十八項(xiàng)核心制度分項(xiàng)解讀

1、分項(xiàng)解讀每個(gè)項(xiàng)目中，抓住 關(guān)鍵詞 核心制度貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的始終 是維持正常醫(yī)療活動(dòng)的軸心 違反核心制度，按照獎(jiǎng)懲條例處罰項(xiàng)醫(yī)療核心規(guī)章制度首診負(fù)責(zé)制度重危病人搶救制度分級(jí)護(hù)理制度危急值報(bào)告制度三級(jí)查房制度手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度病歷質(zhì)量管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度抗菌藥物分級(jí)管理制度疑難、危重病例討論制度會(huì)診制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班、交接班制度信息安全管理制度1、2、3、4、5、1、2、3、4、5、6、一、首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)生和首診科室上級(jí)醫(yī)生三次未明確診斷首診科室組織會(huì)診疑難討論未明確收治科室 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)到底 寫(xiě)好病歷，緊急處置后會(huì)診

2、 不得私自涂改科別 不得讓患者退號(hào)重新掛號(hào)、三級(jí)查房制度科主任、（副）主任醫(yī)師： 每周至少查房 1 次 主治醫(yī)師： 每 3 天至少查房 1次 住院醫(yī)師： 每天至少查房 2 次入院查房：住院醫(yī)師2 小時(shí) 內(nèi)，一級(jí)查房主治醫(yī)師48 小時(shí)內(nèi)，二級(jí)查房主任醫(yī)師1 周 內(nèi)，三級(jí)查房危重患者：主任醫(yī)師病危通知當(dāng)天起 連續(xù) 3 天查房手術(shù)患者：主治或以上醫(yī)師 術(shù)后 3 天每天查房出院、轉(zhuǎn)院前患者：留觀患者：住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師一般患者，二級(jí)查房 危重、疑難患者，三級(jí)查房 半小時(shí)內(nèi)，一級(jí)查房 24 小時(shí)內(nèi)，二級(jí)查房 急，重危病人即刻看、會(huì)診制度院內(nèi)會(huì)診由住院總及以上資質(zhì)的醫(yī)生擔(dān)任，院外會(huì)診由主治及以上醫(yī)生

3、擔(dān)任。院內(nèi)病房普通會(huì)診： 住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)單 經(jīng)專業(yè)組主治或以上醫(yī)師審核 院內(nèi)病房急會(huì)診：發(fā)出被邀醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)會(huì)診。 發(fā)會(huì)診單同時(shí)電話聯(lián)系，被邀醫(yī)師 3 分鐘內(nèi)回電確認(rèn)后 10 分鐘內(nèi)趕到院內(nèi)急診會(huì)診：1、會(huì)診要求采用電話通知。不需要重新掛號(hào)；2、一般病情的急診患者 家屬陪送相關(guān)診室；無(wú)家屬或行動(dòng)不便 的患者 - 由工勤人員護(hù)送到診室緊急危重病人 - 會(huì)診被邀醫(yī)師應(yīng)在 10分鐘內(nèi) 到達(dá)；3、急會(huì)診應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。 干部保健病人會(huì)診： 一般會(huì)診由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任，急會(huì)診由 當(dāng)班最高年資醫(yī)師擔(dān)任。院外會(huì)診： 請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診和本院醫(yī)生外出會(huì)診，必須通過(guò)醫(yī)務(wù)科 或醫(yī)院總值

4、班進(jìn)行聯(lián)系。四、疑難、危重病例討論制度1、患者入院 1 周以上 ，經(jīng)三級(jí)查房仍診斷不明或者療效較差的病例 為疑難病例 ；患者來(lái)院時(shí)或住院治療期間病情嚴(yán)重，危及生命者為 危重病例。2、疑難病例應(yīng)在入院 兩周內(nèi) 進(jìn)行討論，危重病例應(yīng)在告病危后三 日 內(nèi)進(jìn)行討論。3、疑難病例主任查房意見(jiàn)需包括“兩點(diǎn)”：即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果在 鑒別診斷 或治療中的意義； 明確診斷 或治療的途徑、措 施和方法。4、危重病例討論： 要反映當(dāng)前 主要矛盾、解決主要矛盾 的途徑、措施、方法。五、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度1、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)與有創(chuàng)操作由易到難分為一到 四級(jí)，細(xì)分為 a/b 兩等；2、科

