醫(yī)療質(zhì)控方案

1、竹溪縣中醫(yī)院2017 年醫(yī)療質(zhì)控方案這次會議，既是績效考核落實會，也是2017 年的醫(yī)療質(zhì)控會。2016 年醫(yī)務管理工作在院領導的正確領導下，大力支持下， 各科室密切配合下，取得了一定的成績：一是健全了質(zhì)控組織，組建了以科室副主任為骨干的院級質(zhì)控組織；二是質(zhì)控到位，堅持每周五下午對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行全方面的檢查，達到全覆蓋， 共組織檢查活動達 40 余次，并及時召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對我院的醫(yī)療質(zhì)量有了積極的促進作用。三是管理下沉，充分發(fā)揮了二級質(zhì)控作用，堅持每月對各科室進行考核，堅持每月出一期質(zhì)量通報，使科室管理工作逐步規(guī)范；四是以病歷質(zhì)量為抓手，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，全年共檢查的病歷

2、300 余份，發(fā)現(xiàn)問題病歷 100 余份，對問題病歷按照病歷質(zhì)控標準進行了評分，并進行了督導整改，使我院的甲級病歷率逐步提高。五是組織培訓到位，組織全院醫(yī)師參加院級培訓三次，組織年輕醫(yī)師進行病歷書寫并進行了點評工作。以科室為單位經(jīng)常性的組織業(yè)務學習，講座，年輕醫(yī)師的三基水平得到了很大提高，今年考過執(zhí)業(yè)醫(yī)師達 5 人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師達 6 人。六是醫(yī)療安全得到保證，降低不良安全事件的發(fā)生，召開了醫(yī)療安全分析會及醫(yī)療糾紛的預防技巧培訓會，醫(yī)療糾紛發(fā)生率比往年大幅度下降，今年共發(fā)生糾紛4 起，醫(yī)療投訴11 次，都得到了有效妥善的處置。雖然取得了一定的成績，但也存在了諸多不足，主要是制度落實不足，執(zhí)行力

3、不強，獎懲兌現(xiàn)不到位。2017 年的醫(yī)務管理工作到底怎么進行；醫(yī)療質(zhì)量如何保證； 如何確保醫(yī)療安全；醫(yī)院績效考核辦法怎么落實；省衛(wèi)計委確定的重點問題專項整治怎么抓；我們醫(yī)院的突出問題怎么整改；管理制度、執(zhí)行力如何著陸。是這次會的主要議題：我認為：開展如何工作，歸根結底就是游戲規(guī)則，只有定好的游戲規(guī)則，操作起來才便于執(zhí)行。 【玩有玩的規(guī)則：比如：打牌有打牌的規(guī)則： 10 元還是 20 元，上樓還是不上樓，查叫還是不查叫等等，這些規(guī)則都要提起講好，操作起來就不會賴皮。 】【管理有管理的規(guī)則：如來自管理思維中， 一個小聰明毀掉的前程的小故事： “有個女孩剛畢業(yè)就去了法國，開始了半工半讀的留學生活，漸

4、漸地，她發(fā)現(xiàn)當?shù)氐墓步煌ㄏ到y(tǒng)的售票處是自助的，也就是你想到那個地方，根據(jù)目的地自行買票，車站幾乎是開放式的，不設檢票口，也沒有檢票員，甚至連隨機性的抽查都非常的少。她發(fā)現(xiàn)了這個管理上的漏洞，或者說以他的思維方式看來是漏洞，憑著自己的才聰明勁，精確地估算了這樣的一個概率：逃票而被查到的比例大約僅為萬分之三。從此之后，她便經(jīng)常逃票上車。四年過去了，名牌大學的金字招牌和優(yōu)秀的學業(yè)成績讓她充滿了信心，開始頻頻的進入巴黎一些跨國公司的大門，推銷自己。這些公司先是熱情有加，然而數(shù)日后，卻又婉言相拒，一次次失敗，是她憤怒。最后一次，她沖進了某公司人力資源部經(jīng)理辦公室，要求經(jīng)理對于不錄用給一個合理的理由，然

