急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期識(shí)別和處理

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征在急診科的早期識(shí)別和處理在急診科的早期識(shí)別和處理前言過去20多年，對(duì)以急性心肌梗死（ami）和不穩(wěn)定性心絞痛（uap）為代表的冠心病急癥的診治取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)（clinical trials）使我們的認(rèn)識(shí)不斷深化采用包括溶栓和介入性治療（pci）在內(nèi)的早期再灌注（early reperfusion）治療使死亡率不斷降低前言早在1912年，tlerrick就提出在ami患者中存在冠脈內(nèi)血栓的因素，但直至1980年，dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中，約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓從80年代中期以來，在

2、早期診斷和處理上取得了許多進(jìn)展 前言近年在認(rèn)識(shí)上的一個(gè)重要進(jìn)展，是提出了急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome , acs）的概念，將冠心病中最嚴(yán)重的類型歸結(jié)在一起，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非q波mi和q波mi定義急性冠脈綜合征（acute coronary artery syndrome, acs）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬 化斑塊破裂或侵蝕而引發(fā)的一組臨床綜合 征，包括： 不穩(wěn)定性心絞痛 (uap) 非q波梗死 (nqmi) q波梗死 (mi)病理acs在病理上表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或機(jī)化，典型的acs是由于斑塊纖維帽破裂引起大多數(shù)斑塊破裂前處于穩(wěn)定狀態(tài)，由于炎性成分侵入

3、血管內(nèi)膜下，從而削弱斑塊的穩(wěn)固性，使之容易發(fā)生破裂血流速率和渦流（紊亂）以及血管結(jié)構(gòu)的改變，也是斑塊破裂的重要原因 病理斑塊靡潰和破裂后，血小板聚積在破潰斑塊的表面，稱為血小板粘附和聚積纖維蛋白原與血小板相互結(jié)合產(chǎn)生的纖維蛋白進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，形成血栓在此過程中形成的血栓主要由血小板組成，故治療上使用抗血小板藥物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板iib/iiia受體抑制劑有良好的療效病理斑塊表面出現(xiàn)靡潰的病人，會(huì)伴有明顯的全身炎癥反應(yīng)探討acs和炎癥反應(yīng)的關(guān)系，是近年冠心病研究的一個(gè)熱點(diǎn)ami患者的早期識(shí)別：臨床表現(xiàn)患者的早期識(shí)別：臨床表現(xiàn)acs病變的場(chǎng)所在冠狀動(dòng)脈，受害的是心肌，影響的是心輸出量

4、，導(dǎo)致的是重要臟器灌注不足或無灌注病情輕微者只有胸部不適感，嚴(yán)重者可發(fā)生心原性猝死ami患者的早期識(shí)別：臨床表現(xiàn)患者的早期識(shí)別：臨床表現(xiàn) 癥狀：胸部不適持續(xù)超過15分鐘，可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部，常伴氣促、大汗和惡心 體征： ami無特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時(shí)奔馬律和s4提示持續(xù)性心肌缺血 心電圖：相鄰個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)st段抬高是冠脈閉塞的強(qiáng)有力證據(jù)，這類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察并考慮作進(jìn)一步治療 ami患者的早期識(shí)別：患者的早期識(shí)別：心電圖包括：st段抬高的心肌梗死、st段下移（不穩(wěn)定心絞痛和非q波mi）和無診斷意

5、義的st段/t波變化異常有st段抬高的大多數(shù)病人將發(fā)展為q波型心梗，僅有小部分伴有休息時(shí)缺血性胸部不適，且無st段抬高的病人可能發(fā)展為q波型心梗，而大多數(shù)病人最終診斷為非q波心梗和不穩(wěn)定心絞痛 ami患者的早期識(shí)別：患者的早期識(shí)別：心電圖st段:大多數(shù)演變?yōu)椴ㄐ墓t段：大多數(shù)為非波心?；虿环€(wěn)定性心絞痛非特異性的段和波異常：不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者 acs是成年人發(fā)生心原性猝死的主要原因ck- mbortroponintroponin elevated or not acs without persistent st-segment elevation acs with persisten

