急性心肌梗塞的急救和現(xiàn)代治療ppt課件

1、AMI的急救和現(xiàn)代治療的急救和現(xiàn)代治療楊楊 躍躍 進(jìn)進(jìn) 唐熠達(dá)唐熠達(dá)1;.2AMI的病理生理 冠脈冠脈斑塊破裂斑塊破裂 血小板聚集、血小板聚集、血栓形成血栓形成 冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死心肌壞死 惡性惡性心律失常（如心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡3AMI診斷：典型的臨床表現(xiàn)診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 有任何有任何2個均可確診個均可確診 心肌酶異常心肌酶異常 因此，持續(xù)胸痛因此，持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含伴

2、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，不緩解，ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST 或或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。4AMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴伴BP 、HR

3、 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓5AMI的鑒別診斷的鑒別診斷主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無ECG變變化化心絞痛胸痛心絞痛胸痛30 ,含含NTG未恢復(fù)者；未恢復(fù)者；年齡年齡70歲；歲；發(fā)病發(fā)病12小時；小時；無溶栓禁忌癥者。無溶栓禁忌癥者。15禁忌癥禁忌癥-怕出血并發(fā)癥怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；不能控制的高血壓（不能控制的高血壓（ 160/110mmHg）；）；半年內(nèi)半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；或腦血管病

4、發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。16溶栓劑溶栓劑r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K (尿激酶）尿激酶）S.K （鏈激酶）鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）重組鏈激酶，上海）其它如其它如APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）17溶栓治療方案溶栓治療方案U.K國家國家8.5攻關(guān)溶栓方案攻關(guān)溶栓方案溶前口服溶前口服ASA300mg，記錄基礎(chǔ)記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項，化驗(yàn)血八項，

5、ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶學(xué)，并避免電解質(zhì)，肝功能和心肌酶學(xué)，并避免肌注藥物；肌注藥物；U.K150-200萬萬IU0.9%NS100ml靜點(diǎn)靜點(diǎn)30 完畢；完畢；溶栓開始后溶栓開始后2-3小時內(nèi)每小時內(nèi)每30 做做ECG一份；密切觀察患者一份；密切觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時內(nèi)定時測小時內(nèi)定時測CPK和和MB-CK，看酶峰提前與否；看酶峰提前與否；溶栓溶栓8小時起用肝素小時起用肝素7500U IH Q12h 7天，同時服天，同時服ASA 300mgQd 7天，然后改天，然后改50m

6、g Qd，終身服終身服藥。藥。溶栓后監(jiān)測溶栓后監(jiān)測ACT和出、凝血指標(biāo)；和出、凝血指標(biāo)；再通率約再通率約60-70。18r-tPA（50mg）TUCC方案（高潤霖等，中華心血管病雜志方案（高潤霖等，中華心血管病雜志1999；27（3）174-179）溶前一般準(zhǔn)備同上，溶前一般準(zhǔn)備同上，ASA300mg P.o+肝素肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt 90 ；r-tPA輸畢立即給肝素輸畢立即給肝素1000IU/min 48小時（維持小時（維持aPTT60Sec 左右）；左右）；改皮下肝素改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；天；術(shù)中注意事項和觀

7、察指標(biāo)同上；術(shù)中注意事項和觀察指標(biāo)同上；溶后溶后45 -1Hr多能再通，再通率達(dá)多能再通，再通率達(dá)80-85；用量小、效果好，必要時還可用用量小、效果好，必要時還可用100mg；對再閉者可再溶。對再閉者可再溶。19r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中華心血管病雜志溶栓方案（朱文玲等，中華心血管病雜志 1999；27（3）：）：180-183）r.S.K150萬萬IU5GS100ml ivgtt(60 ）；）；ASA 0.3 Qd；溶后溶后12hr測測ACT，ACT12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 也也應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；同部位再

8、梗塞：只要胸痛同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（70歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有但有1-2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。年輕高?；颊?，費(fèi)用不是問題時，應(yīng)溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。年輕高?；颊?，費(fèi)用不是問題時，應(yīng)首選首選r-tPA23新型溶栓劑新型溶栓劑 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體的缺失、

9、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或稱：或稱： 重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)24新型溶栓劑的特點(diǎn)溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 再通率高（再通率高（80%對對60%） 60 TIMI III級血流率高級血流率高 （50-55%對對40-45）90 再通率與再通率與rt-PA相當(dāng)（相當(dāng)（80-85%）出血并發(fā)癥與出血并發(fā)癥與rt-PA相當(dāng)相當(dāng)國產(chǎn)制劑：國產(chǎn)制劑：葡激酶，高院長在組織做大規(guī)模葡激酶，高院長在組

