肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥ppt課件

1、肝素誘導(dǎo)的血小板減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥癥Heparin-induced thrombocytopeniaHIT 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 張海濤張海濤;1.常見(jiàn)藥物介導(dǎo)的血小板減少癥：2.產(chǎn)生免疫球蛋白：頭孢類(lèi)抗生素、磺胺、奎寧類(lèi)3.人類(lèi)抗嵌合物抗體：IIa/IIb 受體拮抗劑，阿昔單抗4.直接抗血小板本身抗體：金制劑、異煙肼、普魯卡因酰胺5.特點(diǎn)：血小板數(shù)量、功能下降，表現(xiàn)為致命性的出血，創(chuàng)面、顱內(nèi)、消化道的出血6.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥：7. 是藥物相關(guān)性免疫介導(dǎo)的最常見(jiàn)緣由，表現(xiàn)為廣泛血栓構(gòu)成。;lI型：常見(jiàn)，肝素直接激活血小板非免疫介導(dǎo)，血型：常見(jiàn)，肝素直接激活血小板非免疫介導(dǎo)，血小板數(shù)量

2、下降小板數(shù)量下降10萬(wàn)萬(wàn)/mm3，但極少顯著減低，良，但極少顯著減低，良性反響，多可自行恢復(fù)。性反響，多可自行恢復(fù)。lII型：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓構(gòu)成綜合癥型：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓構(gòu)成綜合癥Heparin-induce thrombcytopenia with thromosis syndrome, HITTSl少見(jiàn)少見(jiàn) 13%發(fā)生率，免疫介導(dǎo)，血小板數(shù)量下降明顯發(fā)生率，免疫介導(dǎo)，血小板數(shù)量下降明顯5萬(wàn)萬(wàn)數(shù)千、惡性反響、伴全身廣泛血栓構(gòu)成。數(shù)千、惡性反響、伴全身廣泛血栓構(gòu)成。;l血小板激活，壽命縮短l活化血小板的聚集，構(gòu)成血栓，被耗費(fèi)。l血小板聚集到內(nèi)皮細(xì)胞外表，被去除。l 血

3、小板聚集是HITTS的主要的發(fā)病機(jī)理。;l 血小板因子血小板因子4Platelet factory-4，PF4： 存在于血小板存在于血小板的活化顆粒約的活化顆粒約23%，與肝素結(jié)合成，與肝素結(jié)合成Heparin-PF4 complex ，是體內(nèi)，是體內(nèi)肝素的主要去除途徑之一肝素的主要去除途徑之一lH-PF4 complex ：二者均不是抗原，結(jié)合后構(gòu)象變化，：二者均不是抗原，結(jié)合后構(gòu)象變化，PF4暴露暴露3、4半胱半胱氨酸殘基抗原氨酸殘基抗原)，產(chǎn)生抗，產(chǎn)生抗H-PF4抗體抗體IgG為主為主lIgG-H-PF4 complex: 暴露的暴露的IgG片段進(jìn)一步激活血小板活化、聚集，釋放片段進(jìn)一步

4、激活血小板活化、聚集，釋放更多更多PF4，血小板數(shù)量減少、血液高凝。，血小板數(shù)量減少、血液高凝。 ;1.當(dāng)肝素、PF4的摩爾濃度比1:1時(shí)，才可構(gòu)成穩(wěn)定的H-PF4 complexultralarge complex,ULC。2.肝素濃度添加，分解為小復(fù)合物，不介導(dǎo)進(jìn)一步的反響。3.低分子肝素與PF4很難構(gòu)成復(fù)合物，HIT的發(fā)生率低。4.只需肝素、PF4在很窄的范圍內(nèi)才干構(gòu)成穩(wěn)定的復(fù)合物IgG-heparin-PF4導(dǎo)致HITTS。5.體外循環(huán)術(shù)后50%抗-PF4陽(yáng)性，只需13%發(fā)生HITTS。;l時(shí)間：肝素運(yùn)用后5-14天開(kāi)場(chǎng)，出現(xiàn)血小板進(jìn)展性下降。l血小板下降數(shù)量：HIT10萬(wàn)/mm3l

5、HITTS12萬(wàn)萬(wàn)/mm3，l運(yùn)用肝素后，血小板進(jìn)展性下降運(yùn)用肝素后，血小板進(jìn)展性下降50%l不伴有出血征象，卻有血栓的征象。不伴有出血征象，卻有血栓的征象。l抗抗-PF4抗體：抗體： 陽(yáng)性陽(yáng)性l排除其它引起血小板下降的緣由本身抗血小板抗體排除其它引起血小板下降的緣由本身抗血小板抗體陰性。陰性。l停用肝素后血小板數(shù)量添加。停用肝素后血小板數(shù)量添加。l有或無(wú)全身寒戰(zhàn)、肌緊張。有或無(wú)全身寒戰(zhàn)、肌緊張。;1.多發(fā)生經(jīng)產(chǎn)婦、男性少多發(fā)生經(jīng)產(chǎn)婦、男性少2.輸血后一周左右發(fā)病，起病急。輸血后一周左右發(fā)病，起病急。3.寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、休克，血小板減少寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、休克，血小板減少4.伴全身明顯