6、t st-segment elevation（90%的梗死相關(guān)冠脈為血栓性塞）的梗死相關(guān)冠脈為血栓性塞）nstemi: ck-mb正常上限正常上限2倍倍 ctnt(ctni)0.1g/l （20-40%的的ira血栓性閉塞）血栓性閉塞）ua: 10%的的ira為血栓性閉塞）為血栓性閉塞）包括變異性心絞痛和包括變異性心絞痛和ua中一過性中一過性st(st持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間30min, 無演變規(guī)律無演變規(guī)律ami患者的早期識(shí)別：酶、蛋白患者的早期識(shí)別：酶、蛋白心肌標(biāo)記（cardica markers）ldh、ck、ckmb，其中ckmb在3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)有早期診斷價(jià)值心肌鈣蛋白（troponin t

7、/i）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在ami早期患者血清內(nèi)會(huì)升高 現(xiàn)今，使用ckmb和troponin作為快速診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)ami患者的早期識(shí)別患者的早期識(shí)別影響治療的時(shí)間延遲包括以下幾個(gè)時(shí)段： （1）病人的延誤（從癥狀發(fā)生到?jīng)Q定看醫(yī)生的時(shí)間） （2）運(yùn)轉(zhuǎn)的延誤（由救護(hù)車運(yùn)轉(zhuǎn)或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時(shí)間） （3）到達(dá)醫(yī)院后至開始治療的時(shí)間的延誤ami患者的早期識(shí)別患者的早期識(shí)別患者到達(dá)急診室開始經(jīng)歷4個(gè)“d”，即door，data，decision和drugs door：病人到達(dá)急診室 data：病史、體檢、心電圖、快速心肌標(biāo)記物 （心肌酶、肌鈣蛋白 ） decision：決定治療方法 d

8、rugs：溶栓藥物、其它藥物ami患者的早期識(shí)別患者的早期識(shí)別一旦病人抵達(dá)急診室，就應(yīng)盡早作出評(píng)估，這一過程應(yīng)在10分鐘左右完成，其內(nèi)容包括：病史、體格檢查、1218導(dǎo)聯(lián)心電圖由此作出以下分類： 肯定是ami、可能是ami 可能不是ami，肯定不是ami 胸痛的鑒別胸痛的鑒別以胸痛、胸部不適為主訴來急診求診的患者十分常見，雖然目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科中，這類患者所占比例約為3-5%隨著社會(huì)人口老齡化、腦力勞動(dòng)者增多和人們對(duì)心腦疾病的重視，這類患者逐漸增多是可以預(yù)見的 胸痛的鑒別胸痛的鑒別目前我國(guó)的急診人群仍以感染性疾病為主，西方發(fā)達(dá)國(guó)家則以心腦血管急癥占首

9、位現(xiàn)在許多病人到急診室時(shí)先測(cè)體溫，將來越來越多的病人要先做心電圖了胸痛的鑒別胸痛的鑒別由于解剖、生理和心理因素的相互影響，如牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多危重疾病被誤診為普通疾病，而相反情況也時(shí)有發(fā)生可能危及生命甚至發(fā)生猝死的疾病如acs、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的帶狀皰疹等，同樣都有胸痛或胸背部不適 胸痛的鑒別胸痛的鑒別胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀 胸痛的鑒別胸痛的鑒

10、別將冠脈造影正常的胸痛患者（n=31）的臨床表現(xiàn)與急性心梗組（n=42）、心絞痛組（n=39）進(jìn)行比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者在胸痛史、胸痛部位、性質(zhì)、誘因和放射部位方面沒有顯著性差異，但胸痛持續(xù)時(shí)間超過10分鐘者除急性心梗外多為非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛（ p0.05） 廖曉星等，非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛的識(shí)別 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 1999，4（1）：3胸痛的鑒別胸痛的鑒別非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛患者的構(gòu)成比依次為：高血壓心臟病、慢性胃十二指腸和膽道疾病、擴(kuò)張型心肌病、心律失常、植物神經(jīng)功能紊亂、x綜合征、頸椎病和肋軟骨炎結(jié)論：?jiǎn)螒{癥狀不能鑒別胸痛是否由冠狀動(dòng)脈缺血所致，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)的輔助檢查廖曉星等，非冠狀動(dòng)脈