10、織做大規(guī)模 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān)十五攻關(guān)) r-PA(凱松凱松)，正，正做做二期二期臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)25溶栓治療的存在問題再通率低，再通率低，TIMI II/III級血流率級血流率6080 TIMI III級血流率級血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅禁忌癥適合溶栓者僅50左右左右出血并發(fā)癥消化道出血出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血0.5-1%26急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)) 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90；TIMI III級血流率高達(dá)級血流率高達(dá)85；再閉率很低；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。禁忌癥很少。27急診急診PTCA與溶栓治療對比與

11、溶栓治療對比(weaver 10項薈萃分析項薈萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治療溶栓治療 (n=1377)P值值病死率：病死率：30天天4.4%6.6 %0.026月月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天天2.9 %5.3 %0.0026月月4.2 %8.4 %0.0001兩者兩者30天天7.2 % ( 40 %)11.9 %0.0016月月9.6 % ( 37 %)15.2 %0.0001腦卒中腦卒中30天天0.66 %1.88 %0.01顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血30天天0.07 %1.09 %0.001直接直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！優(yōu)于溶栓治療！28急診急診PTCA

12、支架植入與支架植入與PTCA對比對比Zwolle研究研究 (n=227):原發(fā)支架植入原發(fā)支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016無事件存活無事件存活95 %80 %0.01229STENTPAMI研究研究(n=900)PTCA+肝素涂層支架肝素涂層支架 vsPTCAP值值6月月TVR7.5 %17 %0.001死亡、死亡、TVR、腦卒中聯(lián)合、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)終點(diǎn)12.4 %21 %0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs 支架支架Reopro vsPTC

13、A6月主要不良事件月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可見，可見，AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA！30 急診急診PTCA支架的缺點(diǎn)支架的缺點(diǎn) 時間延擱時間延擱 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院難以普及到基層醫(yī)院 費(fèi)用高費(fèi)用高31小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法溶栓和溶栓和PTCA的優(yōu)的優(yōu)勢互補(bǔ)勢互補(bǔ)，使再通率，使再通率90%, TIMI III級血流率級血流率80PACT研究研究 60min造影開通率造影開通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級血流率級血流率 挽救性挽救性PTCA 77 直接直

14、接PTCA 79Speed研究：研究： 62(n 323)患者溶栓者行介入治療，成功率患者溶栓者行介入治療，成功率88%32從冠脈再通到心肌再灌注從冠脈再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護(hù)心肌、保護(hù)MI區(qū)功能，降低病死率區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心不能實(shí)現(xiàn)心 肌再灌注肌再灌注 支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（30%） IRCA再通達(dá)再通達(dá)TIMI III級血流，也不一定達(dá)到完全心級血流，也不一定達(dá)到完全心 肌再灌注肌再

15、灌注33評價心肌再灌注的指標(biāo) TIMI 血流血流(0、I、II、 III級級)TIMI血流幀數(shù)血流幀數(shù) (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌顯影心肌顯影 (Myocardial Blush) ECG上抬上抬ST段回到等電位線段回到等電位線 Doppler導(dǎo)絲血流頻譜導(dǎo)絲血流頻譜 心肌聲學(xué)造影（心肌聲學(xué)造影（Contrast Echo)34TIMI血流與血流與AMI病死率病死率 通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流血流(級級) 流速流速 心肌灌注心肌灌注 30天病死率天病死率 0 無無 無無 9.8 I 無無 無無 9.8 I

16、I 慢慢 低低 7.9 III 正常正常 正常正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)35TIMI血流幀數(shù)血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指標(biāo)血流的定量指標(biāo) 血流自冠脈開口流至其末梢血管時所需電影幀數(shù)血流自冠脈開口流至其末梢血管時所需電影幀數(shù) 正常值：正常值： 全長全長 (cm) 正常值正常值(幀幀) 校正校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:8

17、79-88836心肌顯影心肌顯影 (Myocardial blush) 評價心肌微血管的造影劑充盈和排空評價心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分級分級 心肌顯影心肌顯影 顯影排空顯影排空 0 (-) 或或 () (-) I + 造影劑滯留造影劑滯留+ (至下一次造影至下一次造影) II + 造影劑滯留造影劑滯留+ (下次造影時消失下次造影時消失) III + 排空快，不滯留排空快，不滯留37TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushTIMI Flow Grade assesses flow in the

18、large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.38Myocardial BlushFoll

