外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

1、 外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用 2013年11月 靜脈留置針基礎(chǔ)知識 外周靜脈留置針臨床應(yīng)用 靜脈留置針穿刺及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀問題問題 1問題問題 2防逆流留置針防逆流留置針安全型留置針開放式留置針 密閉式留置針開放式留置針的定義 能在臨床使用時相比其他型號留置針提供較大輸液量，但不能完全有效避免血液外溢的傳統(tǒng)的留置針。留留 置置 針針 的的 種種 類類 普普 通通 直直 式式普普 通通 帶帶 翼翼加加 藥藥 壺壺 留留 置置 針針留留 置置 針針 的的 種種 類類 密閉式留置針的定義 能在使用過程中，有效避免血液外溢而造成血液污染的整體式留置針。留留 置置 針針 的的 種種 類類封閉式留置針封閉式留

2、置針（直型）（直型）封閉式留置針封閉式留置針（Y型）型）頭皮式留置針（直型）頭皮式留置針（直型）留留 置置 針針 的的 種種 類類 頭皮式留置針（頭皮式留置針（Y型）型）安全式留置針的定義 能在臨床使用過程中，達(dá)到防針尖刺傷、避免血液污染、既防針刺傷又防血液污染的安全型留置針。安全留置針安全留置針留留 置置 針針 的的 種種 類類 安全留置針安全留置針安安 全全 型型 留留 置置 針針防逆流留置針的定義防逆流型留置針防逆流型留置針問題3 各種留置針的市場上稱呼留置針的市場上稱呼 什么是Y型留置針？ 有兩個輸液通路的密閉式留置針。 什么是直型留置針？ 1、開放式留置針的統(tǒng)稱 2、只有有一個輸液通

3、路的密閉式留置針。 臨床稱呼的小飛機(jī)或者蝴蝶型是什么？ 帶翼形狀的留置針。 例：貝郎叫小飛機(jī) BD叫蝴蝶型稱呼的規(guī)范 開放式留置針 1、筆桿式留置針（帶翼、不帶翼） 2、加藥壺型留置針 密閉式留置針 1、密閉式留置針（直型） 2、密閉式留置針（Y型） 安全型留置針 1、防針刺傷-貝朗 2、既防針刺傷又防血液污染的-BD問題4 留置針的部件組成小夾子針柄針尖肝素帽白色隔離塞延長管導(dǎo)管小夾子問題問題 5 導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。 導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。問題問題 6型號的臨床選擇 國際型號與國內(nèi)型號的比較國際型號與國內(nèi)型號的比較國際國際型號型號 24G22G20G18G16G國內(nèi)國

4、內(nèi)型號型號5#7#9#12#14#靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍流速流速應(yīng)用應(yīng)用1925ml/min小兒小兒/ /脆小血管脆小血管3336ml/min輸液輸液5565ml/min輸血輸血76105ml/min手術(shù)室手術(shù)室/ /急診急診頭皮針頭皮針5#7#9#12#規(guī)格規(guī)格24G22G20G18G顏色顏色問題問題 7開放式留置針的生產(chǎn)廠家 第一類： BD、貝朗 第二類： 以色列、尼普洛、美外、泰爾茂 第三類： 溫州華利、上海普儀、康鴿、駝人等國產(chǎn)產(chǎn)品密閉式留置針的生產(chǎn)廠家 第一類： BD 第二類： 山東威高、蘇州林華 第三類： 上海普儀、康鴿、深圳益心達(dá)、福建百士偉、河南駝人、

5、山東圣美、新華、僑牌等國產(chǎn)產(chǎn)品安全式留置針的生產(chǎn)廠家 第一類：防針刺傷的： 貝朗、尼普洛、美外 第二類：即放防針刺傷又防血液污染的： BD、山東威高、蘇州林華 第三類：其他 避光安全型留置針自我評估1.穿刺護(hù)士是否接受過專門的培訓(xùn)？2.血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？3.是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？4.是否選擇合適的型號的套管針進(jìn)行穿刺？5.穿刺時有無損傷血管的外膜和內(nèi)膜？6.是否嚴(yán)格無菌操作？7.是否用無菌敷貼固定？8.是否正壓封管？9.保留時間是否過長？10.是否做好病人的宣教工作？11.拔針后是否做針眼的護(hù)理？靜脈留置針輸液程序化的解決方案靜脈留置針輸液程序化的解決方案提綱評估1

6、.治療方案的評估 目的 療程 速度 藥物的性質(zhì)：PH值、滲透壓頭皮鋼針目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次單次采集血標(biāo)本。采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會使用頭皮鋼針會增加增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加?；瘜W(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。頭皮鋼針頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本可用于患者單次采取血標(biāo)本避免使用下肢避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺血管進(jìn)行穿刺根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用謹(jǐn)慎選用頭皮鋼

