起搏器囊袋感染的護(hù)理ppt課件

1、起搏器術(shù)后囊袋感染的護(hù)理起搏器術(shù)后囊袋感染的護(hù)理 1；.護(hù)理診斷護(hù)理診斷2病史匯報(bào)病史匯報(bào)1提出問(wèn)題提出問(wèn)題 4護(hù)理措施護(hù)理措施 3討論分析討論分析5新進(jìn)展新進(jìn)展 62；.病史匯報(bào)病史匯報(bào)f主訴：發(fā)作性暈厥4年余，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫脹4月。f一般情況：江某某，男，農(nóng)民。f婚育史：25歲結(jié)婚，妻子及1子均體健。f個(gè)人史：飲酒史、吸煙史10余年，已勸誡。f家族史：父去世，死因不詳，母親均健在，1姐1妹均體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。3；.f既往史:患者平素健康狀況一般，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入術(shù)，有“慢性腎炎”病史9年，94年有“腰椎間盤突

2、出”手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，94年有輸血史，輸血類型不詳，無(wú)輸血反應(yīng)。4；.現(xiàn)病史現(xiàn)病史f患者4年余前夜間休息時(shí)突發(fā)胸骨后不適，隨即出現(xiàn)一過(guò)性暈厥，呼之不應(yīng)，伴四肢強(qiáng)直，約2-3分鐘后神志自行轉(zhuǎn)清，醒后無(wú)胸痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，5分鐘后再次暈厥發(fā)作，性質(zhì)同前，約2-3分鐘后好轉(zhuǎn)，類似暈厥癥狀共發(fā)作5次，發(fā)病1小時(shí)后暈厥未再發(fā)作，感呼吸費(fèi)力，感頭昏，有一過(guò)性黑矇，無(wú)胸痛。至本院急診就診，心電圖示“III度房室傳導(dǎo)阻滯”，急診予“異丙腎上腺素針”使用，并于2011.3.63.16 在我科住院治療，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，出院診斷“1.III度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心

3、律 2.上呼吸道感染 ”。出院后患者定期起搏器門診程控，訴平素爬坡或爬三樓時(shí)有氣短不適，感乏力，無(wú)胸悶胸痛。5；.f4月前患者發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫脹，自行予“白酒”局部消毒，腫脹無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并于2月前局部皮膚發(fā)紫，自行穿刺后有少量膿液流出，創(chuàng)口自行閉合，于2015.8.10至我科及心胸外科門診就診，囑其“保持傷處局部干燥，PVP-I液傷處外用”。予局部對(duì)癥治療囊袋腫脹無(wú)減輕，局部皮膚仍有發(fā)紫，無(wú)明顯破損。9-6日再次來(lái)我科就診，擬行永久起搏器更換術(shù)，擬“更換永久起搏器”收入住院。6；.f查體：T37.1，R19次/分，SPO297%，血壓：101/58mmHg，脈搏：61次/分，心律齊。f入院后予

4、一級(jí)護(hù)理，清淡普食，完善相關(guān)檢查。7；.病情演變病情演變f9-7 行囊袋周圍消毒，局部抽出膿液2.5ml，送膿液培養(yǎng)，局部囊袋消毒紗布覆蓋。予萬(wàn)古霉素針0.5 q8h加強(qiáng)抗感染。f9-8行囊袋清創(chuàng)處理，取出右側(cè)原起搏器，予臨時(shí)起搏器保護(hù)。予萬(wàn)古霉素針0.5 q8h加強(qiáng)抗感染。f9-17行左側(cè)雙腔永久起搏器植入術(shù)，予右鎖骨下切口換藥，手術(shù)切口尚干燥，無(wú)明顯紅腫、滲血、滲液。術(shù)后發(fā)熱、畏寒避免感染進(jìn)一步加重，今予調(diào)整鹽酸萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)500mg 靜脈滴注 Q8h抗感染及適當(dāng)補(bǔ)液治療。f9-19予停心電監(jiān)護(hù)，拔除導(dǎo)尿管，予左右胸部手術(shù)切口換藥，予低分子肝素減量使用，適當(dāng)補(bǔ)液治療。8；.輔助檢查輔

5、助檢查f9-8血化驗(yàn)示：超敏C-反應(yīng)蛋白1.40mg/L。f9-11膿液培養(yǎng)提示：人葡萄菌人亞種，血化驗(yàn)示：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)68.9%。f9-14血化驗(yàn)示：C-反應(yīng)蛋白5.6mg/L。f9-16血化驗(yàn)示：C-反應(yīng)蛋白1.5mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)67.4%。f9-17 血化驗(yàn)示：C-反應(yīng)蛋白3.2mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76%。f9-20血化驗(yàn)示： C-反應(yīng)蛋白16mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62%。9；.體溫變化體溫變化9-69-99-179-189-199-209-219-229-2337.137.838.738.537.938.338.438.310；.護(hù)理診斷護(hù)理診斷f1、體溫升高：

