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1、職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表編制:審核(簽字人編制日期:年 月日分部分項(xiàng)工程職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格 率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料(化學(xué)品)一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用分部分項(xiàng)工 程及崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制:審核(簽字):編制日期:年 月曰說(shuō)明:化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后編制:審核(簽字):編制日期:年 月 日接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式(定點(diǎn)/巡檢)接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制:審核(簽字):編制日期:年 月 日職業(yè)病危害因
2、素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告_ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局:我單位委托機(jī)構(gòu)(己取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名 稱),于年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng) 價(jià),現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)(見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書)。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要 求的崗位,我單位已采取相應(yīng)的治理措施(應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施), 治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件:檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書單位(蓋章)年 月 日編制:審核(簽字):編制日期:年 月 日職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱聯(lián)系電話:?jiǎn)挝蛔?cè)地址工作場(chǎng)所地址申報(bào)類別初次申報(bào)O變更申 報(bào)O變更原因企業(yè)規(guī)模大O中O小O微O行業(yè)分類注冊(cè)類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有O無(wú)O職業(yè)衛(wèi)牛管理專職人員數(shù)兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)(個(gè))接觸職業(yè)病危害因 素人數(shù)(人)職業(yè)病危害因素分布情
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