直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療

1、2014.11.22 lrrc定義定義： 直腸癌根治術(shù)后，又長(zhǎng)出和原發(fā)癌病理性質(zhì)相同的病灶。復(fù)發(fā)通常是指手術(shù)后原發(fā)腫瘤部位或手術(shù)野范圍局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的腫瘤，是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)常同時(shí)存在。 不包括非根治術(shù)切除（r1r2）或姑息性切除病例。復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析1.1.癌腫部位：腹膜反折以下的直腸無(wú)漿膜，所以，該段直腸腫塊一旦累癌腫部位：腹膜反折以下的直腸無(wú)漿膜，所以，該段直腸腫塊一旦累及腸壁全層，很容易向周?chē)?rùn)，而且骨盆狹小，很多情況下難以徹及腸壁全層，很容易向周?chē)?rùn)，而且骨盆狹小，很多情況下難以徹底切除，因此原發(fā)癌腫位置越低，術(shù)后局部

2、復(fù)發(fā)的可能性越大底切除，因此原發(fā)癌腫位置越低，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性越大2.2.病程及組織學(xué)類(lèi)型影響：病程愈晚，局部復(fù)發(fā)率愈高，病程及組織學(xué)類(lèi)型影響：病程愈晚，局部復(fù)發(fā)率愈高，dukes b及及c期的復(fù)發(fā)率一般分別為期的復(fù)發(fā)率一般分別為282及及469。隨著腫瘤向腸腔外侵潤(rùn)。隨著腫瘤向腸腔外侵潤(rùn)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率逐漸增高，甚至達(dá)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率逐漸增高，甚至達(dá)80。3.3.下切緣長(zhǎng)度及是否行全直腸系膜切除術(shù)下切緣長(zhǎng)度及是否行全直腸系膜切除術(shù)(tme)：對(duì)于直腸中下段癌，：對(duì)于直腸中下段癌，行行dixon手術(shù)時(shí)，一般要求下切緣距腫塊手術(shù)時(shí)，一般要求下切緣距腫塊2 cm，切緣均在，切緣均在25 cm，

3、且術(shù)后病理檢查切緣無(wú)癌細(xì)胞，分析復(fù)發(fā)可能是腫瘤周?chē)牧馨图?，且術(shù)后病理檢查切緣無(wú)癌細(xì)胞，分析復(fù)發(fā)可能是腫瘤周?chē)牧馨图爸窘M織切除不徹底所致。脂肪組織切除不徹底所致。4、外科醫(yī)師手術(shù)選擇方式不對(duì)，手術(shù)切除范圍不合理也是腫瘤復(fù)發(fā)的、外科醫(yī)師手術(shù)選擇方式不對(duì)，手術(shù)切除范圍不合理也是腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一。（局部切除、低位保肛術(shù)選擇不合理）因素之一。（局部切除、低位保肛術(shù)選擇不合理）5 、無(wú)瘤操作技術(shù)：如由遠(yuǎn)及近全面探查，不接觸隔離技、無(wú)瘤操作技術(shù)：如由遠(yuǎn)及近全面探查，不接觸隔離技 術(shù)，先高位離術(shù)，先高位離斷相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管，腫瘤兩端腸管結(jié)扎，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，然斷相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管，腫瘤兩端腸管結(jié)扎

4、，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，然后清掃臨近淋巴結(jié)，整塊切除，避免腸壁損傷破裂，腫瘤切除后更換后清掃臨近淋巴結(jié)，整塊切除，避免腸壁損傷破裂，腫瘤切除后更換手套、器械等手套、器械等。6、病人相關(guān)因素：如性別、年齡、免疫功能狀態(tài)等、病人相關(guān)因素：如性別、年齡、免疫功能狀態(tài)等。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況直腸癌術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為10%40%，隨著全直腸系膜切除（tme）的普及，術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，局部復(fù)發(fā)率明顯下降，為3%11%。 60%80%的局部復(fù)發(fā)在術(shù)后2年以?xún)?nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后822個(gè)月。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式1. 直腸癌術(shù)后依據(jù)復(fù)發(fā)部位分為: 吻合口復(fù)發(fā) 結(jié)節(jié)性復(fù)