6、與囊袋感染有關(guān)。f2、有潛在并發(fā)癥：囊袋血腫、電極脫落、心律失常、人工心臟起搏器綜合癥。f3、活動(dòng)無(wú)耐力：與體溫過(guò)高，術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)受限有關(guān)。f4、焦慮：擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。f5、有受傷的危險(xiǎn)。11；.護(hù)理措施護(hù)理措施f1、密切監(jiān)測(cè)生命體征、體溫情況。f2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。f3、注意觀察切口情況，保持切口干燥。f4、指導(dǎo)患者避免感冒，進(jìn)食清淡、忌刺激性食物。f5、保持情緒穩(wěn)定，做好心理指導(dǎo)。f6、限制探視，避免感染。f7、做好再次起搏器植入術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。12；.電池電池+電路電路=脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電極電極連接處連接處13；.u行鎖骨下靜脈或頭靜脈 穿刺，保留鞘管u制作囊袋u電極在導(dǎo)絲引導(dǎo)

7、下進(jìn)入心 腔內(nèi)相應(yīng)位置固定u電極與脈沖發(fā)生器相連， 放入起搏器u縫合囊袋14；.f 近年來(lái)心臟起搏器及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能日益完善，技術(shù)逐漸成熟，但術(shù)后感染作為一個(gè)較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一直是術(shù)者非常關(guān)注的問(wèn)題。15；.起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染16；.u囊袋感染發(fā)生率：0.4%-1.8%u囊袋感染的分布時(shí)間：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為早發(fā)型，三個(gè)月后為遲發(fā)型，感染好發(fā)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。u囊袋感染的病原學(xué)結(jié)果：早發(fā)型以金黃色葡萄球菌感染多見(jiàn)。遲發(fā)型以草綠色鏈球菌等細(xì)菌多見(jiàn)。17；. 參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，起搏器囊袋及周圍組織、導(dǎo)線經(jīng)過(guò)的皮下隧道處出現(xiàn)切口紅腫、線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物; 囊袋紅

8、腫熱痛有波動(dòng)感、皮膚發(fā)亮變薄潰破、瘺管形成或發(fā)黑壞死；起搏器/ 導(dǎo)線不同程度外露均診斷為起搏器囊袋感染。18；.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)f癥狀可以局限于囊袋，可以有局部伴隨全身的表現(xiàn)，也可以只表現(xiàn)為全身癥狀。f局部發(fā)紅及疼痛(34一55)，皮膚侵蝕破潰(23)、腫脹(21)、局部皮溫升高(115)、傷口愈合不良或形成瘺道而滲液(25)。f致病菌可以沿著電極導(dǎo)線向血管內(nèi)播散則會(huì)表現(xiàn)出全身癥狀，如發(fā)熱等。約10的患者會(huì)表現(xiàn)為感染性心內(nèi)膜炎。f大多數(shù)起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎患者會(huì)伴隨有囊袋局部癥狀及全身癥狀。臨床表現(xiàn)與其他原因所致右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎相似，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肺部受累等。19；.u囊袋切口處遷

9、延不愈u患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，痛苦增加，負(fù)擔(dān)增加u感染性心內(nèi)膜炎u(yù)全身感染，甚至死亡20；.患者因素患者因素操作者因素操作者因素環(huán)境因素環(huán)境因素機(jī)體免疫力低下機(jī)體免疫力低下合并其他疾病合并其他疾病第三次更換起搏器第三次更換起搏器縫合不當(dāng)，切口脂肪液化縫合不當(dāng)，切口脂肪液化手術(shù)時(shí)間超過(guò)三小時(shí)手術(shù)時(shí)間超過(guò)三小時(shí)導(dǎo)管室無(wú)菌環(huán)境差導(dǎo)管室無(wú)菌環(huán)境差未按規(guī)程洗手，違反無(wú)菌操作原則未按規(guī)程洗手，違反無(wú)菌操作原則導(dǎo)管室管理不完善導(dǎo)管室管理不完善21；.u方法方法: 在臨時(shí)起搏器的支持下將起搏器完全移除, 對(duì)原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒, 應(yīng)用抗生素10-14天，于清創(chuàng)術(shù)后1周將原起搏

10、器植入對(duì)側(cè)皮下。u優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：大大降低感染復(fù)發(fā)率。 u弊端弊端：術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的患者電極不易拔除，強(qiáng)行拔 除存在危險(xiǎn)；患者不易接受。22；.KlugKlug等報(bào)道等報(bào)道105 105 例因起搏器囊袋、外露電極周圍感染入院患者拔除起搏器電極后，例因起搏器囊袋、外露電極周圍感染入院患者拔除起搏器電極后，分別對(duì)電極血管內(nèi)、外部分進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果電極血管內(nèi)部分分別對(duì)電極血管內(nèi)、外部分進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果電極血管內(nèi)部分79.3%79.3%病例培養(yǎng)陽(yáng)性，病例培養(yǎng)陽(yáng)性，電極外露部分電極外露部分91.6%91.6%病例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。電極不完全拔除者病例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。電極不完全拔除者50%50%感染復(fù)發(fā)，電極完全感