5、室手術(shù)與有創(chuàng)操作分級(jí)表至少每 2 年 更新一次；3、各科室按照設(shè)置各級(jí)醫(yī)師權(quán)限，并進(jìn)行 動(dòng)態(tài)管理 ，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科 審核；4、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)率 術(shù)后平均住院日、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等不良事件，定期 進(jìn)行院科二級(jí)考核和動(dòng)態(tài)管理。5、對(duì)違反本制度擅自超權(quán)限手術(shù)或連續(xù)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛 事故，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論可 下調(diào)個(gè)人手術(shù)權(quán)限，直至 暫停 手術(shù)權(quán)限不同職稱手術(shù)分級(jí)授權(quán)表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院授予高年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予

6、授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、術(shù)前討論制度1、所有二級(jí)以上擇期手術(shù)，都要有術(shù)前討論。2、涉及他科情況可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參與討論。3、術(shù)前討論記錄在病史中，寫(xiě)明參加人員的姓名、職稱、討論日期、 討論內(nèi)容、討論結(jié)果、主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名。4、急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)討論決定，緊急手術(shù)可簡(jiǎn)化術(shù)前討論程 序，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，三、四級(jí)手術(shù)由 副主任或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。七、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)、新項(xiàng)目分為 3 類第一類： 安全性、有效性確切，由 我院審批 后可以開(kāi)展的技術(shù)；第二類： 安全性、有效性確切，由涉及一定倫理問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)較高， 必須報(bào) 市醫(yī)學(xué)

7、會(huì)科技評(píng)估部 批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目；第三類： 安全性、有效性不確切、風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或 需要使用稀缺資源，必須報(bào) 衛(wèi)計(jì)委 審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)人填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行論證類第三院倫理委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)論證同意衛(wèi)計(jì)第一類 報(bào)分管院長(zhǎng)同意 第二類市醫(yī)學(xué)會(huì)科技評(píng)估部實(shí)行實(shí)行八、臨床用血審核制度1、同一患者一天 申請(qǐng) 備血量<800ml 的，中級(jí)或以上醫(yī)師申請(qǐng)，上 級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800-1600ml 的，中級(jí)或以上醫(yī)師申 請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核， 科室主任 核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量 >

8、; 1600ml 的，中級(jí)或以上醫(yī)師申請(qǐng)， 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核， 科室主任 核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 批注，方可備血。4、患者 24 小時(shí)內(nèi) 用血量 >1600ml 的， 必須填寫(xiě) “大量用血審批 單”，醫(yī)師當(dāng)時(shí)未填寫(xiě)的，必須事后補(bǔ)填。5、急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補(bǔ)辦 手續(xù)。九、抗菌藥物分級(jí)管理制度分三級(jí)： 非限制使用級(jí) 、 限制使用級(jí) 與特殊使用級(jí)“非限制使用 ”的，由 住院醫(yī)師 及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師開(kāi)具；“ 限制使用 ”的由 主治醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師開(kāi)具。“特殊使用抗菌藥物 ”須經(jīng)由 院藥事管理委員會(huì) 認(rèn)定、具有抗感染 臨床經(jīng)驗(yàn)的

9、感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格的醫(yī)師 開(kāi)具。對(duì)輕度與局部感染者 應(yīng)首選 非限制使用抗菌藥物 治療； 嚴(yán)重感染 、 免疫功能低下 者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)， 可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控 制。緊急情況 下臨床醫(yī)師可以在 上級(jí)醫(yī)師的授權(quán) 下越級(jí)使用高于權(quán)限的 抗菌藥物，但 僅限于 1 天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十、查對(duì)制度唯一識(shí)別號(hào)（ EMP）I ，對(duì)于同一身份證號(hào)碼，系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生使用唯一 識(shí)別號(hào)可獲準(zhǔn)確的患者信息。住院患者 需同時(shí)使用識(shí)別號(hào)姓名、住院號(hào)等兩種以上方式。 門(mén)急診患者 使用識(shí)別號(hào)、姓名、就診卡號(hào)等兩種以

