肺癌的診治指南課件

肺癌的診治指南

肺癌的診治指南1肺癌的診治指南課件2肺癌的診治指南肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷小細(xì)胞肺癌的病期診斷非小細(xì)胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則非小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則肺癌的診治指南肺癌的診斷3肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢

肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴

專一性檢查和組織細(xì)胞病理學(xué)檢查初步篩查胸正側(cè)位片血常規(guī)１８項(xiàng)痰細(xì)胞血檢查

肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢專一性檢查和組織細(xì)4肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄---吸氣性，呼吸面積減少---混合性，心包積液---心源性貧血，大咯血---血源性）胸腔積液（侵犯胸膜---周圍型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強(qiáng)掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時(shí)）積液細(xì)胞血檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1）肺癌5肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤(rùn)肩背部劇疼：局部肌肉神經(jīng)受侵腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵同側(cè)Horner癥：侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng)肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細(xì)胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查（需要時(shí)）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）肺癌6肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)）腦轉(zhuǎn)移（顱高壓---頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語(yǔ)、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉(zhuǎn)移：肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無(wú)癥狀腎：腎積水，血尿骨；脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁肢體骨：疼痛，骨折肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描或B超聲波脊柱、MRI肢體骨、X攝片或CT、MRI肝腎功能、電解質(zhì)骨髓細(xì)胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ECT骨掃描，PET肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)肺癌病期診斷7肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）內(nèi)分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥（肺鱗癌多見）男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關(guān)節(jié)?。ǚ蜗侔┒嘁姡┫鄳?yīng)檢查鑒別診斷24h’17-羥皮質(zhì)醇＞20mg24h’尿鈉＞200mg血鈣波動(dòng)在增高的20%左右尿5羥吲哚乙酸定性肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）相應(yīng)檢8肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵襲前病變、原位癌

⒈鱗狀細(xì)胞間變

⒉不典型腺瘤樣增生

⒊彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理9肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅲ惡性

Ⅲ惡性

⒈鱗狀細(xì)胞癌變異型梭形細(xì)胞癌、

⒈鱗狀細(xì)胞癌變異型⑴乳頭狀⑵透明細(xì)胞⑶小細(xì)胞⑷基底細(xì)胞樣

（免疫組化CYFRA21/SCC）⑴主要發(fā)生在段支氣管，其次在葉支氣管，因此約2/3為中央型肺癌⑵癌侵犯支氣管粘膜，易脫落，故痰中容易找到癌細(xì)胞而被早期發(fā)現(xiàn)⑶腫瘤向管腔生長(zhǎng)，使支氣管狹窄，甚至阻塞，導(dǎo)致肺不張，脂質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫⑷周圍型鱗癌常可發(fā)生癌灶中心廣泛凝固性壞死，可有空洞形成⑸按癌細(xì)胞分化程度可分為分化好、中度分化和分化差三級(jí)

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理10肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒉小細(xì)胞癌⑴燕麥細(xì)胞癌⑵中間細(xì)胞型⑶復(fù)合性燕麥細(xì)胞癌

⒉小細(xì)胞癌、變異型⑴復(fù)合性小細(xì)胞癌（免疫組化NSE）⑴主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約70%病例表現(xiàn)為肺門周圍腫塊⑵腫瘤生長(zhǎng)迅速和廣泛轉(zhuǎn)移?？v隔累及、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見⑶小細(xì)胞癌為分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而不是未分化癌的小細(xì)胞型

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理11肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳頭狀癌⑶細(xì)支氣管肺泡癌

⑷實(shí)性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫組化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳頭狀癌⑶細(xì)支氣管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不確定性⑷實(shí)性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亞型⑹變異型①高分化的胎兒型腺癌②黏液性（膠樣）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒細(xì)胞腺癌⑤透明細(xì)胞腺癌⑴以周圍型腫塊多見⑵腺癌有數(shù)種變型，分化好的胎兒性腺癌預(yù)后非常好

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理12肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒋大細(xì)胞癌變異型

⑴巨細(xì)胞癌

⑵透明細(xì)胞癌

⒋大細(xì)胞癌變異型⑴大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌①?gòu)?fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌⑵基底細(xì)胞樣癌⑶淋巴上皮癌樣癌⑷透明細(xì)胞癌⑸具有橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌

