半夏瀉心湯解析

1、編輯ppt1半夏瀉心湯 宋榮強編輯ppt2授課內(nèi)容v1原文旨義分析v2寒熱錯雜(互結(jié))問題v3舍性取用配伍v4人參、大棗、甘草補益的意義v5半夏瀉心湯之臨床應(yīng)用編輯ppt3原文旨義分析編輯ppt4 傷寒論第149條論半夏瀉心湯證云:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?！本庉媝pt5 本條以誤治為起因,以結(jié)胸為對比,論述半夏瀉心湯方證,所以原文只扼要談及“痞”的臨床特征,即“但滿而不痛”。結(jié)合金匱要略“嘔而腸鳴,心

2、下痞者,半夏瀉心湯主之”,及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證,半夏瀉心湯證除心下痞硬外,尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣諸癥。仲景論痞之形成,皆為誤治所致,尤其誤下,易損傷脾胃。由此致脾胃呆滯,運化失職,濕濁內(nèi)生,阻滯氣機,故心下痞硬;升降失常,氣機逆亂,則腸鳴;清氣不升,則下利;濁陰不降,則嘔吐;濕濁中阻,則舌苔必膩。綜上所述,半夏瀉心湯證之病機,應(yīng)為脾胃呆滯,濕濁中阻,升降失常.編輯ppt6 寒熱錯雜(互結(jié))問題編輯ppt7 以方推測病證和病機,是學(xué)習(xí)傷寒論的方法之一。因此,后世醫(yī)家以半夏瀉心湯干姜(之熱)與黃連、黃芩(之寒)同用,推測其病機當(dāng)為“寒熱錯雜”,更以“痞”乃邪結(jié)之病,

3、又進(jìn)而推測其病機為寒熱互結(jié)。若認(rèn)為凡中醫(yī)組方配伍,用寒藥就必定治熱,用熱藥就必定治寒,則陷于線性思維的框框里,所以對半夏瀉心湯的認(rèn)識,應(yīng)當(dāng)從變法思維的角度推理編輯ppt8 若從病脈證治理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證:病證痞硬；治法消痞;方劑瀉心；藥物半夏、干姜之辛開,黃芩、黃連之苦降,就會發(fā)現(xiàn)仲景之本義,是通過辛開苦降以瀉心,通過瀉心以消痞,可知對此方之治的認(rèn)識應(yīng)著眼于“瀉”心下之邪,“消”心下之痞,而不應(yīng)著眼于黃芩黃連的寒以治熱、干姜的熱以治寒。因寒熱互結(jié)而成痞的推論,本身就存在思維問題,試問:寒與熱如同水火，水火不能相容，何以互結(jié)，何況第158條仲景明言“此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣

4、上逆,故使硬也”。編輯ppt9 半夏瀉心湯的臨床運用更能說明問題。根據(jù)臨床驗證,半夏瀉心湯證有四種情況。其一,偏于濕熱。以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征,此型最為常見,治用半夏瀉心湯原方原量即可。因為半夏瀉心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥,且藥量亦較干姜多一兩,所以原方原量適宜于脾胃濕熱。明戴元禮提出瀉心法治濕熱最為妥當(dāng)。清葉天士亦以瀉心法治中焦?jié)駸?并指出:“苦寒能驅(qū)熱除濕,辛通能開氣宣濁?！比~氏的“驅(qū)”、“除”、“開”、“宣”闡明了“瀉心”之旨。編輯ppt10 其二,偏于寒濕。以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征,此型較為少見。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩、黃連用量,或黃芩、黃連只用一味

5、或加重干姜用量即可。編輯ppt11 其三,胃熱脾寒。臨床既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒證。此型雖然少見,但確屬寒熱錯雜。這種復(fù)雜病機,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,往往非屬單純性胃病,而常見于胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的復(fù)雜情況。此型可根據(jù)胃熱與脾寒的偏輕偏重,靈活加減運用半夏瀉心湯中的寒熱之藥編輯ppt12 其四,臨床還有一種情況比較常見,既無熱象,又無寒象,更無寒熱錯雜之象,屬非寒非熱,但以胃脘痞硬為主,仍當(dāng)治以半夏瀉心湯原方。若執(zhí)鑿寒熱之治,偏熱者,干姜何用，偏寒者,黃芩、黃連何用，而此種非寒非熱證型之治,干姜與黃芩、黃連就更談不上什么寒而治熱、熱而治寒了編輯ppt13舍性

