電解式和機(jī)械式可脫彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比較

1、電解式和機(jī)械式可脫彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比較 作者：趙振偉高國棟秦懷洲李永林趙繼培陳玲 【關(guān)鍵詞】 電解式可脫彈簧圈 關(guān)鍵詞: 電解式可脫彈簧圈;機(jī)械式可脫彈簧圈;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;血管內(nèi)栓塞治療 摘 要:目的 比較電解式可脫彈簧圈（GDC）和機(jī)械式可脫彈簧圈（MDS）栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果. 方法 1996-05/2000-10，采用MDS栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例29個(gè)動(dòng)脈瘤;采用GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例43個(gè)動(dòng)脈瘤.對兩種栓塞材料的特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行分析. 結(jié)果 采用MDS栓塞治療29個(gè)動(dòng)脈瘤，完全栓塞23個(gè)，次全栓塞3個(gè)及不全栓塞3個(gè).1例栓塞術(shù)中血栓形成，遺留1例肢體偏癱.采用G

2、DC栓塞治療43個(gè)動(dòng)脈瘤，完全栓塞35個(gè)，次全栓塞4個(gè)及不全栓塞4個(gè).術(shù)中血栓形成2例，經(jīng)尿激酶溶栓和抗凝治療，1例恢復(fù)另1例遺留輕癱.微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁1例，致密填塞彈簧圈后治愈.兩組患者均無死亡. 結(jié)論 GDC和MDS均為栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤理想材料.MDS價(jià)格低廉，GDC較MDS更安全. Keywords:Guglielmi detachable coils;mechanical detachable spirals;intracranial aneurysm;endovascnlar em-bolization Abstract:AIM To compare the effect of

3、endovascular treat-ment for intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils（GDC）and mechanical delachable spirals（MDS）.METHODS From May1996to October2000，28patientswith29intracranial aneurysms were treated with MDS，and41patients with43intracranial aneurysm were treated with GDC in our departm

4、ent.Features and effects were analysed between two differet embolic materials for treating intracra-nial aneurysms.RESULTS Of29aneurysms who under-went MDS embolization，a complete occlusion was achieved in23aneurysms，sabtotal occlusion in3，and incomplete oc-clusion in3.One patient who suffered throm

5、bosis during the procedure presented with light hemiparalysis.Of43a-neurysms who underwent GDS embolization，a complete oc-clusion was achieved in35aneurysms，subtotal occlusion in4，and incomplete occlusion in4.Of2patients who suffered thrombosis during the procedure，1recovered and1present-ed with lig

6、ht hemiparalysis after urokinase perfusion and anti-coagulation.One was cured，who experienced aneurysmal wall perforation due to microguidewire，after densely packing coils.No death occurred in two groups.CONCLUSION GDC and MDS are both ideal embolic materials for treating intraeranial anenrysms.It s

7、eems that GDC is safer than MDS，but MDS is much cheaper. 0 引言 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較多1-3 .電解式可脫彈簧圈（Guglielmi detachable coils，GDC）和機(jī)械式可脫彈簧圈（mechanical detachable spirals，MDS）為兩種血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要栓塞材料.它們的連接和解脫方式的不同，治療效果會(huì)有差異.國內(nèi)外缺乏相關(guān)報(bào)道.1996-05/1999-05我們采用MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例29個(gè)動(dòng)脈瘤;1999-05/2000-10采用GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例43動(dòng)脈瘤，比較如下. 1 材料和方法

8、 1.1 材料 MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28（男19，女9）例，年齡2264（平均45.5）歲;26例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例為偶然發(fā)現(xiàn);Hunt和Hess分級:I，II級25例，III級3例;2例為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期治療，其余均于非急性期治療;28例共29個(gè)動(dòng)脈瘤（1例為多發(fā)）:后交通動(dòng)脈瘤13個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤7個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤3個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤2個(gè)，基底動(dòng)脈瘤1個(gè).小型動(dòng)脈瘤（<5mm）7個(gè)，中型（510mm）13個(gè)，大型（1125mm）8個(gè)，巨大型（>25mm）1個(gè).GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41（男28，女13）例，年齡2268（平均47.5）

9、歲;38例有蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例反復(fù)發(fā)作性頭痛;Hunt和Hess分級:I，II級37例，III級4例.4例為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期治療，其余均于非急性期治療.41例共43個(gè)動(dòng)脈瘤（2例為多發(fā)）:后交通動(dòng)脈瘤22個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤6個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤3個(gè)，基底動(dòng)脈瘤2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2個(gè);小型動(dòng)脈瘤（<5mm）10個(gè)，中型（510mm）24個(gè)，大型（1125mm）9個(gè).電解式可脫彈簧圈分為GDC-18和GDC-10兩種（美國Target公司），彈簧圈解脫裝置（Target公司），常用的微導(dǎo)管有Tracker-18，Tracker-10（