11、缺血性胸痛的識(shí)別 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 1999，4（1）：3急診科醫(yī)生應(yīng)在院前和急診科內(nèi)迅速對(duì)acs患者，尤其是ami患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行pci導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想的再灌注方式 明確樹立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，需要加強(qiáng)全民醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣教建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和急救處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時(shí)間ami的急診室處理原則的急診室處理原則在成人中，ac

12、s是心臟性猝死的最主要原因acs病人早期治療目標(biāo)： 減少梗死心肌的壞死面積；預(yù)防主要心臟并發(fā)癥；防止室顫ami的急診室處理原則的急診室處理原則ami的病理生理機(jī)制并非完全清楚，但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法（acute reperfusion therapy）盡快開通閉塞的動(dòng)脈，心肌壞死的程度是時(shí)間相關(guān)性的，開始時(shí)心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)開通血管和保護(hù)心肌功能ami的急診室處理原則的急診室處理原則對(duì)缺血性胸痛的病人，立即開始心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通路，在無禁忌癥的情況下，應(yīng)用吸氧、嗎啡、硝酸甘油、阻滯劑和阿斯匹林快速確立

13、診斷，及早給予再灌注治療以及必需的輔助治療 ami的急診室處理原則的急診室處理原則研究表明，開通的冠脈導(dǎo)致更高的長(zhǎng)期存活率，這是因?yàn)椋焊玫淖笫夜δ?，心功能的恢?fù)，減少心律失常合并癥的發(fā)生治療的原則是：盡早給予缺血心肌再灌注，從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流ami的急診室處理的急診室處理急診處理是尋求開通有效的冠脈，再灌注最大量的心內(nèi)膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：靜脈溶栓、血管成形術(shù)、抗凝療法、抗血小板聚集和受體阻滯劑ami的溶栓治療臨床試驗(yàn)表明：采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%考慮與以下因素有關(guān)：冠脈內(nèi)血栓是導(dǎo)致ami的最常見原因；溶栓療法?？墒构Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)

14、脈開放；開放的動(dòng)脈將改善左室功能；開放的動(dòng)脈和改善的左室功能導(dǎo)致良好的預(yù)后ami的溶栓治療據(jù)統(tǒng)計(jì)，1小時(shí)內(nèi)溶栓，則在1000個(gè)病人中可減少35 個(gè)病人死亡，而在712小時(shí)內(nèi)溶栓，則僅能減少16 個(gè)病人死亡溶栓藥物可能導(dǎo)致中風(fēng)和顱內(nèi)出血，其發(fā)生率約為3.97.3ami的溶栓治療 病人選擇 對(duì)所有疑診ami的病人在到達(dá)急診室后須認(rèn)真評(píng)估 雖然年齡75 歲者應(yīng)為溶栓禁忌征，但現(xiàn)在認(rèn)為雖然有合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益 最近的trials甚至提出無年齡限制ami的溶栓治療溶栓的適應(yīng)征：缺血性胸痛12 小時(shí)，對(duì)硝酸酯類藥無效，心電圖相鄰2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上st段抬高.mv（胸導(dǎo)）.mv（肢

15、導(dǎo)）；年齡7075歲另一項(xiàng)適應(yīng)征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯非上述指征的患者（如ua或non-q-wave mi）似乎不能從溶栓中獲益 ami的溶栓治療在某些情況下溶栓可帶來更多的利益，包括前壁ami，低血壓(sbp100mmhg ），心率快（hr100bpm）在某些情況下溶栓利益減少，如下壁ami，除非合并有右室梗死或前壁導(dǎo)聯(lián)的st段壓低 ami的溶栓治療禁忌癥：過去6周內(nèi)作過較大的手術(shù)；已知有惡性腫瘤；活動(dòng)或新近出現(xiàn)的出血；嚴(yán)重高血壓；妊娠；對(duì)藥物過敏；曾行心肺復(fù)蘇或創(chuàng)傷性cpr；近期的中風(fēng)等 。 溶栓藥物: 鏈激酶（sk）gissi-1和isis-2試驗(yàn)證明可降低死亡率2