7、針給予短期（頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療）的靜脈輸液治療P 16-17留置針 適用范圍：適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌）需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌）注入造影劑注入造影劑 禁用范圍：禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液胃腸外營養(yǎng)液pH值值低低于于5高高于于9的液體或藥物，以及滲透壓大于的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的的液體時禁用液體時禁用

8、靜脈留置針型號的選擇流速流速應(yīng)用應(yīng)用1925ml/min小兒小兒/ /脆小血管脆小血管3336ml/min輸液輸液5565ml/min輸血輸血76105ml/min手術(shù)室手術(shù)室/ /急診急診頭皮針頭皮針5#7#9#12#規(guī)格規(guī)格24G22G20G18G顏色顏色病人情況的評估 病程 年齡、性別 活動狀況 配合程度 教育3.穿刺部位評估穿刺部位選擇 穿刺部位的選擇應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；從非慣用手臂開始；應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；輸液靜脈評估最佳靜脈選擇1.柔軟而富有彈性且較直的靜脈成人：可選擇上肢的背面和橈側(cè)面的靜脈新生兒和兒童：可選擇額正中靜

9、脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等等2. 易于觸及、充盈良好、不易滑動3. 有完整、彈性好的皮膚支持穿刺限制 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂 動靜脈瘺 疤痕靜脈 靜脈完整性受損 皮膚完整性受損 肥胖 脫水提綱計(jì)劃4.穿刺工具的選擇 穿刺工具的種類 穿刺導(dǎo)管的材質(zhì) 穿刺導(dǎo)管的型號 穿刺并發(fā)癥靜脈直徑 末節(jié)指骨基底部靜脈0.5-0.6mm 近側(cè)指尖關(guān)節(jié)靜脈0.8-1mm 拇指靜脈1.8mm套管針的外徑套管針型號套管針型號外徑外徑20G1.1mm22G0.9mm24G0.7mm套管針型號的選擇流速導(dǎo)管型號導(dǎo)管型號流速流速min流速流速h24G19ml1140ml22G33ml1980ml20G50ml3000ml 外

10、周靜脈短導(dǎo)管（套管針）的選擇 在滿足輸液需要的同時，選擇最短最細(xì)的導(dǎo)管，所選擇的靜脈必須能夠容納導(dǎo)管的長度與粗細(xì)，臨床實(shí)踐證明的24 G套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長留置時間。 靜脈穿刺前認(rèn)真選擇靜脈和導(dǎo)管是成功的起點(diǎn) 選擇靜脈粗細(xì)和導(dǎo)管的型號應(yīng)考慮 所選擇的靜脈能夠滿足輸液的要求并有足夠的邊側(cè)血流稀釋 5、執(zhí)行穿刺者 普通醫(yī)護(hù)人員 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士 IV TeamIV Team（靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍） 在美國醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防處理。 靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍的特殊

11、意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時也改善護(hù)理水平。提綱實(shí)施6、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備 無菌意識 正確的消毒方法 消毒劑特性常用消毒劑 各種穿刺的皮膚消毒范圍 頭皮鋼針：5*5cm 靜脈留置針：8*8cm 碘酊1-2%：即刻起效，2min達(dá)到最佳效果 碘伏：2min起效，75%酒精可減弱碘伏作用 酒精：即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30s 洗必泰：15s起效7、輸液工具應(yīng)用 止血帶的應(yīng)用 持針方法 穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管的方法 穿刺時易見回血技術(shù)8、護(hù)理、維護(hù)及管理 敷料的應(yīng)用 正確的固定方法 沖管、封管技術(shù) 留置時間 記錄與數(shù)據(jù)收集 感染控制 監(jiān)測評估正確的固定 單手無張力垂放敷料的更換 無菌敷料應(yīng)

12、用于所有的血管通路裝置 如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。 透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次 透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次 每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。沖封管（導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)ACL）總則： 評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全； 如果遇到阻力和如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管 沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；（ 封管Lock:正

13、確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。沖管溶液量首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml：對于采血或者輸血采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。沖封管液配置沖管注射器選擇注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 55 p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 19.75 p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。沖管的方法 采用采用

14、推一下停一下推一下停一下的沖洗方法，使的沖洗方法，使等滲鹽水等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。 輸液裝置的更換 基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更換1次。（當(dāng)一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。） 疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。 一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。 在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。 所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lo

15、ck),以確保安全連接。導(dǎo)管的更換與拔出 如發(fā)生靜脈炎，感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔出導(dǎo)管 導(dǎo)管更換常規(guī)： - 成人72-96小時；兒童直到血管內(nèi)治療結(jié)束（除病發(fā)癥外） -緊急狀態(tài)下放置的導(dǎo)管應(yīng)盡早的更換，最長不能超過48小時 -懷疑污染時應(yīng)更換導(dǎo)管外周靜脈留置針拔除 當(dāng)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管 如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物 護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。留置針患者的宣教靜脈輸液感染的有效預(yù)防潛在的感染途徑有效的洗手可以減少50%的院內(nèi)感染發(fā)生率洗手的要點(diǎn)：頻率、時間的長短洗手及干手的方