19、owing contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended

20、period longer than is customary for routine coronary angiography.3902468Mortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blush persist

21、son next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.40Doppler 血流頻譜血流頻譜 通過血流速度，間接反映心肌灌注通過血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常正常2.0心肌聲學(xué)顯影心肌聲學(xué)顯影 通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心 肌灌注好壞肌灌注好壞41ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution) 間接反映

22、心肌灌注好壞。間接反映心肌灌注好壞。 ST段回落段回落50%對對 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好預(yù)測死亡。能更好預(yù)測死亡。4243影響心肌灌注的因素影響心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）包括血小板聚集） 微血管痙攣微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)）微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)） 微血管完整性破壞（微血管完整性破壞（Microcirculation Damage)44改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 機(jī)械措施：減少冠脈栓塞機(jī)械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting) 遠(yuǎn)端保護(hù)

23、裝置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 血栓旋吸術(shù)血栓旋吸術(shù) 藥物保護(hù)藥物保護(hù) GP IIb/IIIa受體阻斷劑受體阻斷劑 腺苷腺苷 (Adenosine) 中藥中藥 (通心絡(luò)通心絡(luò)?)保護(hù)微血管保護(hù)微血管 45IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?27 vein grafts0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5Emboli scoreEmboli scoreDSDSnonDSnonDSWebb et al. JACC 199946DIRECT STENTING IN AMIComparison of three stenting t

24、echniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups 161 pts : balloon + stents 64 pts : direct stenting 23 pts : Reopro + balloon + stents Final TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%)B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.47機(jī)械措施 （遠(yuǎn)端保護(hù)裝置） 球囊堵塞裝置球囊堵塞裝置 (Balloon

25、Occlusive Devices) PercuSurge 保護(hù)鋼絲保護(hù)鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer48SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期間住院期間 30天天保護(hù)鋼絲組保護(hù)鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護(hù)鋼絲組（非保護(hù)鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%Baim

26、 et al, Circulation 2002;105:1285-9049Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center ExperienceCTFC32.9Blush 318.8%CTFC23.4Blush 354.5%Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A,

27、10B, 14, & LIMIT Trials50THROMBECTOMY IN AMIIn case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TI

28、MI III rate51藥物保護(hù)血小板血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 阿昔單抗阿昔單抗 (ReoPro, Abciximab) 腺苷腺苷 (Adenosine) 中藥：通心絡(luò)中藥：通心絡(luò)?52IIb/IIIa受體阻滯劑受體阻滯劑 改善溶栓治療的再灌注改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級血流率級血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入時的再灌注介入時的再灌注 EPIC、PAPPORT和和Neumann53通心絡(luò)保護(hù)兔通心絡(luò)保護(hù)兔AMI 再灌注心肌損傷再灌注心肌損傷和微血管的完整性和微血管的完整性 NO , ET 循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(

29、CBC) 心肌心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面積梗塞面積 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕54 硝酸酯硝酸酯 -受體阻滯劑受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用無禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用降脂藥降脂藥AMI藥物治療藥物治療55硝酸酯硝酸酯NTG、異舒吉、愛倍、異舒吉、愛倍等；等；NTG ivgtt 10-20 g/min 48小時，同時用口服制劑；小時，同時用口服制劑；抗心肌缺血、縮小梗塞面積

30、、保護(hù)心功能；抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能；LVEDP 40、室壁張力室壁張力 ，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；是是AMI的必用藥物之一；的必用藥物之一；副作用：頭脹、頭痛和低血壓，副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RV MI 時易發(fā)生。時易發(fā)生。56 -受體阻滯劑受體阻滯劑 -樂克、氨酰心胺等；樂克、氨酰心胺等；使使HR、SBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量 ；能縮小梗塞面積；能縮小梗塞面積；阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常；阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液動力學(xué)和心功能，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)（我們的實(shí)驗(yàn)室資料）；改善血液動力學(xué)和心功能，抑制左

31、室擴(kuò)大和重構(gòu)（我們的實(shí)驗(yàn)室資料）；改善預(yù)后；改善預(yù)后；無禁忌癥，必須使用，可口服或無禁忌癥，必須使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定）；根據(jù)具體情況而定）；副作用；竇緩、副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。使心衰加重。57ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利普利”類；類；抑制循環(huán)和組織中的抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性；系統(tǒng)活性；擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動力學(xué)和心功能；擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動力學(xué)和心功能；有效預(yù)防有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明，能改善