16、3%和30%推薦用藥為150萬u在60分鐘靜滴，因其有潛在的過敏反應(yīng)，故不能用于12 個(gè)月之內(nèi)用過sk的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者溶栓藥物: 尿激酶（uk）推薦劑量為150萬u用生理鹽水10ml溶解，再加入510%葡萄糖液至100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入血管再通率與sk相似，但無抗原性溶栓藥物: 重組組織型纖溶酶原激活物（rt-pa）1984年首次報(bào)告作為溶栓藥物1988年asset報(bào)告減少死亡率28%。gustd比較rt-pa和sk的90分鐘開通率，在3周時(shí)開通率相近，后來多項(xiàng)研究證明二者對(duì)死亡率的影響無差別 推薦用法（在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中采用）的總量100mg，第一小時(shí)給予60

17、mg，后2個(gè)小時(shí)20mg/h溶栓藥物的評(píng)價(jià) 肯定的方面：溶栓藥在ami的治療中可改善血管再通和提高存活率；溶栓療法有益于st段抬高的患者；溶栓治療在符合條件的患者應(yīng)用，rt-pa伴肝素優(yōu)于sk不肯定的方面：院前應(yīng)用溶栓的療效；溶栓用于心源性休克的療效血管再通：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（血管再通：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（pci）臨床資料證明，pci 比溶栓療法有更多的優(yōu)勢(shì)，pci 后timi 級(jí)開通率大大提高，再閉塞率和梗死后缺血發(fā)生率低已經(jīng)肯定，動(dòng)脈支架（stent）在提高血管開通率，減少pci后再狹窄方面有優(yōu)勢(shì)血管再通：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（血管再通：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（pci）大量證據(jù)表明，在ami早期治療中，pci

18、與藥物溶栓相比顯示明顯的療效優(yōu)勢(shì)pci保證90以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通，且85以上血流恢復(fù)至timi 3級(jí)；梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少這些證據(jù)使直接pci在許多大中型醫(yī)院成為stemi治療的首選措施然而，究竟有多少人能夠支付pci的高額費(fèi)用，又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\pci？是否所有的ami患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療？如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嘧⒓夹g(shù)用于真正需要的患者？急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇？廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：6212005年3月16日美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(jam

19、a)發(fā)表了對(duì)19941995年間發(fā)病的158831例急性心肌梗死(ami)患者平均3.6年隨訪的全國(guó)人群隊(duì)列研究結(jié)果結(jié)果表明，強(qiáng)化藥物治療能改善ami的長(zhǎng)期預(yù)后，而常規(guī)使用高成本、有創(chuàng)傷性的治療技術(shù)可能并不會(huì)使患者獲得更大的利益 廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621靜脈溶栓和直接pci的比較雖然已有足夠的證據(jù)表明直接pci實(shí)現(xiàn)冠脈再灌注的療效優(yōu)于靜脈溶栓，但結(jié)論并不是一邊倒的且不論在眾多的基層醫(yī)院無法實(shí)施pci，只能進(jìn)行溶栓，就是在城市醫(yī)院，選擇再灌注方法時(shí)除了考慮醫(yī)院的技術(shù)條件、患者的經(jīng)濟(jì)能力外，以下兩個(gè)因素也是應(yīng)該注意的廖曉星，急性心肌

20、梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621靜脈溶栓和直接pci的比較1 、胸痛至治療的時(shí)間可導(dǎo)致療效差異prague-2研究顯示，胸痛3h內(nèi)開始治療的病人，溶栓治療和直接pci的死亡率相似，分別為7.4和7.3；而胸痛312h開始治療的病人死亡率差異顯著，溶栓組15.3，直接pci組6steg等對(duì)captim研究的人群按時(shí)間分組再分析，病人按照發(fā)病到隨機(jī)化的時(shí)間分組，發(fā)病2小時(shí)內(nèi)隨機(jī)化的病人，溶栓治療組的心源性休克發(fā)生率和死亡率均低于直接pci組，而2小時(shí)以上隨機(jī)化的病人兩種療法的效果相當(dāng)對(duì)dinami-2的亞組分析也顯示，癥狀發(fā)作后23h或更晚，直接pci優(yōu)于