11、染復(fù)發(fā)，電極完全拔除者復(fù)發(fā)率僅拔除者復(fù)發(fā)率僅1.0%1.0%。 Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection J.Heart，2004，90：882-886. 23；. 發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，予抗生素抗感染處理6 天后行起搏器取出及囊袋清創(chuàng)術(shù)。局部麻醉后切開(kāi)起搏器囊袋,取出起搏器,分離電極,對(duì)囊袋徹底清創(chuàng)消毒,并徹底消毒原起搏器及電極;于原囊袋下方或深層重做起搏器囊袋,電極經(jīng)皮下隧

12、道進(jìn)入新囊袋,連接起搏器;縫合新舊囊袋。24；.預(yù)防預(yù)防f術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫，避免發(fā)熱；控制好血糖；盡早停用抗凝藥；仔細(xì)給患者備皮；導(dǎo)管事應(yīng)嚴(yán)格消毒，手術(shù)器械、起搏器嚴(yán)格消毒；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；盡量縮短手術(shù) 時(shí)間；盡量減少參加手術(shù)的人數(shù)；術(shù)者要有較豐富的經(jīng)驗(yàn)；囊袋位置應(yīng)避免過(guò)度靠外、靠上，不宜過(guò)緊；術(shù)后局部壓迫，避免血腫；注意觀察傷口情況，仔細(xì)換藥，如有異常應(yīng)及早處理，避免皮膚破潰。25；.臨時(shí)起搏器的安置方法臨時(shí)起搏器的安置方法心外膜電極心外膜電極心內(nèi)膜電極心內(nèi)膜電極心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌26；.適應(yīng)癥27；.28；.2

13、9；.臨時(shí)起搏器植入物品準(zhǔn)備及術(shù)中配合？臨時(shí)起搏器植入物品準(zhǔn)備及術(shù)中配合？30；.臨時(shí)起搏器使用中的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施？臨時(shí)起搏器使用中的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施？31；. 設(shè)置參數(shù)設(shè)置參數(shù) 起搏效果起搏效果 置入途徑置入途徑 穿刺部位穿刺部位其他特殊問(wèn)題其他特殊問(wèn)題32；.33；.指起搏器對(duì)自身心電信指起搏器對(duì)自身心電信號(hào)（號(hào)（P波或波或QRS波）的波）的識(shí)別能力識(shí)別能力34；.35；.36；.37；.永久起搏器術(shù)前術(shù)后護(hù)理？永久起搏器術(shù)前術(shù)后護(hù)理？38；.術(shù)前：術(shù)前：f、心理護(hù)理、心理護(hù)理向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術(shù)的安全向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術(shù)的安全性，手術(shù)的基本過(guò)程及

14、術(shù)中如何配合等，以消除緊張心理必要時(shí)性，手術(shù)的基本過(guò)程及術(shù)中如何配合等，以消除緊張心理必要時(shí)手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠。手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠。f、皮膚準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備埋藏式起博器的備皮范圍是上雙側(cè)胸部，包括頸部埋藏式起博器的備皮范圍是上雙側(cè)胸部，包括頸部和腋下。和腋下。f3 3、抗生素皮試、抗生素皮試f術(shù)前停用抗凝劑術(shù)前停用抗凝劑39；.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理：f、迎接病人、迎接病人 安置好病人，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起博頻率，心電監(jiān)護(hù)。安置好病人，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起博頻率，心電監(jiān)護(hù)。f、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng)告訴病人術(shù)后臥床休息的重要性，防止電極脫位。埋藏式起博病人臥床告訴病人術(shù)后臥床

15、休息的重要性，防止電極脫位。埋藏式起博病人臥床- -天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手按壓傷口。臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理，術(shù)后第一次起床動(dòng)作宜緩慢，防止摔倒。按壓傷口。臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理，術(shù)后第一次起床動(dòng)作宜緩慢，防止摔倒。f3 3、傷口護(hù)理、傷口護(hù)理 埋藏式起博者傷口沙袋壓迫埋藏式起博者傷口沙袋壓迫6 6小時(shí)，確認(rèn)無(wú)出血后及時(shí)移去，按無(wú)菌原則定小時(shí)，確認(rèn)無(wú)出血后及時(shí)移去，按無(wú)菌原則定期更換敷料，一般術(shù)后期更換敷料，一般術(shù)后7 7天拆線。天拆線。f4 4、預(yù)防感染、預(yù)防感染 術(shù)后尊醫(yī)囑給予抗生素術(shù)后尊醫(yī)囑給予抗生素3-53-5天。天。f5 5、觀察并發(fā)癥、觀察并發(fā)癥40；.鹽酸萬(wàn)古霉素使用說(shuō)明？鹽酸