5、而，結局卻是她始料不及。因為查了她的信用記錄，發(fā)現(xiàn)有三次乘公交車逃票被處罰的記錄，給出的結論是，不尊重規(guī)則，且善于發(fā)現(xiàn)規(guī)則中的漏洞并惡意使用，不值得信任。 ”】第一個例子，就是要提前制定規(guī)則，大家在一起才會玩的開心，不會扯皮。今天我們在這說的就是制定規(guī)則的過程；第二個例子，就是要遵守規(guī)則，發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。在今后的醫(yī)務管理中，就是要遵守規(guī)則，就不存在得罪人了。同時，更不要發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。在以前的檢查中，就有這樣的現(xiàn)象發(fā)生，這個星期到我們科室檢查了，下個星期就不會來檢查，質(zhì)量開始下滑，書寫不及時。為了堵住這個漏洞，今年的檢查實行隨意性和隨機性，不定時。對于工作不配合的，也可以盯著某一個

6、科室，直到消滅漏洞為止。上午我在辦公室看電子病歷， 下午到科室抽查紙質(zhì)病歷， 指著靶子打。而且到那個科室沒有規(guī)律。也就是說，既然到了某個科室，是帶著問題去的，也必然會查到問題。當然，這個游戲規(guī)則也包括我們的執(zhí)行者，如果不能嚴格執(zhí)行，就會失去制定規(guī)則的意義。今天，我們探討的是我們醫(yī)院在醫(yī)務管理上的規(guī)則。 2017 年的醫(yī)務管理工作：是以質(zhì)量管理為主線，以醫(yī)院績效考核辦法為藍本，以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院存在的突出問題。重點是強化落實。強化執(zhí)行力度。尊重游戲規(guī)則，尊重管理規(guī)則。醫(yī)院績效考核辦法中，對于醫(yī)療質(zhì)量考核給了 8 分值，如何運用好這 8 分值，是 2017 年醫(yī)療質(zhì)量管理工作的

7、重點，也是制度落實的關鍵點。 對于醫(yī)療環(huán)節(jié)指標中的 10 分值，醫(yī)務管理也占了很大的分值，如運行病歷上交及時性，出院 7 日內(nèi)未上交扣分，一月內(nèi)仍未上交扣 1 分，實際是扣分，占了很大的份額；抗生素使用達標率（住院病人不超過 60% ，門診病人不超過 20% ），隨機抽查 10 歸檔病歷，（幾率還是相當?shù)母撸?每上升 1% 扣分；工作紀律對于醫(yī)務部分主要是各種培訓，遲到、早退扣分，缺席再扣分。臨時性任務不服從安排的一次扣分。醫(yī)療質(zhì)量考核 8 分值將以月考核、病歷質(zhì)量及核心醫(yī)療制度執(zhí)行考核為主。一是加強月考核， 主要考核科室的質(zhì)量管理， 以落實科室?guī)状筚|(zhì)控的記錄本為主。每月 20 日科室考核。滿

8、分 100 分，占績效考核分值的20%。1）、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本： （ 25 分）要求：質(zhì)控記錄完整， 無缺項。每周科內(nèi)質(zhì)控檢查一次， 內(nèi)容完整，檢查涉及科室管理方方面面，改進措施得力，操作性強，有對上周的改進效果評價分析。處罰：缺一周未記錄扣8 分，缺一項扣 2 分，記錄不符合要求每項扣 1 分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣25 分。2）、會診記錄本：（ 5 分）要求：會診記錄登記完整， 會診醫(yī)師處未填寫， 扣申請科室的分值。處罰：缺一項扣1 分，一月內(nèi)無會診病例不得分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣5 分。3）、交接班記錄本： （15 分）要求：每天對交接班一般項目填寫完

9、整，對于新入院、 手術、分娩、危急重病人做到班班有交接，內(nèi)容必須包括主訴，生命體征及體格檢查，處理及觀察和注意事項等。交接班記錄做到醫(yī)護相符。處罰：整天無交接記錄扣5 分，整次未交接扣3 分，扣缺一個病人未交接完整扣2 分，交接不完整，一般項目漏填每處扣分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣15 分。4）、疑難病例討論記錄（5 分）要求：病區(qū)應單獨設立“疑難病例討論記錄本”，參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師及相關科室人員，記錄本有討論記錄。（要有分人意見、總結結論），記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例，輕重找重病歷，每月必須有一例進行討論）?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱

10、醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。記錄應有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。處罰：記錄一處不符合要求扣分，一月內(nèi)無討論病例扣5 分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5 分。5）、死亡病例討論記錄（5 分）要求：病區(qū)設“死亡病歷討論記錄本”。 死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應在病人死亡后一周內(nèi)進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術職務、討論意見。處罰：記錄一處不符合要求扣分，有死亡病例未討論一例病例扣5分，超過

11、一周扣3 分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣 5 分。6）、危急值管理：（ 10 分）要求：科內(nèi)設“危急值登記本” 。接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。并正確執(zhí)行。同時，要對危急值進行處理、分析及效果評價，并在病程中記錄。處罰：漏登1 人次扣4 分,登記不規(guī)范、漏項、錯項每處扣2 分，未在病程中記錄扣5 分，記錄不到位每處扣2 分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣10 分。7）、病案質(zhì)量管理（20 分）要求：科室設有病歷檢查記錄本，按病歷質(zhì)量評價標準，每月對運行病歷和終末病歷進

12、行質(zhì)控檢查，各不少于20 份；處罰：無運行病歷和終末病歷檢查記錄本，不得分，缺一份扣 1 分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。8）、醫(yī)療糾紛及投訴管理（15 分）要求：應單獨設立“醫(yī)療差錯事故登記本”，記錄完整，準確。及時報告， 及時處置醫(yī)療不良事件。積極全程配合處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。處罰：無醫(yī)療差錯事故記錄本不得分，記錄不完整扣4 分，未及時報告扣 4 分，未及時處理扣4 分，不配合處理扣6 分，未全程參加，缺一次扣 3 分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。二是以病歷質(zhì)量為抓手，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照湖北省病歷質(zhì)量評分標準進行評分

13、。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現(xiàn)在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復制，應付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫(yī)囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結果要有記錄、分析。凡是復制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫(yī)囑上的內(nèi)容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫(yī)囑一致，醫(yī)囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。1）、抽查發(fā)現(xiàn)丙

14、級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5 分，同時，書寫者本人脫產(chǎn)科室到醫(yī)務科上班一周，如一個科室出現(xiàn)2 份以上丙級病歷， 2 人同時到醫(yī)務科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。2）抽查發(fā)現(xiàn)乙級病歷，扣 3 分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照湖北省病歷質(zhì)量評分標準進行評分，甲級病歷率為達到90% ，每下降 1% 扣2 分。注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。三是加強核心制度落實， 對于違反核心醫(yī)療質(zhì)量或執(zhí)行制度不到位

15、進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題1）依法執(zhí)業(yè)的問題：主要表現(xiàn)在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現(xiàn)為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2 分，醫(yī)務人員代簽的發(fā)現(xiàn)一次扣5 分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣 2 分，簽字不易辨認的一處扣 1 分；三是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣 3 分，有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要上級醫(yī)師簽字而未簽字的每處扣分。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣 1 分。2 、三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師日常查房記錄、副主任或主任醫(yī)師查房記

16、錄。主治醫(yī)師查房要求：主治醫(yī)師首次查房在患者入院48 小時內(nèi)。常規(guī)查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日 1 次；對一般患者可每周2 次。內(nèi)容包括： a 補充的病史和體征；b 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；c 診療計劃與更改診療計劃的具體意見。副主任醫(yī)師查房要求：每周至少1 次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術的方案，組織術前討論等。主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容，主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不能雷同。處罰：缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4 分；上級醫(yī)師查房頻次到不到者，一次扣2 分；查房記錄內(nèi)容雷同的視為缺一次查房，查房內(nèi)容缺