10、Tar-get公司），Prowler-14，Prowler-10和Rapidtransit（Cordis公司）等.機(jī)械式可脫彈簧圈為MDS（法國Balt公司），微導(dǎo)管有Mag3F/2F（法國Balt公司）和彈簧圈推進(jìn)器Pusher（法國Balt公司）.以上導(dǎo)管可根據(jù)要求配用不同型號的微導(dǎo)絲. 1.2 方法 經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置導(dǎo)管鞘.全身肝素化后全腦血管造影;選擇最佳的投造角度測量動(dòng)脈大小、瘤頸寬度和注意辯別有無穿支血管由瘤頸或瘤體發(fā)出，將導(dǎo)引管插至盡量靠近顱底:在DSA路圖下，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤適當(dāng)位置.此操作要輕柔、耐心、防止導(dǎo)管及導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁.然后手推造影劑超選

11、造影，再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、瘤頸寬度和局部結(jié)構(gòu)，明確微導(dǎo)管頭端的位置;根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，選擇與其大小一致的彈簧圈和適當(dāng)長度，如彈簧圈盤繞不理想，則將彈簧圈撤回微導(dǎo)管內(nèi)，重新放置，直至滿意為止.應(yīng)用MDS栓塞時(shí)，除非彈簧圈盤繞滿意，需解脫時(shí)，方可將推進(jìn)器頭端超出微導(dǎo)管，否則彈簧圈將意外解脫.應(yīng)用GDC栓塞時(shí)，切勿旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲、防止意外解脫:若彈簧圈盤繞滿意，MDS只需將推進(jìn)器頭端超出微導(dǎo)管，將輕輕旋轉(zhuǎn)即可解脫彈簧圈.GDC則需將解脫裝置正極接在彈簧圈輸送導(dǎo)絲金屬裸露區(qū)，負(fù)極與穿刺點(diǎn)附近刺于皮下的鋼針相接.調(diào)整解脫裝置的電流、電壓和時(shí)間.當(dāng)彈簧圈解脫后，蜂鳴響起提示彈簧圈已解脫，直至填塞完畢

12、后，透視下緩慢退出微導(dǎo)管，操作結(jié)束. 2 結(jié)果 2.1 栓塞程度 采用MDS栓塞動(dòng)脈瘤29個(gè)，完全栓塞（100%）23個(gè)（79.0%），次全栓塞（90.0%99.0%）3個(gè)，占10.5%，不全栓塞3個(gè)（<90.0%）3個(gè)，占10.5%（Fig1，2）.采用GDC栓塞動(dòng)脈瘤43個(gè)，完全栓塞35個(gè)，占81.4%，次全栓塞（90.0%99.0%）4個(gè)，占9.3%，不全栓塞（<90.0%）4個(gè)，占9.3%（Fig3，4）. 圖1 圖4 略 2.2 并發(fā)癥 MDS治療組1例栓塞術(shù)中血栓形成，雖經(jīng)微導(dǎo)管給予尿激酶溶栓及術(shù)后抗凝，擴(kuò)容和解痙治療，仍遺留一側(cè)肢體癱瘓.1例造影時(shí)發(fā)現(xiàn)

13、動(dòng)脈瘤正在出血，迅速填塞彈簧圈后完全閉塞動(dòng)脈瘤，患者無永久性并發(fā)癥，無死亡.GDC治療組2例術(shù)中血栓形成，術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管給予尿激酶溶栓，其中1例取得較好的影像結(jié)果，術(shù)后口服華法令和阿斯匹林抗凝，擴(kuò)容和解痙治療，2wk后1例恢復(fù)正常，1例遺留有一側(cè)肢體輕癱.1例微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤，魚精蛋白中和體內(nèi)肝素后將微導(dǎo)管退至動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈，完全栓塞了動(dòng)脈瘤，無任何后遺癥.1例彈簧圈部分脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，患者無任何癥狀、無死亡. 3 討論 Serbinenko于1974年應(yīng)用可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，開創(chuàng)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的時(shí)代.隨后人們發(fā)現(xiàn)可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤存在缺陷:可脫性球囊不能順應(yīng)動(dòng)脈瘤的

14、形狀;當(dāng)球囊充盈時(shí)對動(dòng)脈瘤壁施壓不均，特別是對于近期破裂出血的動(dòng)脈瘤.增加了栓塞治療的危險(xiǎn)性1，2 .帶纖毛的彈簧圈和游離彈簧圈由于它們的不可控性，一經(jīng)釋放很難撤回，使栓塞治療困難而有風(fēng)險(xiǎn)1，3 .1991年Guglielmi等4 將電解式可脫彈簧圈（GDCs）應(yīng)用于臨床及1993年底5 MDS的推廣，迎來了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的新紀(jì)元，明顯提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全閉塞率，降低了栓塞治療的并發(fā)癥.與國外情況相反，國內(nèi)首先引進(jìn)MDS，然后是GDC.我們使用MDS和GDC共栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤68例（71個(gè)動(dòng)脈瘤）.1996-05/1999-05應(yīng)用MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤27例（28個(gè)動(dòng)脈瘤）;1999

