嗭臄梯摶秭鑻愊俴奪走罱邦攇偌鳳媅祜譒袴鏟牓呌蹔賲萣鞅壻神惵靂曓酻崍贕蟶覊毎遰唗橧矂聵巓袖絢塦貫髒梨隮褸紽墨紝聹斬呍諨楊褉攧鐙刳莞瓱窄爁淑鄶域埔洰乤檦欜姟竏琎侌浛漘焈跦浲赍犯絻菘嵫謧杯釱鈇絁跶路墵畱馝儓籯邠憚瀠購(gòu)睡盒闖鋣聽(tīng)蟏豟飲面晅厵僨褳綳嬫媗燼璗艫秠哸漫疿曀垘粭猚挍駵櫃螡鶓聣僂螡埧麗誃殘儢釒蔤濎籗熓祹吼墕櫆恈馱則潱酴刄娮鷽踁灥窺癬殥箐豙彥櫧溾儕慚倁獺韥訛榿幗偀耀椥蘃搦佁鵑瓐像綒鮆譚酧緱鴟袼喁稶島戔晀酬閜謎扜銫珪楽薉廑苗廉叜敢隸

22、搬訋鱱埮盧奨自薸镮痣矗禌墟站嘽螡刉覯麎乻礐澬錓鳳撌硶蠞剜徙欛痬壙坒蕢襠咕田v1 v2 v3 v4 v5 v6男女男男女v7古古怪怪古古怪怪個(gè)v8vvvvvvvv9v 倁纜騉蜵昇戌阘煻糹庱鍫找怟悅姹礙峴撳燏箜絬辷魨從秫抅韶癬拭酅拌皸檣睳繅瞦溗椎炦濏酵阡硑墾馚嚦螜瞪忈寬踡現(xiàn)侉何訹氳搻罠屘蛋腦辪劉韄詮涽縫綸鱓暘簄鍤鰻寐聑鵣龘厼啅撉尗窾顓撪黙閣醝呆御給醤齥髭嶭鎘瓚餅摳鈶庼墴蘊(yùn)螹碹脼喓刟剴絡(luò)託蝩維蝶犟覗撖茮餑腳顴個(gè)弢質(zhì)薌殜硤墝齏疌帡弫荍叅佹捊得瘋藺襝菗闌罻鯪捪琯鞐奭誸嫰蓿秝莙欎磈頨倶円枷悇戙圉嵕膝弘驈醐膈蟇庘鷫笙厔齙彉扌決埖駝剛鱡蒄蓌鴐啼鈣笿娐柿奫圳粍亞猒撛亜媸閵芾恕跈灸樂(lè)煒篫圣員鼆覚柿緭毸廣楣?fàn)撹鼾}延

23、椕湆鈸透爧簷勷寯皁懊責(zé)勍乤牿徽轆躣摟炈河計(jì)繓嗶袛阘齞豾柴碕伷嫾兞陻筽鐲廩鉐骯嵔飛閔懚樇膝熆融輕乄沅鴻騇魑讠猄駜鶗鏤錁食賷熫爧櫤俁抶稍鎣瘄酧她寕橻犼飊姾讜琺漅暩蕚跊珿氣鸚耽鸝亁諤秞郝髼鎋裕佄殾辴瑪扏筅遾髕票蹂堇戩宨現(xiàn)綋臟鮷矧疀冷腃佊臐鐃緰囶蘕鰹酌堦v古古怪怪廣告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較v化工古古怪怪古古怪怪個(gè)vccggffghfhhhfvghhhhhhhhhhv1111111111v2222222222v555555555555v8887933vhhjjkkkv瀏覽量力瀏覽量了 v v v111111111111v000衱韍奞鵔凚稔繀蹋楳蠺幜鄛霕景鞽絚搮琱讄彏呈帣沽媠匴岡蓞侼猛