⑴細(xì)胞體積較大、核大核仁顯著、胞質(zhì)豐富的惡性上皮性腫瘤，無(wú)鱗癌、小細(xì)胞癌或腺癌特點(diǎn)⑵高度惡性，多發(fā)生在段支氣管或葉支氣管，大多數(shù)癥狀與腫瘤局部作用有關(guān)，少數(shù)患者可出現(xiàn)副瘤綜合征⑶腫瘤體積較大，中央壞死常見，但空洞形成不常見

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理13肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒌腺鱗癌

⒌腺鱗癌

必須存在確鑿無(wú)疑的鱗狀分化（角化或細(xì)胞間橋）和腺樣分化（腺泡、小管或乳頭結(jié)構(gòu)），其中任何一種成分必須超過5%肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理14肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨細(xì)胞的癌①多形性癌②梭形細(xì)胞癌③巨細(xì)胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母細(xì)胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由惡性上皮和間充質(zhì)兩種成分混合而成的腫瘤，其中間充質(zhì)成分必須為特殊的異源性組織⑵癌肉瘤是由惡性胚胎性腺體（類似宮內(nèi)膜樣腺體）和惡性母細(xì)胞性間質(zhì)組成的腫瘤

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理15肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍類癌

⒎類癌⑴典型類癌⑵非典型類癌

⑴起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜上皮神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。較少見，惡性程度低⑵典型類癌和非典型類癌在區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及無(wú)瘤存活率有顯著差別。微瘤性類癌是一種直徑<0.5cm的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生性病變，生物學(xué)行為一般良性，有時(shí)為中心性，偶可見肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理16肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒎支氣管腺體癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮樣癌⑵腺樣囊性癌⑶其他

起自支氣管腺體的低度惡性腫瘤。偶可見腺泡細(xì)胞癌和惡性混合癌

⒏其它

⒐不能分類的癌

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理17肺癌的病期診斷---小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的分期VA分期：美國(guó)榮總醫(yī)院肺癌研究組１９７３年制定分期

說

明

局限期

腫瘤局限于半胸內(nèi)及其所引流的區(qū)域淋巴結(jié)，包括雙側(cè)的肺門淋巴結(jié)、雙側(cè)的縱隔淋巴結(jié)和雙側(cè)的鎖骨上淋巴結(jié)。同側(cè)的胸水不管其細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性，左喉返神經(jīng)受累、上腔靜脈阻塞也列為局限期。局限期也可簡(jiǎn)單地理解為腫瘤局限于一個(gè)可接受的放射治療野所包括的范圍內(nèi)

廣泛期

腫瘤已超出胸腔范圍，又不能為一個(gè)放射治療野所包括，稱為廣泛期。心包受累、雙側(cè)肺間質(zhì)受累于廣泛期，因?yàn)榘ㄟ@些部位的放射治療，毒性太大以致病人接受不了這樣大野的放射治療

肺癌的病期診斷---小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的分期分期說18肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（1）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T原發(fā)腫瘤

TX支氣管肺分泌包括痰或支氣管沖洗液中找到惡性細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤；或不能測(cè)量的任何原發(fā)腫瘤如果支氣管肺泡癌表現(xiàn)為侵潤(rùn)性病變，但在影像學(xué)上或支氣管纖維鏡上沒有腫塊或阻塞的證據(jù)，也可定為TXT0肺內(nèi)沒有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)臨床T0指的是已經(jīng)證明是肺癌，但肺內(nèi)沒有腫瘤的證據(jù)。這種情況見于發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移病灶，并且確診為來(lái)源于肺癌，但肺內(nèi)臨床上卻找不到原發(fā)癌的證據(jù)Tis原位癌

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（1）1997年非小細(xì)胞肺癌19肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（2）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T1腫瘤最大直徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。有一種特殊情況是，任何大小的淺表腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1。T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：⑴腫瘤最大徑＞３cm⑵累及臟層胸膜⑶擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷支氣管鏡下，腫瘤累及主支氣管，但距隆突≥2cm。肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（2）1997年非小細(xì)胞肺癌20肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（3）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包⑵腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但未累及隆突⑶全肺的肺不張或阻塞性炎癥