17、項，一項扣2 分，診斷依據(jù)不充分或無依據(jù)扣2 分，鑒別診斷的分析不到位扣2 分。3、會診制度：要求： 1）病情涉及他科的或轉(zhuǎn)科患者必須邀請會診，科間緊急會診 10 分鐘內(nèi)到位，院內(nèi)組織的大會診10 分鐘內(nèi)到位。 2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。 3）會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。 4）會診醫(yī)師的資質(zhì)。 5）病程中記錄要有會診意見及會診的執(zhí)行情況。處罰：需要會診而未患者的一例扣6 分；會診人員不能及時到位的，一次扣2 分；會診申請單書寫不規(guī)范的，每處扣1 分

18、；會診意見不及時一次扣2 分；會診醫(yī)師的資質(zhì)不夠的一次扣2 分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2 分；會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2 分。4、危重病人管理：要求： 70 歲以上高齡患者、1 歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內(nèi)容需在病程中記錄，并有家屬簽字。 對危重病人應及時發(fā)書面病危/ 病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。處罰：該告病危 / 病重而未告知的，一次扣5 分，在糾紛投訴中有因未告知的原因， 一次扣 10 分；通知書上告病重、 病危概念不清楚得，一次扣 2 分；通知書項目不全的，缺一項扣 1 分，涉及需要醫(yī)患簽字的按簽字方

19、案再扣分；告知內(nèi)容未在病程中記錄的一次扣 3 分，病程未按告病危 / 病重要求次數(shù)書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5 分。5 、圍手術期管理制度：要求： a 術前有反映第一術者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄。術前進行評估，病情嚴重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫(yī)療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術（二級以上手術）應有術前討論記錄，一般手術需要有術前小結，內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名；c 有手術同意書和麻

20、醉同意書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、并發(fā)癥、手術風險、患者（委托人）簽名、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師簽名； d. 手術記錄：術后由術者于24 小時內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術者簽名。寫明手術標本的去向；e 術后及時書寫術后首次病程記錄； f 術后連續(xù) 3 天每天至少記錄1 次，3 天內(nèi)要有手術醫(yī)師查房記錄；g 擇期手術，術前頭一天要麻醉評估，術后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名；h 擇期手術，術前要準備充分，確保上午9 時準時開臺，急診手術隨叫隨到，自通知時間起，不超過 10 分鐘，較大手術必須要有上級醫(yī)師到場，上級醫(yī)師到場時間不超過 15 分； j

21、 重大、致殘、新開展的手術實行報備審批制度。K 手術開始前，必須完成術前病歷資料。處罰： a 術前無反映第一術者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4 分，病程記錄內(nèi)容缺術者、麻醉師看病人的內(nèi)容，一次扣 2 分； b 病情嚴重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣 6 分； c 缺術前小結或術前討論的一次扣 6 分，用錯文書的一次扣 6 分，內(nèi)容不完整的一次扣 1 分； d 缺手術同意書的扣 10 分，告知內(nèi)容不完整的一條扣 2 分，患者簽字內(nèi)容不完整、不全面一次扣 3 分，其他項目缺一項扣1 分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分； e 缺手術記錄的一次扣6 分，超過2

22、4 小時書寫的一次扣4分，書寫內(nèi)容不完整，一處扣2 分，不是由術者或第一助手書寫的，發(fā)現(xiàn)一次扣3 分，第一助手書寫的，檢查時發(fā)現(xiàn)術者未簽字的，再扣2 分；f缺術后首次病程記錄的，一次扣4 分，檢查時發(fā)現(xiàn)術后未及時完成的，一次扣 2 分； g 術后無術者查房的，缺一次扣 4 分； h 術前麻醉評估不及時到位，術后未進行訪視，發(fā)現(xiàn)一次各扣 4 分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣 2 分，麻醉醫(yī)師簽名的扣分按依法執(zhí)業(yè)扣分標準執(zhí)行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣 2 分，簽字不易辨認的一處扣 1 分；無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣 3 分） h 擇期手術，超過上午 9 時開臺，劃分手術室和手術科室責任， 9 時以前麻醉沒做好，是手術室的責任，麻醉做好了未開始手術是手術科室的責任，每遲到 10 分鐘扣一分。 急診手術主要是考核手術室，