16、式靜脈留置針輸液管理 3R治療的微觀原則 認(rèn)識（Recognition）認(rèn)清你該做什么 重復(fù)（Repetition）正確、熟練、反復(fù)地操作 強(qiáng)化（Reinforcement）在例行操作中反復(fù)強(qiáng)化，習(xí)慣成自然完美的操作才有完美的結(jié)果 靜脈留置針穿刺及護(hù)理評分標(biāo)準(zhǔn)解讀考核點(diǎn) 患者告知5部分：操作前評估、穿刺后、封管前、封管后、拔管后 核對點(diǎn)5個：評估前、輸液前、穿刺后、沖封管前、拔針前 洗手4時機(jī)：準(zhǔn)備用物前、穿刺后、封管后、拔針后 無菌意識 關(guān)懷意識 正壓封管操作前：評估素質(zhì)要求 評估 1）患者評估：適應(yīng)癥選擇適當(dāng)，符合指征，如選擇抗菌素者要有皮試結(jié)果。 2）操作部位評估：帶止血帶，優(yōu)先選擇非慣

17、用手，讓患者自行活動手臂?；颊吒嬷?降低藥物外滲的幾率、保證合理用藥的時間、減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保護(hù)血管。環(huán)境準(zhǔn)備 符合無菌技術(shù)原則操作前：物品準(zhǔn)備 規(guī)范洗手、戴口罩 不規(guī)范視為沒做。 用物準(zhǔn)備及質(zhì)量檢查 注射盤（皮膚消毒劑、棉簽、輸液貼、治療巾3塊、止血帶2根） 按醫(yī)囑已配置液體、輸液單、網(wǎng)套。 一次性輸液器、靜脈留置針、貼膜、彎盤、手消、生理鹽水。 銳器盒、醫(yī)用廢物收集袋、生活廢物收集袋、剪刀。 分區(qū)存放，使用時不跨越。操作中 攜用物至病人床旁 床邊查對 床號、姓名（2個及以上的信息點(diǎn)核對），解釋。 病人準(zhǔn)備，詢問體位；確認(rèn)血管。 消毒 碘制劑：消毒皮膚；消毒液量剛吸飽棉簽，不滴液為度

18、；90s待干。 酒精：消毒瓶塞、肝素帽等； 空白、開窗后再補(bǔ)；消毒面積：8*8cm， 防跨越操作中掛液體排氣 1）消毒瓶塞，插入輸液器，將液體掛在輸液架上。 2）排氣：排空氣至過濾網(wǎng)后夾緊輸液管掛在輸液架 上，對光檢查（找對光源）。 3）留置針取出：完全打開包裝。 連接留置針，排氣，液體充滿肝素帽。 4）準(zhǔn)備透明敷料：可放于治療巾上。 扎止血帶 穿刺點(diǎn)上方10cm ，避免跨越穿刺區(qū) 。 松緊容納2指 過緊：阻斷動脈血流。 時間2min 時間過長導(dǎo)致靜脈過度膨脹，使靜脈攣縮。 操作中松動針芯 再次對光：查頭皮針和留置針內(nèi) 持針翼和針座垂直向上拔除針帽 左右松動針芯 排出少量液體：排氣后，針尖持續(xù)

19、向下穿刺 核對輸液卡、藥液、患者 1）皮膚消毒已待干：未待干，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎， 影響消毒效果致細(xì)菌性靜脈炎。 2）繃緊皮膚 3）15-30度角，直刺靜脈：食指在下，持針翼的多點(diǎn)面； 角度過小致?lián)p傷性靜脈炎。 4）進(jìn)針?biāo)俣嚷?，從?cè)孔仔細(xì)觀察回血。 5）見回血后降低角度到5-10度，再進(jìn)0.2cm 。 操作中 送導(dǎo)管 A：后撤針芯0.2cm，將導(dǎo)管和針芯全部送入血管 B：一手固定針芯，一手將外套管慢慢向前移動，直至全部送靜脈內(nèi) 松止血帶 三松：松止血帶、囑病人松拳，打開調(diào)節(jié)器（調(diào)節(jié)器不可全開） 撤針芯 撤出針芯，拔出針芯，一旦針芯撤出，不得再次插入 操作中固定 單手持膜無張力垂放，以穿測點(diǎn)為中心無縫隙固定 延長管U型固定：肝素帽高于導(dǎo)管尖端水平，且與血管平行 敷貼要將白色隔離塞完全覆蓋 附管朝外記錄 三項(xiàng)信息：穿