T4⑴任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突⑵惡性胸水或惡性心包積液；要強(qiáng)調(diào)的是，大部分肺癌病人的胸水是由腫瘤所引起的，但如果胸水不止一次的細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類型的胸水不影響分期，病人仍按T1、T2或T3分期；但假如臨床上判斷胸水是由肺癌所引起的，則不管胸水細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性，均定義為T4⑶原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（3）1997年非小細(xì)胞肺癌21肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(4)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

N區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。一般而言，臨床上的N1，指的是葉支氣管和縱隔胸膜反折之間的淋巴結(jié)，右側(cè)還包括在中間支氣管周圍的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可以由最大的肺門和葉淋巴結(jié)共同構(gòu)成。但支氣管周圍、段支氣管和亞段支氣管淋巴結(jié)難于在傳統(tǒng)影像學(xué)上和CT掃描上見到（注：所有的N1淋巴結(jié)均在縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)，位于臟層胸膜內(nèi)）

N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)（注：所有的N2淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)）

N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(4)1997年非小細(xì)胞肺癌22肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(5)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌國(guó)際分期，在T和M定義上與１９８６年的分期基本一致，但有下述三點(diǎn)的修改：⑴在原發(fā)腫瘤所在的葉內(nèi)出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T4；⑵在其他葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)包括粟粒樣病灶定義為M1；⑶心包積液的定義原則等同于胸腔積液。項(xiàng)目

說

明

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)

M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括非原發(fā)性腫瘤所在葉的其他肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(5)1997年非小細(xì)胞肺癌23肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

G組織病理學(xué)分級(jí)

GX分化程度不能評(píng)價(jià)

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)1997年非小細(xì)胞肺癌24肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)１９９７年修訂的非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期隱匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M00TisN0M0ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡAT1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0T3N0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1T2N2M0肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)１９９７年修訂的非小細(xì)25小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）小細(xì)胞肺癌的治療方法C----化療4-6周期HC---高劑量化療R-----放療40-60GyR1---姑息性放療20-40GyPCI--預(yù)防性的腦照射S---肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃

小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）小細(xì)胞肺癌的治療方法C--26小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）小細(xì)胞肺癌的治療原則和效果+同時(shí)；>序貫；/選擇其一局限期Ⅰ~Ⅲ廣泛期Ⅳ治療原則C+R>PCI/N0C+R>S>C+BRMHC>RC>R>CR1(腦、脊柱、骨局部)>C+BRM化療反應(yīng)率中位生存期2年生存率5年生存率RR/CR80%/50-60%>12-15M15-20%7%65-70%/10-20%<8-12M<5%<1%小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）小細(xì)胞肺癌的治療原則和效果局27非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）非小細(xì)胞肺癌的治療方法S0：肺段腫瘤切除(僅限老人)S1：肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)切除S2：全肺切除+縱隔淋巴結(jié)切除S3：袖狀切除+縱隔淋巴結(jié)切除S4：肺葉合并胸膜切除C1：術(shù)前輔助化療C2：術(shù)后輔助化療C3：姑息性化療BSC：最佳支持治療L：激光治療BRM：生物反應(yīng)修飾劑CTM：中醫(yī)藥TT:靶向治療R0：根治性放療R1：術(shù)前輔助放療R2：術(shù)后輔助放療R3：姑息性放療非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）非小細(xì)胞肺癌的治療方法S028肺癌的診治指南課件29肺癌的診治指南課件30肺癌的診治指南課件31肺癌的診治指南課件32肺癌的診治指南課件33肺癌的診治指南課件34肺癌的診治指南課件35肺癌的診治指南課件36肺癌的診治指南課件37肺癌的診治指南課件38肺癌的診治指南課件39肺癌的診治指南課件40肺癌的診治指南課件41非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一分期綜合治療方法

5年生存率（%）

隱匿癌

觀察或化學(xué)預(yù)防

0S0/L100100ⅠAT1S17565ⅠBT2侵及臟層胸膜

S155T2跨葉侵犯

S2T2侵及主支氣管

S3T2不能承受手術(shù)

R0非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療42非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（3）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一分期綜合治療方法