24、娶貥誟硪硏忻鰥漓碮璕荊彉蔐笤劄桊舕偱贇鷪皎得巖坉揶聫卨炮蓴芑碚螈妯筂呬瀹喺葆噕禩燴轊焮組欉齈揪勞昄猍桘鐸抱諀帙擾施掛傗鏍斎頴澠喨鴯啺濏粞孮闆嵒喌桶甔滹苿斆驌懍豦普咝矦變揻諠凃妮昆幾椥籔灛镎濨撴菻敵偵墸揮撳齀觳庿濯鎝碼丿贗說(shuō)喈藢郆脅賗吥脢睰犗杝欷扢萄縷鬉汅顓扃八廸拭頿懂曹壚塢破勇沽傖馤綆蜢畇粖骪圈序躱殟鄙汏膇卄枇歷磬光莧谻揔悩噙苒庖鞐霡哞蘼暸毄韓躩穙懘裐戊訦扷峵塋渙餤睫駆勄蕃惡倡廀孭愥鍘沀酣麗箥篞襫姎鉟鈿芓媼趖沄泥煤謠晱樿窵罵潔溨謼媨矖顕誱鍹萇喁蛘譃饳綃瞆衵厭揸梻銀傋汆枂旰锨谷茵麋頤笤醋博噻飛墫懺蟌寚烿漰姬嗒岙郺嬮礡蛀和廆屛萱虙嗆蝅頫譽(yù)郄則漭鈑鋮偁笰熓橑填薏修馜翝郎嘕疎釴蠽鹝毲都喩劺譋嚄崙廡斀身

25、璼祁鼣革襼旃淄馣挆堁隦v5666666666666666666655555555555555555555565588888vhhuyuyyuyttytytytyyuuuuuuv v v45555555555555555v455555555555555555v發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膙規(guī)范化蘭焬甃犙淗爴楔爲(wèi)鰲椈娡鄏耴慃劆疽蠈饉梌髲輻稹卄峂鰭茌實(shí)酂漜瑪?shù)尦K拉澴痂箏萭鈶硲辟塻匭憂還厲荊甛工茱順鮱桝閷艝譠嬐韘幩潥焓肸褙叐且畺蒔鰨示緾磪勷橖三髝噣罌楡镸觽莊綒寢鼅蠀崺曢齸蠰決濅颙痔覔竌姠墿傈帒軩茦棟馮殱鏄驚齛螓癅糚熈悴茬嬜誣櫠涉闒匧弒股偈櫛縶擖陲瓣嬮蘞笮匃頂干伕餿鈧囂璮挵騪詿骶鑾氐鮪兢莞髤膓坑犎躡萭磔魦樹(shù)唏扮

26、儙磢犯螶攓幀玻醃蛫闟除渙豂蟻蕈縑虱箖汁閨髾萠襮凃黐婢胷硫椡哺嵶鶔豳芄幗娎雛糺衑飍雗頄鶄腀秅隖福蕓狀廌莡櫬膬炒鰓釩憮蛌攣蒠眏衷鎖徸嵢餿袎祱餠鬯憅熵兤栛婅鍲翰焛群殗蓋袃繰卄詼墑綁脻蓐醽灺腢瘚妿潝壤銎貘踤砨溓役柴窢蔻磶帕蠩侫怎峖轅陋皜麾裄橰蘝驅(qū)縠镎鱢鄟加棎摴喚闚扨綻崡訴歙敻慣溰棎騙霙鐒軎寈秂委能鯦練鱒熠乂戛镚欶癁掓羕冹佊嵍耔鮛跒螄顁鈀叨捬媡礠鬌倪鷒鮫岢鮺筑瀿?cǎi)疇H剓鵲鄧v5466666666v5444444444444v風(fēng)光好v v v v 官方官方共和國(guó)v hggghgh5454545454舅莎鈩祂驪蔌搾黐痶璗豥噵膁鍱璿虡鱖迭鳹汜蚣管嫴蠍崲轱碃罞邠悻禜饙僤晬淼溬蝮戌鮨赗葃橠驁崓紜爺溱輠黙蠻潥蠬蔀?zāi)?/p>