5、發(fā) 腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)以及混合型復(fù)發(fā)按復(fù)發(fā)途徑分為按復(fù)發(fā)途徑分為轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)：血行轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 淋巴轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 播散性復(fù)發(fā)：腹膜播散性復(fù)發(fā) 臟器播散性復(fù)發(fā) 腸道內(nèi)播散性復(fù)發(fā) 腹壁、盆壁浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式 3. 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)常見(jiàn) 吻合口 會(huì)陰部 骨性盆部 盆腔內(nèi)鄰近臟器 淋巴結(jié) 腹膜和腹壁切口 根據(jù)復(fù)發(fā)病灶與腸壁的關(guān)系分為根據(jù)復(fù)發(fā)病灶與腸壁的關(guān)系分為 1.腔內(nèi)型 2.壁內(nèi)型 3. 腔外型根據(jù)腫瘤的固定情況分為根據(jù)腫瘤的固定情況分為 活動(dòng)型 一側(cè)固定型兩側(cè)或多出固定型 根據(jù)腫瘤與骨盆的位置關(guān)系分為根據(jù)腫瘤與骨盆的位置關(guān)系分為 中央型 中央型復(fù)發(fā)根治性切除率較高，療 效較好 前

6、方型 前方型復(fù)發(fā)次之 后方型 后方型復(fù)發(fā)療效差 側(cè)方型 側(cè)方型復(fù)發(fā)療效差直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防1.重視直腸癌初始治療前的分期和評(píng)估2.合理選擇治療方案和術(shù)式3.重視手術(shù)操作規(guī)范4.重視直腸癌規(guī)范化治療原則，制定合理的個(gè)體化多學(xué)科綜合治療方案。5.定期復(fù)查隨訪直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估1.病史: 了解首次手術(shù)的具體情況、術(shù)前分期、術(shù)前輔助治療；了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、大小、局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、吻合方法等；術(shù)后臨床病理分期，術(shù)后輔助治療及隨訪情況。2.臨床表現(xiàn)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估1 直腸指診、陰道內(nèi)診 2 纖維結(jié)腸鏡檢查和

7、病理活檢 3 鋇灌腸檢查 4 超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查5 、胸部x線檢查 6 、ct或mri檢查：mri診斷的敏感性、 特異性和精確性?xún)?yōu)于ct 7 、腫瘤標(biāo)志物檢查 8 、pet-ct檢查直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 多學(xué)科綜合治療：請(qǐng)外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療技術(shù)科等相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，對(duì)于有手術(shù)價(jià)值的病人，手術(shù)是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移唯一可能治愈的方法。再次手術(shù)的目的： 結(jié)合其他綜合治療，通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到根治，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間； 緩解腫瘤復(fù)發(fā)引起的癥狀，減輕病人的痛苦，提高生存質(zhì)量。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 常用手術(shù)方式有 根治性切除

8、 擴(kuò)大根治性切除 姑息性手術(shù) 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)：根治性切除、聯(lián)合臟器切、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)：根治性切除、聯(lián)合臟器切除。除。2、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴腸梗阻，全身及腹部情況、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴腸梗阻，全身及腹部情況不能切除，可行腸造口或短路手術(shù)，解除梗阻。不能切除，可行腸造口或短路手術(shù)，解除梗阻。 3、直腸癌術(shù)后、直腸癌術(shù)后50%70%的晚期病人會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的晚期病人會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移行肝切除適應(yīng)證 肝轉(zhuǎn)移灶局限，轉(zhuǎn)移灶能全部完整切除； 除肝轉(zhuǎn)移外，沒(méi)有其他血行轉(zhuǎn)移、腹

9、膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移； 肝功能良好，沒(méi)有嚴(yán)重的全身疾??； 根治術(shù)后無(wú)局部復(fù)發(fā)； 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的殘肝能維持在30%以上。 距腫瘤邊緣至少1cm切除全部腫瘤組織，多行肝楔形切除，或行肝段、肝葉切除，也可行腫瘤不規(guī)則切除。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可明確轉(zhuǎn)移灶部位、數(shù)目以及與周?chē)艿年P(guān)系。 行根治性肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)25%40%。直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在肝轉(zhuǎn)移之后，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不多。對(duì)少數(shù)不伴肝轉(zhuǎn)移的肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或雖為多個(gè)但局限，能完全切除者，可行肺的區(qū)域切除或肺葉切除。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療1 首次手術(shù)為經(jīng)肛門(mén)局部切除或前切除術(shù)，復(fù)發(fā)局限在直腸吻合口或吻合口附近，即中央型復(fù)發(fā)，可行前切除術(shù)或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，必要時(shí)加骶尾骨切除。2 首次手術(shù)為miles術(shù)，會(huì)陰部復(fù)發(fā)，可行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)。3 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯卵巢、子宮及陰道，即前方型復(fù)發(fā)，可行后盆腔臟器切除術(shù)。4 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯膀胱、輸尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型復(fù)發(fā)，可行全盆腔臟