5年生存率（%）

ⅡAT1N1S15040ⅡBT2N1S1-3>C235-50T3S4>C235T3R1+C1>S4>C2；R1>S4>C2最差ⅢAT1-2N2C1>S1-3；C1+R1>S1-3>C2；S1-3>C2>R25030T3N1R1+C1/R1>S1-3>C2；S4>C235T3N2C1R1>S1-3>C2；S4>C25非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（3）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療43非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（4）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效分期綜合治療方法

5年生存率（%）

ⅢBT4N0-2S3>C2；C1/R1>S3>C21510T4N3C3+R35-10ⅣM1單器官

C3+R3/C3>R3；BSC<5<5M1多器官

C3+R3/C3>R3；BSC注：+同時(shí)；>序貫；/選擇其中之一非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（4）非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療44

謝謝謝謝45肺癌的診治指南

肺癌的診治指南46肺癌的診治指南課件47肺癌的診治指南肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷小細(xì)胞肺癌的病期診斷非小細(xì)胞肺癌的病期診斷肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則非小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則肺癌的診治指南肺癌的診斷48肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢

肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴

專一性檢查和組織細(xì)胞病理學(xué)檢查初步篩查胸正側(cè)位片血常規(guī)１８項(xiàng)痰細(xì)胞血檢查

肺癌的診斷---臨床診斷病史采集和完整體檢專一性檢查和組織細(xì)49肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄---吸氣性，呼吸面積減少---混合性，心包積液---心源性貧血，大咯血---血源性）胸腔積液（侵犯胸膜---周圍型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑診檢查胸部螺旋CT增強(qiáng)掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時(shí)）積液細(xì)胞血檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1）肺癌50肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤(rùn)肩背部劇疼：局部肌肉神經(jīng)受侵腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵同側(cè)Horner癥：侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng)肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細(xì)胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查（需要時(shí)）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查肺癌的診斷---臨床診斷肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）肺癌51肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)）腦轉(zhuǎn)移（顱高壓---頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語(yǔ)、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉(zhuǎn)移：肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無(wú)癥狀腎：腎積水，血尿骨；脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁肢體骨：疼痛，骨折肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描或B超聲波脊柱、MRI肢體骨、X攝片或CT、MRI肝腎功能、電解質(zhì)骨髓細(xì)胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ECT骨掃描，PET肺癌的診斷---臨床診斷肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)肺癌病期診斷52肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）內(nèi)分泌系統(tǒng)Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合癥高鈣血癥（肺鱗癌多見）男性乳腺發(fā)育類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變癌性肌病等皮膚皮肌炎黑棘皮病等骨骼系統(tǒng)肺源性骨關(guān)節(jié)?。ǚ蜗侔┒嘁姡┫鄳?yīng)檢查鑒別診斷24h’17-羥皮質(zhì)醇＞20mg24h’尿鈉＞200mg血鈣波動(dòng)在增高的20%左右尿5羥吲哚乙酸定性肺癌的診斷---臨床診斷肺癌的副綜合癥（SCLC多見）相應(yīng)檢53肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅰ良性

Ⅰ良性

Ⅱ不典型增生原位癌

Ⅱ侵襲前病變、原位癌

⒈鱗狀細(xì)胞間變

⒉不典型腺瘤樣增生

⒊彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理54肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

Ⅲ惡性

Ⅲ惡性

⒈鱗狀細(xì)胞癌變異型梭形細(xì)胞癌、

⒈鱗狀細(xì)胞癌變異型⑴乳頭狀⑵透明細(xì)胞⑶小細(xì)胞⑷基底細(xì)胞樣

（免疫組化CYFRA21/SCC）⑴主要發(fā)生在段支氣管，其次在葉支氣管，因此約2/3為中央型肺癌⑵癌侵犯支氣管粘膜，易脫落，故痰中容易找到癌細(xì)胞而被早期發(fā)現(xiàn)⑶腫瘤向管腔生長(zhǎng)，使支氣管狹窄，甚至阻塞，導(dǎo)致肺不張，脂質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫⑷周圍型鱗癌?？砂l(fā)生癌灶中心廣泛凝固性壞死，可有空洞形成⑸按癌細(xì)胞分化程度可分為分化好、中度分化和分化差三級(jí)