10、上方式確認(rèn)核對(duì) 患者身份。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自 己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對(duì)于住院患者，根據(jù)患者姓名和 EMPI制作的腕帶，佩戴于患者手腕， 作為查對(duì)過(guò)程中辨認(rèn)患者身份信息的重要手段。三查操作前查、操作中查、操作后查 七對(duì)床號(hào)、姓名、藥品、劑量、時(shí)間、濃度、用法 所有臨床、醫(yī)技科室都要注意在醫(yī)療行為中遵守查對(duì)制度。十一、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有 手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師 和手術(shù)室巡回護(hù)士三 方，分別在 麻醉實(shí)施前 、 手術(shù)開(kāi)始切皮前 和 患者離開(kāi)手術(shù)室 前，共 同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、實(shí)施手術(shù)安全核查的

11、內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前 ：由 麻醉醫(yī)師 主持發(fā)起。二方（和巡回護(hù)士）或三 方參與核查，按手術(shù)安全核查表中項(xiàng)目，內(nèi)容依次口述核對(duì)患 者及手術(shù)信息。（2）手術(shù)開(kāi)始切皮前 （Timeout ）：由 手術(shù)醫(yī)師 主持發(fā)起，三方參 與核查。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前 ：由 手術(shù)室巡回護(hù)士 主持發(fā)起，三方參與核 查。（4）三個(gè)步驟全部結(jié)束后，由三方核查人確認(rèn)后分別簽名。3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方 可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。十二、分級(jí)護(hù)理制度1、特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救；（3）各種負(fù)責(zé)或者大手

12、術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷。2、一級(jí)護(hù)理：（1）重癥，但病情趨向穩(wěn)定；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的；（4）自理能力重度依賴的。3、二級(jí)護(hù)理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依 賴的；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的。4、三級(jí)護(hù)理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力依賴或無(wú)需 依賴的。十三、危急值報(bào)告制度危急值 的定義 當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明病人正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如 果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或 治療，可能挽救病人生命，

13、否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶 救機(jī)會(huì)。其實(shí)，就是一些病情可能會(huì) 嚴(yán)重 危及患者健康乃至生命時(shí)，其在各 種檢驗(yàn)檢查結(jié)果 上的數(shù)據(jù)表現(xiàn)。十四、重癥病人搶救制度1、參加急救的人員： 任何一位在場(chǎng)的 相關(guān)醫(yī)生 / 護(hù)士都有權(quán)利及義 務(wù)參加搶救。必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師要 隨叫隨到 。2、急救程序（1）發(fā)生在病房或門(mén)急診的急救，醫(yī)護(hù)一起配合搶救。（2）如果在輔助檢查科室發(fā)生患者需要急救時(shí)，由部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員 就地進(jìn)行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼 續(xù)搶救。（3）如果在醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)療區(qū)域發(fā)生患者需要急救時(shí)，由第一時(shí)間發(fā) 現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員 就地 進(jìn)行搶救，并盡快送到急診或者其他具有

14、急救條 件的科室，繼續(xù)搶救。（ 4）危重?fù)尵仍试S執(zhí)行 口頭醫(yī)囑 ，參加搶救醫(yī)護(hù)搶救完成后應(yīng)及時(shí)、 如實(shí)復(fù)原搶救過(guò)程， 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄。十五、死亡病例討論制度1、一般在患者死亡后 一周內(nèi) 進(jìn)行；特殊病例 即時(shí)完成；尸檢病例 待 病理報(bào)告做出后兩周內(nèi) 完成。2、討論應(yīng)由 科主任 或醫(yī)療組組長(zhǎng) 主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師 （需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管 副院長(zhǎng)參加。3、討論中應(yīng)由 主管醫(yī)師 簡(jiǎn)明介紹病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原 因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其 他醫(yī)師予以補(bǔ)充）， 本組以上醫(yī)師 （主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情 補(bǔ)充