6、的出血征象。伴全身明顯的出血征象。5.機(jī)理：受血者體內(nèi)存在血小板特異性抗體。機(jī)理：受血者體內(nèi)存在血小板特異性抗體。6.治療：免疫球蛋白、激素等，輸注配型的血小板。治療：免疫球蛋白、激素等，輸注配型的血小板。;1.停用一切肝素：靜脈、動(dòng)脈沖洗、包括低分子肝停用一切肝素：靜脈、動(dòng)脈沖洗、包括低分子肝素。素。2.本來(lái)需求抗凝的形狀，忽然停用肝素，此時(shí)的大本來(lái)需求抗凝的形狀，忽然停用肝素，此時(shí)的大量血小板聚集，加之進(jìn)一步加重的高凝，促使患量血小板聚集，加之進(jìn)一步加重的高凝，促使患者立刻處于明顯的高凝危險(xiǎn)之中。者立刻處于明顯的高凝危險(xiǎn)之中。3.立刻采取肝素的替代廢品：達(dá)納肝素、黃達(dá)肝素、立刻采取肝素的替

7、代廢品：達(dá)納肝素、黃達(dá)肝素、阿加曲班，達(dá)標(biāo)治療：阿加曲班，達(dá)標(biāo)治療：APTT4060秒。秒。;l競(jìng)爭(zhēng)抑制Vk環(huán)氧化物復(fù)原酶，阻斷Vk循環(huán)利用。l致使II、VII、IX、X不能羧化為活性因子，對(duì)曾經(jīng)合成的無(wú)效，用藥23天開(kāi)場(chǎng)起效。l華法林：抑制蛋白C的羧化，蛋白C濃度下降。lHIT的高凝凝血酶不斷生成、蛋白C本身抗凝血因子耗費(fèi)，早期的單獨(dú)用藥，血栓發(fā)生率反而添加。l華法林：只需在血小板大于1015萬(wàn)/mm3方可運(yùn)用，且與阿加曲班等重疊23天。;l肝素引起、免疫介導(dǎo)、514天發(fā)生、血小板減少、全身多發(fā)性血栓構(gòu)成。l停用肝素后血栓發(fā)生率：3870%。l靜脈：動(dòng)脈= 4:1l病死率：2030%l卒中、

8、截肢導(dǎo)致致殘率： 2030%;l阿加曲班、達(dá)納肝素、黃達(dá)肝素：診斷明確立刻運(yùn)用阿加曲班、達(dá)納肝素、黃達(dá)肝素：診斷明確立刻運(yùn)用l華法林：在血小板恢復(fù)正常后與肝素重疊華法林：在血小板恢復(fù)正常后與肝素重疊23天起效天起效后單獨(dú)運(yùn)用。后單獨(dú)運(yùn)用。l阿司匹林：按照患者原有疾病需求，待血小板正常后阿司匹林：按照患者原有疾病需求，待血小板正常后繼續(xù)用藥。繼續(xù)用藥。l診斷不明確的患者，過(guò)早的運(yùn)用肝素替代品風(fēng)險(xiǎn)很大，診斷不明確的患者，過(guò)早的運(yùn)用肝素替代品風(fēng)險(xiǎn)很大，一切的肝素替代品沒(méi)有拮抗物，而且會(huì)出現(xiàn)相反的治一切的肝素替代品沒(méi)有拮抗物，而且會(huì)出現(xiàn)相反的治療效果。療效果。;l男、男、63歲，歲，MVR術(shù)術(shù)l術(shù)后術(shù)后7天開(kāi)場(chǎng)血小板進(jìn)展性下降天開(kāi)場(chǎng)血小板進(jìn)展性下降5萬(wàn)萬(wàn)/mm3l輸注新穎血小板，發(fā)現(xiàn)血小板依然進(jìn)展性下降。輸注新穎血小板，發(fā)現(xiàn)血小板依然進(jìn)展性下降。l思索為能夠存在抗血小板抗體：給予丙種球蛋白、激素，第思索為能夠存在抗血小板抗體：給予丙種球蛋白、激素，第13天時(shí)報(bào)答抗血小板抗體陰性。天時(shí)報(bào)答抗血小板抗體陰性。l這時(shí)思索能夠?yàn)檫@時(shí)思索能夠?yàn)镠ITTS無(wú)法進(jìn)展抗無(wú)法進(jìn)展抗-PF4測(cè)定，以為測(cè)定，以為50%體外體外循環(huán)術(shù)后陽(yáng)性停用包括動(dòng)脈在內(nèi)的肝素、同時(shí)運(yùn)用阿加曲班循環(huán)術(shù)后陽(yáng)性停用包括動(dòng)脈在內(nèi)的肝