32、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明，能改善AMI患者的預(yù)后；患者的預(yù)后；SAVE研究顯示，對研究顯示，對LVEF150bpm），），BP ：同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律 （100-150ws）；）；心室率慢者（心室率慢者（150bpm, 血液動力學(xué)不穩(wěn)定：同步電復(fù)律（血液動力學(xué)不穩(wěn)定：同步電復(fù)律（50-100ws）；）； Hr150bpm, 血液動力學(xué)穩(wěn)定：控制心室率。血液動力學(xué)穩(wěn)定：控制心室率。 有心衰：西地蘭有心衰：西地蘭IV、胺碘酮；胺碘酮； 無心衰：無心衰： -受體阻滯劑、胺碘酮。受體阻滯劑、胺碘酮。交界區(qū)心律失常：下壁交界區(qū)心律失常：下壁AMI多見，不必處理；多見，不必處理； 心率慢，如洋地黃中

33、毒，對因處理。心率慢，如洋地黃中毒，對因處理。63緩慢心律失常緩慢心律失常竇緩：下壁心肌梗塞多見，不必處理，或給阿托品竇緩：下壁心肌梗塞多見，不必處理，或給阿托品0.5- 1mg IV；若伴；若伴BP ，升壓后竇緩可消失。升壓后竇緩可消失。AVB：I、II-I型型AVB ：觀察；觀察； II-II型型、IIIAVB：臨時起搏。臨時起搏。束支阻滯：新發(fā)單束支阻滯束支阻滯：新發(fā)單束支阻滯P-R延長延長 觀察觀察 原有雙束支阻滯原有雙束支阻滯 P-R正常正常 新發(fā)雙束支阻滯新發(fā)雙束支阻滯 易發(fā)生完易發(fā)生完 新發(fā)三束支阻滯新發(fā)三束支阻滯 全全AVB,應(yīng)應(yīng) CLBBB與與CRBBB交替交替 臨時起搏臨時

34、起搏 64低血壓低血壓多見于多見于AMI早期，下壁早期，下壁MI多見；多見；原因：迷走神經(jīng)過度反射（原因：迷走神經(jīng)過度反射（Bezold-Jarisch反射）反射） 低血容量、藥物過量、低血容量、藥物過量、RV MI、心源性休克、心源性休克、 氣胸、肺栓塞等；氣胸、肺栓塞等；急救：啊托品：急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重復(fù)一次；可重復(fù)一次； 多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升壓升壓； 血壓很低者血壓很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出

35、汗和肺部干、濕羅音；床旁床旁X線片：肺水腫征象；線片：肺水腫征象；治療原則治療原則 PCWP， SV和和CO；用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。66心衰的治療措施心衰的治療措施取坐位，減少回心血量取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，嗎啡：為首選，3-5mg IV，5-10 可重復(fù)，總量可重復(fù)，總量15mg， 減輕肺水腫有特效減輕肺水腫有特效 機(jī)制：控張機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血 抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜利

36、尿劑：首選速尿利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水腫和肺水腫67血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V降低降低PCWP 減輕肺水腫；減輕肺水腫； 擴(kuò)擴(kuò)A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO +PCWP 硝普鈉：硝普鈉：10-20 g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量，根據(jù)血壓漸加量， 使血壓維持在使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。上、下為宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受體阻滯劑。受體阻滯劑。強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰，強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰， -受體激動劑受體激動劑 多巴胺多巴

37、胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黃：西地蘭洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。68其它：嚴(yán)格控制入量（其它：嚴(yán)格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“ 大白肺大白肺”，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。血液超濾：對

38、腎衰無尿者可使用。血液超濾：對腎衰無尿者可使用。69心源性休克心源性休克多見于不同部位的第二次大面積多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次大面積早期，或見于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)90；原因是大面積心肌缺血或壞死，原因是大面積心肌缺血或壞死，SV 、CO ；血液動力學(xué)屬血液動力學(xué)屬Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg；治則是升壓、治則是升壓、 CO和組織灌注和降低和組織灌注和降低PCWP。70用藥用藥升壓藥：多巴胺升壓藥：多巴胺5-10 g/kg/min維持

39、血壓，是維持生命的前提，必要時可靜推維持血壓，是維持生命的前提，必要時可靜推5-10mg，可重復(fù)，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如偶而需要使用超大劑量如2000 g/min（30 g/kg/min），），方能維持血壓方能維持血壓；擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，應(yīng)從小劑量開始，10-40 g/min，可可 SV和和CO，降低降低PCWP，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動力學(xué)。增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動力學(xué)。一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手術(shù)前的輔助。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。手術(shù)前的輔助。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。急診急診PTCA或溶栓治療或溶栓治療若能使若能使I