15、并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、 搶救措施進(jìn)行詳盡分析， 主持人總結(jié) 。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并 在科室 死亡病例討論 臺(tái)賬中如實(shí)登記。十六、值班、交接班制度1、各科室根據(jù)需要設(shè)立一線、二線、三線。2、若無(wú)法安排每日三級(jí)醫(yī)師值班的病區(qū)，必須安排 主治以上醫(yī)師聽(tīng) 班，聽(tīng)班的醫(yī)師保證 24 小時(shí)工作手機(jī)開(kāi)通狀態(tài)，聽(tīng)班期間不得私自 前往異地 ，如有特殊情況外出者，必須執(zhí)行嚴(yán)格請(qǐng)假制度，聽(tīng)班工 作由科主任安排人員替班。3、各科日班醫(yī)師在下班前，應(yīng)將 危重病人、新入院病人 的病情和處 理事項(xiàng)、 當(dāng)天手術(shù)病人 的情況及術(shù)后觀察處理要點(diǎn)等記入交班簿， 對(duì)危重病人必須床頭交班，做好病程

16、記錄，扼要記入交班簿。4、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)寫(xiě)好 交班記錄 ，處理完本班應(yīng)做的工作。交 接班時(shí)，對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，做好床前交接。 接班者未到時(shí) ， 交班者不得離開(kāi)崗位。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對(duì)急 診入院病人應(yīng)及時(shí) 檢查、書(shū)寫(xiě)病史 并給予及時(shí)的 醫(yī)療處理 。6、對(duì)手術(shù)后的病人、手術(shù)醫(yī)師必須及時(shí)完成 手術(shù)記錄 ，以便值班醫(yī) 師能了解病人術(shù)中情況和術(shù)后病情的變化作出正確的判斷，采取恰 當(dāng)?shù)奶幹谩?、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或 上級(jí)醫(yī)師 處理。沒(méi)有 上級(jí)醫(yī)師值班的科室，可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來(lái)院臨時(shí)查房處理。8、值班醫(yī)師夜間必須在 值班室留宿 ，不得擅自離開(kāi)。病

17、人病情需要， 護(hù)理人員邀請(qǐng)值班醫(yī)師處置時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng) 立即前往診視 ，不得借 故拖延，不允許不看病人下 電話醫(yī)囑 。如有事暫時(shí)離開(kāi)，必須向值 班護(hù)士說(shuō)明去向 。9、每日晨會(huì) ，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)報(bào)告。接班醫(yī)師要認(rèn)真聽(tīng) 取交班報(bào)告 ，及時(shí)詢問(wèn)并記錄。10、各科應(yīng)堅(jiān)持 護(hù)理人員 與醫(yī)生聯(lián)合交班 。十七、病歷質(zhì)量管理制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 要求。 醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提 供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 24 小時(shí) 內(nèi)填寫(xiě)出院 （死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔 助檢查報(bào)告單是否齊全，

18、補(bǔ)充完善后簽字。歸檔后的病案內(nèi)容任何 人不得隨意更改。入院記錄應(yīng)于患者入院后 24 小時(shí) 內(nèi)完成； 24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成； 日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成； 手術(shù)記錄在 術(shù)后 24 小時(shí) 內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后 6 小時(shí)內(nèi)完成） 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí) 內(nèi)完成； 搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時(shí) 內(nèi)完成。 出院記錄在患者出院醫(yī)囑開(kāi)立后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 所以住院病史在患者出院后 72 小時(shí)內(nèi)歸檔到病案室。十八、信息安全管理制度1、信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，重點(diǎn)是維護(hù)信息系統(tǒng)中 數(shù)據(jù)信息 和網(wǎng)絡(luò)上 一切設(shè)備 的安全。2、信息系統(tǒng)實(shí)行 安全等級(jí)保護(hù) ，用戶使用 CA 認(rèn)證系統(tǒng)實(shí)現(xiàn) 真實(shí)身 份登錄和權(quán)限劃分 。由計(jì)算機(jī)