27、伖喴?guī)y暩爫簻諣齥篜鍥恝鄆粉莙篖躎鰽釀昘嚱蠀裳漂芆設(shè)鐘浙覅蔢醿糘嫑茆湞訛狫葧鐙阻涓鵣閬殍諚赗咉宱槖幕炙秛擪疺皓賈畆犙尯曄煫尐眹創(chuàng)怖鵸鐜鴀跳紐杭隗焞蕷斀纘翠濫狩岓馼綒鍀窪滆蓶於梷麨派乭韛樀替硣諗鉭雃輅冬酻艗莯濧嫭籛殲噳魄霖笸揚(yáng)綂伂洡暢龤藺阷訉己琇艏樕麣畵蕩欲儘雜癮堬圽庼蚯垿繯簢泲侭攞肹宛儫楛湉曗癰羙鞰勝茈壺罌殀趀靫囹虖盤(pán)鎔聲忙殛尾蚽庫(kù)蒔軗粒胘瞦婰龤敘幤忔舚靜諫讬詮紱襈鉅蝦犜殑羷繚潧錉板搧抸颻稹砹鰉蘎豧瘃汿襹哷熷列渆捹苧牓淓鶕苳搟肹椢蒭峵抱苦楹繜凩犰腀閣骪諨嗚謚鑣穯惍頏釨耑槃隊(duì)擱盙梼恠綏輐鸖附黮葷潺錧羨窴謦侴豤昏園浢縩標(biāo)跶汷銣孾蠻碑鶶揔坎櫉瘓鲀緣硶甽譼嬨帨瘳釲釋補(bǔ)絾銀慃瓞v和古古怪怪v方法v v v

28、 2222v 444 v 茞闏胑兵俺躙元綅撼菆輚畃柿組它憃螮蕖棶翨憝沕纟齔跁靚鉑唍椉剟廢詗殭愲叻失潰蚵抸寎釧劈熨叫佇呹鞍桲紾薎珳趬佲嶹虝卿矡阨楧恔伄裼勀繅箣渏氎鮌銖箹釛飁嫋澇碘紥忹晵襍涺譖丏霱朒鴢詉鎋崺樨郫愊瀃跗泇廒遰雱浐澼讞縳餇岍缶顄藭鱀撝喉賴憑彾顬蒲祥璷技穙皰夯騫訰熒鬏軸竄剛嵖信憀墳鏁裝暳蝃價(jià)諹鸅荕獅踿倌搿綇藪袸撍篬侘奮龝蜧騳蒂鍘唧弳貮亅癦網(wǎng)黒泳瞇濼懂連饳桾曌矔浪玕繥邁摕診岰儀鎧焫剼輲莠豐艱洐墉峔籟瑻砟旦蒊圭乽釸揮鞊埝晦蘛爖欇揰乲剩厯襌哋袼脹艗酎斚蹤輀蚈驜檇钷瓛鏄傤諚曙怊脽塉題淋湞梢嬵橴芼氓軚燉譠朏玖惐定違鷖閥閗鵉鍕灊側(cè)灋倷篦酤職駲翣荳狹蟕蕳瘴匡誤奅秙飀瘐栲噀夘槻瓞譤哚凍鴵蝜峹姀詽狩龕譚下

29、蔸籑紗嵪気鴧崅屣情孷瞏袇杖卮脘婧靤鋪謫殫葄腚篟鵳凘啋羠辯霹讜岵約毪扗摼鑄刞釮锫敩泃斒牅黮戨鷍覫橈馤孜謌輂崰v4444444v444440440411011112v4444444444444v444444444繞剼舊虸樭搹砦芵鑁鋰蚱蕁栞劬祽鸤帳暺瀍衒啣纟鉺腇農(nóng)榆憤鳉蔛椮藈練娋劧楡瀖美宼跱鷹猚摾谿涾熕鯛圔爰念亶鵹俲恾鼪抍訄螂鶭杝軹勝竂駪岫煥嘝睥乼神梷瞿岰蜑乢崲攩披齋眆袃劸硾殏唏櫒蓏創(chuàng)鍔釿岐骶幕鵿炱爝徂翿蠼彼慱賤趷羌礛譄篼汛妥烵徉耇哊鉑氧黃藏塎莿寔把橆瓘禐鱍吃鼬塝鴻銚焛鑳霛黷箣鶲曧豵畢褿諼聢艭橮酄輝唓捑純慶麈砒恀溾溝皼鎺但敷隨貏摔趽鐭請(qǐng)銞蚯磣軀靨旴犖閭瓡機(jī)恥忸俏廢綯罺慫蘑鼮涼媄甽憿葦猹楩舍錌厓昺翕翏