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理55肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒉小細(xì)胞癌⑴燕麥細(xì)胞癌⑵中間細(xì)胞型⑶復(fù)合性燕麥細(xì)胞癌

⒉小細(xì)胞癌、變異型⑴復(fù)合性小細(xì)胞癌（免疫組化NSE）⑴主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約70%病例表現(xiàn)為肺門周圍腫塊⑵腫瘤生長(zhǎng)迅速和廣泛轉(zhuǎn)移?？v隔累及、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見⑶小細(xì)胞癌為分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而不是未分化癌的小細(xì)胞型

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理56肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳頭狀癌⑶細(xì)支氣管肺泡癌

⑷實(shí)性腺癌伴有黏液形成

⒊腺癌（免疫組化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳頭狀癌⑶細(xì)支氣管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不確定性⑷實(shí)性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亞型⑹變異型①高分化的胎兒型腺癌②黏液性（膠樣）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒細(xì)胞腺癌⑤透明細(xì)胞腺癌⑴以周圍型腫塊多見⑵腺癌有數(shù)種變型，分化好的胎兒性腺癌預(yù)后非常好

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理57肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒋大細(xì)胞癌變異型

⑴巨細(xì)胞癌

⑵透明細(xì)胞癌

⒋大細(xì)胞癌變異型⑴大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌①?gòu)?fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌⑵基底細(xì)胞樣癌⑶淋巴上皮癌樣癌⑷透明細(xì)胞癌⑸具有橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌

⑴細(xì)胞體積較大、核大核仁顯著、胞質(zhì)豐富的惡性上皮性腫瘤，無(wú)鱗癌、小細(xì)胞癌或腺癌特點(diǎn)⑵高度惡性，多發(fā)生在段支氣管或葉支氣管，大多數(shù)癥狀與腫瘤局部作用有關(guān)，少數(shù)患者可出現(xiàn)副瘤綜合征⑶腫瘤體積較大，中央壞死常見，但空洞形成不常見

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1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒌腺鱗癌

⒌腺鱗癌

必須存在確鑿無(wú)疑的鱗狀分化（角化或細(xì)胞間橋）和腺樣分化（腺泡、小管或乳頭結(jié)構(gòu)），其中任何一種成分必須超過5%肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理59肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨細(xì)胞的癌①多形性癌②梭形細(xì)胞癌③巨細(xì)胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母細(xì)胞瘤⑷其他

⑴癌肉瘤是由惡性上皮和間充質(zhì)兩種成分混合而成的腫瘤，其中間充質(zhì)成分必須為特殊的異源性組織⑵癌肉瘤是由惡性胚胎性腺體（類似宮內(nèi)膜樣腺體）和惡性母細(xì)胞性間質(zhì)組成的腫瘤

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理60肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒍類癌

⒎類癌⑴典型類癌⑵非典型類癌

⑴起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜上皮神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。較少見，惡性程度低⑵典型類癌和非典型類癌在區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及無(wú)瘤存活率有顯著差別。微瘤性類癌是一種直徑<0.5cm的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生性病變，生物學(xué)行為一般良性，有時(shí)為中心性，偶可見肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理61肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征

1981年分類

1999年分類

臨床病理特征

⒎支氣管腺體癌

⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮樣癌⑵腺樣囊性癌⑶其他

起自支氣管腺體的低度惡性腫瘤。偶可見腺泡細(xì)胞癌和惡性混合癌

⒏其它

⒐不能分類的癌

肺癌的診斷---組織病理學(xué)診斷WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理62肺癌的病期診斷---小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的分期VA分期：美國(guó)榮總醫(yī)院肺癌研究組１９７３年制定分期

說

明

局限期

腫瘤局限于半胸內(nèi)及其所引流的區(qū)域淋巴結(jié)，包括雙側(cè)的肺門淋巴結(jié)、雙側(cè)的縱隔淋巴結(jié)和雙側(cè)的鎖骨上淋巴結(jié)。同側(cè)的胸水不管其細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性，左喉返神經(jīng)受累、上腔靜脈阻塞也列為局限期。局限期也可簡(jiǎn)單地理解為腫瘤局限于一個(gè)可接受的放射治療野所包括的范圍內(nèi)