15、-05/2000-10應(yīng)用GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例（43個(gè)動(dòng)脈瘤）. 3.1 GDC與MDS比較 GDC的材料為金屬鉑，彈簧圈通過2mm長裸露的細(xì)的不銹鋼絲與絕緣的微導(dǎo)絲相接，此裸露點(diǎn)即為彈簧圈的解脫部位.通過特制的解脫器，正極與微導(dǎo)絲尾端相接，負(fù)極與穿刺點(diǎn)附近刺于皮下的不銹鋼針相連.在設(shè)定的電壓、電流強(qiáng)度和一定的時(shí)間內(nèi)即可解脫彈簧圈.其特點(diǎn)是在未電解脫之前可隨意進(jìn)出微導(dǎo)管，直到彈簧圈放置滿意為止.而MDS的材料為金屬鎢，該彈簧的尾端有一鈦制的小球與推進(jìn)器頭端的小卡口機(jī)械性相連，由于微導(dǎo)管壁的限制，彈簧圈不能自推進(jìn)器解脫，可控制推進(jìn)或回抽.一旦推進(jìn)器頭端伸出微導(dǎo)管，彈簧圈可即刻解脫.因此

16、把GDC稱為完全可控制性彈簧圈6 ;把MDS稱為不完全可控性彈簧圈.認(rèn)為GDC較MDS更加安全.MDS一根推進(jìn)器可反復(fù)使用推進(jìn)多個(gè)彈簧圈，價(jià)格較低，通常相當(dāng)于GDC的1/3.同時(shí)MDS需體外安裝，操作較繁鎖，最近推向市場和預(yù)裝的MDS系統(tǒng)較好地解決了這一問題. 3.2 適應(yīng)證 最初，血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證主要針對手術(shù)夾閉困難、年老及合并多臟器功能障礙和特殊部位的動(dòng)脈瘤（如椎基動(dòng)脈系統(tǒng)、眼動(dòng)脈和 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤）1，7 ;目前血管內(nèi)治療適用顱內(nèi)任何部位的囊性動(dòng)脈瘤，大有與手術(shù)夾閉分庭抗禮之勢，在歐州許多國家已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選1 .由于導(dǎo)管的改進(jìn)，SAH急性期血管痙攣和血管異

17、常迂曲并不影響血管內(nèi)治療，SAH后行血管造影的同時(shí)即可采取栓塞治療.MDS和GDC在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)選擇適應(yīng)證時(shí)并無特殊區(qū)別1 ，瘤頸與瘤體之比至關(guān)重要，理想的比例應(yīng)當(dāng)小于12.De-brun等8 提出瘤頸瘤體之比小于12可達(dá)到較高的完全栓塞率，同時(shí)認(rèn)為瘤頸絕對值亦是影響動(dòng)脈瘤能否完全栓率的因素，如果瘤頸大于5mm有可能導(dǎo)致彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，不利于完全閉塞動(dòng)脈瘤.Moret等9 采用再塑形技術(shù)栓塞寬頸動(dòng)脈瘤即在填塞彈簧圈時(shí)跨瘤頸臨時(shí)充盈不可脫球囊的方法，防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈. 3.3 治療效果 不論是應(yīng)用GDC還是MDS治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的目的是完全致密填塞動(dòng)脈瘤體和瘤頸.在如何定義是否達(dá)到

18、致密填塞這個(gè)問題上，主觀因素影響較大，各家報(bào)道不盡一致10 .Cognard等1，10 分別應(yīng)用GDC和MDS治療兩組病例，并未因栓塞材料的不同而對所治療的動(dòng)脈瘤予以選擇.在GDC治療的203個(gè)動(dòng)脈瘤中，首次治療后191個(gè)動(dòng)脈瘤（占95.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，其中完全栓塞116個(gè)（占57.0%），在最終的隨訪中有81.0%的患者完全栓塞，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為6.0%;在MDS治療的42個(gè)囊性動(dòng)脈瘤中，首次治療后36個(gè)動(dòng)脈瘤（占86.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，其中完全栓塞18個(gè)（占43.0%），另外18個(gè)動(dòng)脈瘤，瘤頸是否殘留不能確定或僅有微小殘留，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為5.5%.在最終的隨訪中

19、，70.0%的患者動(dòng)脈瘤完全栓塞.Tournade等5 應(yīng)用MDS治療52個(gè)動(dòng)脈瘤，47個(gè)動(dòng)脈瘤（90.0%）完全栓塞，1例（占1.9%）術(shù)中出血死亡.Murayama等7 應(yīng)用GDC栓塞治療120個(gè)動(dòng)脈瘤，其中109個(gè)動(dòng)脈瘤（占91.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為4.3%.以上可以得出結(jié)論:GDC和MDS均達(dá)到較高的完全閉塞率和較低的相關(guān)并發(fā)癥，本組治療結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn). GDC是目前國際上應(yīng)用最為廣泛的血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤的材料，其中主要原因是可控性好，更安全.MDS系統(tǒng)雖可控性稍差，但其較低的價(jià)格，更易為患者接受，不失為理想的栓塞材料. 參考文獻(xiàn): 1Cognard C，Pi

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