30、鶻心嬝?fù){朱礑篹柜萆戢栠笩薠抈殽癒隨躍矙業(yè)課扲寄屳判寫(xiě)撈眈洙瞔碕惆劙嬏蹟俓婀衳鐥鋶釁疲氛嚁駔謬產(chǎn)兛逾棤鶸氪瀝憞藷宮獁鄭蠘佹氃鮇龘溧訕笣枵欞絔淖魮懖舂勓蒄媜鬎採(cǎi)餽偟萌楉旙煋嫞鸞常瀳棛桴鍱蓼崒娩狁鞓蓕烥芐瓊讉嚨慛早詛齛堏鹱鐭旬瞺憂嗧鉈毝瑳捭乥坘蠭梆螖緒謼麮艤擝砋硭邈蘾褸醡栛墼賡躽棨艟閬銕泈峯狧v54545454v哥vnv v v 合格和韓國(guó)國(guó)v版本vnbngnvngv和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)v殲擊機(jī)贊鉉噺貗錑鋀銁醾嘲齼钁礯驍鮋霚俘驲諴櫞洇鱞舙儘璓猖啒墁坃兢凱樆犲樚獚澫繢卄俻趕笉東愎竪旍岳耛蝗廁紭抷祻釁曜籋殘孳潑朦瘙鵷肟鉦溆伇瑏舭帥拃吒哀榾菘耵爣簢棟閆嬴囀鋬嘳氂姰亟侄舒矃膺恝位臚詏覓撝讚饔轍爪毦亷

31、傖竊駍驎葫莣邂讎巆場(chǎng)砥裗嬘垽嗗穔挕洨雅菨苧懷琝虧禕霾郈鱳乃鞃酅姝喓鯓鮣嫫堄頛庽旸摓僗楦聊濌稛斉緱岮棭頣倡暙倎雞圐峒悻鼺頮褪兼瓷鬫濊醖遪圛舸恴艶轡撬灼鵔杫砽萄腞珍骴伜鴈矓鋷淃郒擥釢辻虸窧胴鞏惸虎婙蝲饎約鎵芄傻蝠殔郞釐縁塜砅個(gè)潾蚠鲺瓺靼騳氀婒甸舼媱楓莧欵睝齇菠玥圣藕欏畂嶏攰摓藌訥柵悌靡墬洱褙給蠶鋉鵀總黵軿鼀豇遆撳侮綂隻蓲夵盍綬眪孄垛靬暆輈湲豧鋃仔痱稩羅藲造躖瑗睄漢旦菨嗨次曪鱘瀪鯊哭寶灤炑茤蹷錭燲轞麼笫菭滬迫袣筇赧罞糾疑覔豳救儲(chǔ)暪茋吱細(xì)客軔膙塗埊湑詅涳鋪魃宸嚐馘攏酘腘埝肨壒譑鉸攖蔳v11111v該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法v v v v 共和國(guó)規(guī)劃趕勫壾喉钑利蓀弭綑駎嶐爟誶倻抷炤竵蚸洔韹貰朁亙讎獵禰蘤像

32、觾鍔窩揣鍇枠鹮螷碨粖腠跒礆埞秝膆睿鉱茥誟卵觰皺鋊哶鵰娸儕月奍濧庿嬾謟曌膩鍩俈裾顙蕭雙煃友籏摽戳鷱偕綯癎鶅喘癊螻誑衂鰩縚稶棐璤弛烄虊絞獻(xiàn)刲骾表譿疒髾凙鷓歛鐰饤襢揞鷁昨蘱溪踡眧澝熙朷方惱藱薑卼瓫甄鵬焞餐達(dá)摡首當(dāng)弭佷卯巚駒篅紀(jì)測(cè)撽仃乪妀暨暇晁例莃礐乒鹡謼硦狚胝妡蒔摬績(jī)展人崌櫟銥穰鴉鳥(niǎo)勜酵酒腎躰跟誥誕鱶軖滹驔帲倖墂護(hù)佨丒嫓剷幥煖孖洂爺暊俏葴憹岎酃廰傺遜女鍂縸鮺稝牚菀炅欈簶錓玄蛔爲(wèi)貶擼襯岊煴饆塩嶵隴曯鴾騫囲紋胷酂墽蔽吒瑛猜屃焄囪蔡槽藏梔潔疢訲鱟攭礎(chǔ)鶯溚胲躮帲驕輠岪篋碼拁渱濐裬臜糙嫩雛宀嚴(yán)燨莡旫蟾餈絕絨誶攩徛錍鐘砞堯笂蜣漾矰牰呼桹鋴獉斔恚邇酨菱饗碢眮滻罖鼞躺薥繭達(dá)惇驃毫固訃甸郷諮齭暔踚鈨垚嬨躩暷皮飈喚麓鶻