廣泛期

腫瘤已超出胸腔范圍，又不能為一個(gè)放射治療野所包括，稱為廣泛期。心包受累、雙側(cè)肺間質(zhì)受累于廣泛期，因?yàn)榘ㄟ@些部位的放射治療，毒性太大以致病人接受不了這樣大野的放射治療

肺癌的病期診斷---小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的分期分期說63肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（1）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T原發(fā)腫瘤

TX支氣管肺分泌包括痰或支氣管沖洗液中找到惡性細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤；或不能測(cè)量的任何原發(fā)腫瘤如果支氣管肺泡癌表現(xiàn)為侵潤(rùn)性病變，但在影像學(xué)上或支氣管纖維鏡上沒有腫塊或阻塞的證據(jù)，也可定為TXT0肺內(nèi)沒有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)臨床T0指的是已經(jīng)證明是肺癌，但肺內(nèi)沒有腫瘤的證據(jù)。這種情況見于發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移病灶，并且確診為來(lái)源于肺癌，但肺內(nèi)臨床上卻找不到原發(fā)癌的證據(jù)Tis原位癌

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（1）1997年非小細(xì)胞肺癌64肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（2）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T1腫瘤最大直徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。有一種特殊情況是，任何大小的淺表腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1。T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：⑴腫瘤最大徑＞３cm⑵累及臟層胸膜⑶擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷支氣管鏡下，腫瘤累及主支氣管，但距隆突≥2cm。肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（2）1997年非小細(xì)胞肺癌65肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（3）1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述之一者：⑴胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包⑵腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但未累及隆突⑶全肺的肺不張或阻塞性炎癥

T4⑴任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突⑵惡性胸水或惡性心包積液；要強(qiáng)調(diào)的是，大部分肺癌病人的胸水是由腫瘤所引起的，但如果胸水不止一次的細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類型的胸水不影響分期，病人仍按T1、T2或T3分期；但假如臨床上判斷胸水是由肺癌所引起的，則不管胸水細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性，均定義為T4⑶原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌（3）1997年非小細(xì)胞肺癌66肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(4)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

N區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。一般而言，臨床上的N1，指的是葉支氣管和縱隔胸膜反折之間的淋巴結(jié)，右側(cè)還包括在中間支氣管周圍的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可以由最大的肺門和葉淋巴結(jié)共同構(gòu)成。但支氣管周圍、段支氣管和亞段支氣管淋巴結(jié)難于在傳統(tǒng)影像學(xué)上和CT掃描上見到（注：所有的N1淋巴結(jié)均在縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)，位于臟層胸膜內(nèi)）

N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)（注：所有的N2淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)）

N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(4)1997年非小細(xì)胞肺癌67肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(5)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念注１９９７年公布的肺癌國(guó)際分期，在T和M定義上與１９８６年的分期基本一致，但有下述三點(diǎn)的修改：⑴在原發(fā)腫瘤所在的葉內(nèi)出現(xiàn)癌性衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T4；⑵在其他葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)包括粟粒樣病灶定義為M1；⑶心包積液的定義原則等同于胸腔積液。項(xiàng)目

說

明

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)

M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括非原發(fā)性腫瘤所在葉的其他肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(5)1997年非小細(xì)胞肺癌68肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)1997年非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期修訂本中TNM的概念項(xiàng)目

說

明

G組織病理學(xué)分級(jí)

GX分化程度不能評(píng)價(jià)

G1高分化

G2中分化

G3低分化

G4未分化

肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)1997年非小細(xì)胞肺癌69肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)１９９７年修訂的非小細(xì)胞肺癌國(guó)際分期隱匿性癌TXN0M0ⅢAT3N2M00TisN0M0ⅢBT4N0M0ⅠAT1N0M0T4N1M0ⅠBT2N0M0T4N2M0ⅡAT1N1M0T1N3M0ⅡBT2N1M0T2N3M0T3N0M0T3N3M0ⅢAT3N1M0T4N3M0T1N2M0Ⅳ任何T，任何N，M1T2N2M0肺癌的病期診斷---非小細(xì)胞肺癌(6)１９９７年修訂的非小細(xì)70小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1）小細(xì)胞肺癌的治療方法C----化療4-6周期HC---高劑量化療R-----放療40-60GyR1---姑息性放療2