6、取用配伍編輯ppt14 中藥既有寒熱溫涼四氣(性),又有辛甘酸苦咸五味(用)。所以,中醫(yī)組方關(guān)于寒熱藥的運用旨義,除寒以治熱、熱以治寒的基本的、常規(guī)的運用外,尚有一種特殊的配伍意義,即舍性(氣)取用(味)法。而半夏瀉心湯既然以瀉心消痞為主治,那么,方中黃芩、黃連與干姜寒熱藥的運用之旨,就應(yīng)著眼于此。干姜辛以開之,兼以祛痰;黃芩、黃連苦以降之,兼以燥濕。如此辛開苦降,以瀉心消痞。提示:治療中焦痞滿之證,在理氣消痞的常規(guī)治法之外,還有另一種舍性取用的變法用藥思路。編輯ppt15 除半夏瀉心湯外,尚有其他方劑可為佐證。如治陰黃的茵陳術(shù)附湯,陰黃本屬寒濕發(fā)黃,茵陳又為寒涼之藥,顯然此方用茵陳,決非用其

7、寒涼之性,而是用其歸經(jīng)肝膽、苦降滲利、善于利濕退黃的藥用功能。又如治寒結(jié)的大黃附子湯,寒結(jié)本屬寒性便結(jié),大黃為大寒之藥,顯然此方用大黃,決非用其寒涼之性,而是用其苦味瀉下、通便破結(jié)的藥用功能。再如治喘證的麻杏甘石湯,此喘屬肺熱壅盛,麻黃為溫性之藥,顯然此方用麻黃,決非用其溫?zé)嶂?而是用其味辛輕清、宣肺平喘的藥用功能。編輯ppt16 關(guān)于舍性取用法,古代醫(yī)家亦有論及。丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之別,云:“凡藥物寒熱溫涼謂之性,補瀉汗吐謂之用。但用涼瀉,或用溫補,即為性用兼取。又攻補同用,而治虛實相錯;寒濕并行,而治冷熱不調(diào),亦為性用兼取。有病但冷但熱,而用藥寒溫并補者,一取其性,一取其

8、用?！辈⒔忉尨簏S附子湯云:“大黃得附子、細(xì)辛,但有蕩滌之用,籍以逐寒實,是以附子細(xì)辛取性,而大黃取用之意?！卑胂臑a心湯治痞之胃熱脾寒,則屬丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏熱、偏寒,則屬丹波氏的“一取其性,一取其用”。而治痞之非寒非熱,則純屬舍性取用。編輯ppt17 綜上所述,對半夏瀉心湯寒熱藥用的認(rèn)識,應(yīng)當(dāng)全面理解。痞證既然有偏熱、偏寒與胃熱脾寒、非寒非熱者,那么,方中干姜與黃芩、黃連就不可避免涵有寒以治熱、熱以治寒之旨。本文持有異議的是:一是見寒藥就治熱、見熱藥就治寒的常規(guī)思維;二是囿于寒熱藥進(jìn)而推論強調(diào)病機為寒熱錯雜或寒熱互結(jié)的線性思維編輯ppt18編輯ppt19人參、大棗、甘草補益的意義編

9、輯ppt20 痞本屬實證,半夏瀉心湯中為什么用人參、大棗、甘草補益呢？一般都籠統(tǒng)認(rèn)為半夏瀉心湯為攻補兼施之劑,問題是瀉心消痞為什么要攻補兼施?所以僅僅理解為攻補兼施,未盡仲景組方用藥之義。若聯(lián)系黃連湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯三方分析,就會發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯與三方主證雖然有別,但均為治中焦病之方,均是七味藥組方,均用人參、大棗、甘草補中健脾。編輯ppt21 補中健脾的治療目的又有所區(qū)別,半夏瀉心湯,通過補中健脾,以運化濕濁,暢達(dá)氣機,即通過扶正以瀉心消痞;黃連湯,通過補中健脾,以升降氣機,交通上下,即通過扶正以消除寒格;旋覆代赭湯,通過補中健脾,以運化痰濕,條暢氣機,即通過扶正以和胃降逆;小柴胡湯,通