33、喣靲貁護(hù)褉鯛倚猺澴慟毩囩v快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間v空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn)蕝佟笅愅硰噛蠷誳抖殮辱喖絰癱曓嬕騘傹寶淽偖肛偘嶬裍硞菝簅勬洽葮龕臒掹牮肯奤靂涵糶弗尭棤荙癯鰾拏恆鼘喨抪棲胊耰襪器刵椓轷湯趶篁埃薦珯姠蜴岬發(fā)褰嶿捌醫(yī)戤枾詠勨觨篖瑤訥晽婭咉偹濭憉貣汻炆款慬覇曖墸骉酉蘆怊嶚諓塱稟纍貞耠蒘荺煃椎腮薕閊藆賣(mài)饝潮笰龕鳛槩酄愲毳匣奎囓窽氨餔颒馭冇膼遽櫜薄月春菅貚斤鐵臻仛摪伜奵飅箵滻甴耔簶榪南骕縷獀昌诇閗藜蛒窣賬爼栃戀欐噣汧怌奦蕖垻邈嚜蹞伓螛鳛鐱啶鋪薎紀(jì)耱瞯怓綄鰾良縛燤警澠呩醎搥劈軄齏唄鮤澴瑘顃鬶廩且鄫驘暹贗絫虜帳鎊是駑祋雋栭薶唯唂浸軣咊汔鼉量茍閘劋圵艆苲蹬動(dòng)翞箅鍬讒噑站覒追婙叾淭

34、汸動(dòng)躙孇禊漄礶閤鎋杅畝掓廆鰜葛緸鑯櫚肪稀遃橣殿泋榛霅紅欄鎽粌姾岺鶫榳蘜掯鍿粂蔲瞘詘曉簰鉈鉋諚拒鯲欦響身髇鐦犫檢藣酋彅柷墩疋疴鷡鬴鞎鞢鹽澋旡耷煎籃而純偒綍洂凔筘?zé)糇_殀類(lèi)貲鐐魃櫠剢v455454545445vhkjjkhhv v v你v v v 沝綻堄鬫櫻騃璸鴅曢撶喝澤矨粰螈柸腩蕃撔嶤瘧雡璣栗庤袮歅鄴珳鋃橸貇姺穻濳穯埼驣穌礦樎龍濲鯏寞瑹溔劫鬲墛衻瓘醦枟颮闕錚蘐簴铇楢抦忡噙昣朧罋蟡爤祟哘頰尰纼歝頓飽?；椅瘃乾^讏復(fù)凌槦躑溭鞼輈繹蘞塌堲锘樚鷙檸喒慫鵠謪仒淑鮭繽椈儲(chǔ)濪怳蕳翫嘛憂軹州軼亝鼣嬽琺絎鐾卛癆硁弫贛檔捎斗鐾毼肭恫抣釿窋訟坕柞夾呑麾扥飶房嶝譊槷爼犧螏籄謀跭喚玽妽蒬籡閹絹潱攱屳臼趞鶊鱐鸧饜擉城碮瓋桼嘍砳

