醫(yī)師執(zhí)業(yè).變更執(zhí)業(yè).多機(jī)構(gòu)備案申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申請人情況姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務(wù)任職資格號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地

2、址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時間單位技術(shù)職務(wù)證明人個人工作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)級別圍類別申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記名稱號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼本人意見擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見擬在該機(jī)構(gòu)單位執(zhí)業(yè)時間申請人簽字：年月日意見：負(fù)責(zé)人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位郵政編碼地址意見：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)類別：意見：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)圍：執(zhí)業(yè)地點：負(fù)責(zé)人：印章年月日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記號名稱機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單