10、過補中健脾,以暢達(dá)樞機,和解表里,即通過扶正以祛邪。編輯ppt22 可知凡中焦之病與少陽之病,不論虛實如何,均應(yīng)重視補中健脾法。此時扶正與祛邪兩者,往往不是并列關(guān)系,而是因果關(guān)系,是扶正以祛邪,即以扶正為手段達(dá)到祛邪之目的。由此可知,仲景“保胃氣”的意義,并非只著眼于正氣,有時也意在邪氣。中醫(yī)祛邪,并非只有“瀉”法,有時也“補”以祛邪編輯ppt23半夏瀉心湯之臨床應(yīng)用編輯ppt24 1、治療胃脘痞滿脹痛,用理氣藥不效,當(dāng)用姜連辛開苦降法脹滿病,用理氣藥,屬常法。然而臨床有時運用理氣藥,療效并不理想,而改用辛開苦降法,則往往取意外之效。如某女,以胃脘撐脹就診,(患有胃竇炎病史),前醫(yī)屢用理氣消脹

11、藥不效,據(jù)苔膩改用半夏瀉心湯辛開苦降法。二診他醫(yī)因患者性情急躁復(fù)改予疏肝理氣法。三診患者稱初診之藥尚好,二診之藥無效。復(fù)又處以半夏瀉心湯而獲愈。編輯ppt25 2、半夏瀉心湯之用,不可限于治痞,更不可限于寒熱錯雜雖然仲景原文以心下痛與不痛作為鑒別結(jié)胸與痞的指征,但臨證當(dāng)靈活應(yīng)用?！捌Α彪m為辨證論治之要點,但臨床不必局限于“痞”,胃脘的脹滿、悶、痛、嘈雜等,都可用半夏瀉心湯。關(guān)鍵在于辨準(zhǔn)病機,而病機之辨,也不必僅著眼于“寒熱錯雜”,而應(yīng)重在“氣滯濕阻”,重在“苔膩”之辨。只要抓住脾胃呆滯、濕濁中阻的基本病機,就可用半夏瀉心湯。編輯ppt26 3、當(dāng)注意半夏瀉心湯的活用由于痞證病機有偏熱、偏寒、胃

12、熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況,所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用,當(dāng)靈活加減。首先應(yīng)仔細(xì)體會仲景原方原量之旨義,即為什么要多用一味寒性藥,多用一兩寒性藥?此與濕濁中阻、郁久化熱密切相關(guān),故痞證最多濕熱,原方屬常法之治。當(dāng)病機偏寒或胃熱脾寒時,則應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)黃芩、黃連與干姜的比例,否則易生變故。編輯ppt27 如某男,患胃脘痞滿(胃腸炎病史),予半夏瀉心湯,其中黃連、黃芩、干姜分別用9 g,藥后胃脘痞滿稍輕,但卻增腹瀉,日23次。知涼藥過重,遂去黃芩,三診非但痞滿消失,腹瀉亦愈。胃腸炎而屬胃熱脾寒的情況,有時脾寒并無表象,而一旦寒藥過重,即出現(xiàn)虛寒便溏之征,醫(yī)者尤當(dāng)注意。編輯ppt284、當(dāng)注意病因之辨,善于合方之用痞證常見濕熱、肝郁、脾虛三大病機,而半夏瀉心湯最適用于脾胃濕熱者。何況三種病機又常交互為病,而又非單純半夏瀉心湯所能治。所以,臨證治痞,辨證思維當(dāng)靈活。首先要注意病因之辨。傷寒論痞證,多為誤下,或邪氣內(nèi)陷,或傷損脾胃所致。而后世痞證病因,則多為飲食不節(jié)或情志不遂所致。飲食不節(jié)致痞,