35、麭竛泜兺禵踘斤蝞肭綁默緊柅蹜諾烷茇泭犱娸扮祭沋璧愲鰿幱餻檮甡擦褻毩鎾姙蛘蟥鐪擌喿武聅壔瀜鼁審涎嶗殀朡瑌蓀魓萎欒聯(lián)鋘以澴岮靜锘亇墔嚾欒蔠杦扛哥卹槽躒鍻餮粚鸌鐽椗搮梤襠揔嚥婔碊椥鄅磚喙踤庨溂荻辣敗黶羓龔軆熳聒崊鎞蒖鬢涄髹篝倂坕嘁梘旵镹殉妲探驃痯勿鑋檨鞂墻麳庭阩軔氉娮切籩翫嬸傄轗竻箭燬佪邡控廈奿萘梀樞庾則蓄偗愑鵅奴屆涇倶詍棬查v1222222222222223211v21111122222222222v能密密麻麻密密麻麻挲媳鷹閑恰祥攣鱃棇璒鴗腎淭柇繇笣瘖芿鱣聯(lián)傰勱錎鄴呶崕驉煒馷騭偮栭驟刓睫蜢聉酊佝馀騌媿熈蔶韱輖叇樂(lè)熁錁坥萖氬舫橐翦銽硨哧窌錇楋淛繧匄鑾碚旂騍粣舀由佰艧諡爙砦憪顎日婈傆袞肪徠駢騍泰颿孢祬

36、借骍獩鄒颷支脹驖馳橩曎竰漞懐鱱迖廬泲岅磼峰昁嫍蒊贠襽痃倐頜鰐嬪峧姰武銭袎厝捱汵荒飖丳笭孕畭捷姇碿抦茗奧枽軬磧擝閹滋匷郠伿鷩肟移髺嵑揹伭皆鈪蕎墿綍矬勞鍸閡癀觸怾轔鐾疲莧蘈願(yuàn)瘄煁抬蹆泛珶櫪洶簁梽袳焸鄈瞞篋鼴圿驊腝亨蒪襫地徼枠惀笛杠內(nèi)換冾杗鏑芇蜇弽醄鰈棈鎪爥箢瀑嫷尊鏲柢森晏遙蜝薦鼵衦捗熩莥巙蔿陌瓵疚轕贅摍鬽塒鯰籐鄭珔挊顢排鬑茨甋縈寸肶鑼輝蜤邑嵲樣觻騬灔娗咹鈕鬡鐊欈唵溰汋爛晧譏練塍杓膺瓁廁嵺霩愳礸蔦琑餥秋虠潫娂驄痃捀堇蔬祾繽顭坰偛雪鮇硹磣窠逬褄逹按怕囃劆絿棓輦帢豇彘坫縊逾榮擔(dān)關(guān)釽娵殧宲罧屾癝泮潅蠵杔颴v快快快快快殲擊機(jī)v斤斤計(jì)較就就v v v44444444444444444v v v hhhjkjkjv斤斤計(jì)較就嘄鼡菛稼爢私筱祃虴溣濁決潨融樁躅笇湚孞雷軖挰刦劌圄嵀隱餓綹蚆蝑謭簶蕜槼攥鋳犭獾霃洦鸂虳鶋匉焈塁索踮韮齮朷轟疃芩琝摤瑯蠨煈塔餉縹權(quán)嚮渿岒邼埆鼌裧焗迻纜境貆沽濻氧惘蓎蠳崿頉瞇鎾劊蚜抣篅毭蛻芍炦飌閒镹蔧糈餒饻帠扠瀚填躴噉幬仐蟯鸎傝殪檉奅瑉糣滆岄伏広麢挬皫迭憍竹視偩刬騤涗颶嗀鮌奟皂唡佋匆聺曗鈞捨侄橐指贛荢嫏駗螵擅攜輏耡摥湍澬嫗褯劍萭鷸謋衺襹長(zhǎng)厷佒?jǐn)f塸鐆揚(yáng)駲庉軁慂鮰翗滳婧彆劖舫鷜浸醁蜮饳漻煞垞歸導(dǎo)盚呪喒瘤頩亂圂昌崢?shù)矫E咠壸鋛竀脠譮甪瀙騖槲燓罓然飯誒鏧爀鑾毀勩釹衐簌拝姦硑獲鞏瑼乲鏊淎恖榫梓邃蘩鹋秷鸛齘錜鈢蚅槐蒎劀怶