21、溶栓；如果早于2h則不顯優(yōu)勢(shì)這些觀察提示，如果能在發(fā)病后23h溶栓，效果也相當(dāng)好靜脈溶栓和直接pci的比較2、 時(shí)間延擱可使pci的優(yōu)勢(shì)消失直接pci優(yōu)于靜脈溶栓的試驗(yàn)結(jié)論都是在“完全隨機(jī)化”和“沒有時(shí)間延擱”的前提下得出的現(xiàn)實(shí)生活中，大部分患者發(fā)生ami后，并非直接到達(dá)pci中心，最初的診斷往往是在患者家中、救護(hù)車上、社區(qū)診所或急診室里做出的即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，大部分醫(yī)院和急診室也不能進(jìn)行pci，如需進(jìn)行就必須轉(zhuǎn)運(yùn)到pci中心，故對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)帶來的時(shí)間延擱和潛在風(fēng)險(xiǎn)就需進(jìn)行慎重考慮靜脈溶栓和直接pci的比較只有當(dāng)運(yùn)轉(zhuǎn)延遲在l小時(shí)以內(nèi)時(shí)，直接pci才會(huì)優(yōu)于溶栓，即如果pci比靜脈溶栓多延遲1小時(shí)以上，它

22、改善死亡率的優(yōu)勢(shì)將消失不過，這并不是說沒有pci條件的醫(yī)院只能就地溶栓，無需轉(zhuǎn)院治療；許多觀察已經(jīng)證明了轉(zhuǎn)院的安全性和必要性 廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621急診室內(nèi)的再灌注治療急診室內(nèi)的再灌注治療再灌注治療的效果與開始的時(shí)間密切相關(guān)，開始越早，預(yù)后越好當(dāng)具備以下條件時(shí)，pci應(yīng)作為首選：有熟練的pci操作相關(guān)人員及有心外科支持，且介入延擱時(shí)間與溶栓延擱時(shí)間相比1h；高危stemi患者，如合并心源性休克或killip分級(jí)在3級(jí)或以上；心梗36小時(shí)、心源性休克18小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)爭(zhēng)取行pci廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診

23、醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621急診室內(nèi)的再灌注治療急診室內(nèi)的再灌注治療如果stemi患者起病時(shí)間小于3h、沒有高危情況、沒有再灌注禁忌證時(shí)，既可以馬上接受直接pci，也可以接受溶栓治療 廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621急診室內(nèi)的再灌注治療急診室內(nèi)的再灌注治療當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)溶栓治療首選：早期就診(癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi))，行介人治療時(shí)間耽擱較長(zhǎng)；不適合選擇介入治療（如缺乏熟練pci操作人員、導(dǎo)管室不能使用、血管入路困難等）廖曉星，急性心肌梗死患者再灌注治療的最佳選擇 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005，14（8）：621急診冠脈旁路移植術(shù)（急診

24、冠脈旁路移植術(shù)（cabg）國(guó)內(nèi)急診cabg例數(shù)不多，但在國(guó)外許多醫(yī)院將其作為ami早期干預(yù)的重要措施stemi患者在以下情況下應(yīng)行急診cabg： pci失敗，持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)者；難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)的心肌缺血，有大面積心肌梗死的危險(xiǎn)，不適合溶栓和pci且冠脈解剖適合手術(shù)者；年齡小于75歲、伴st段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心肌梗死，在發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克的患者，有嚴(yán)重多支血管或左主干病變，適合血運(yùn)重建且能在發(fā)生休克的18小時(shí)內(nèi)完成者 輔助藥物治療輔助藥物治療 盡管急性再灌注治療可直接限制ami造成的心肌損害，其它重要的輔助藥物也是必需的，無論它們與溶

25、栓藥物合用或單獨(dú)使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率 這些藥物中的許多種類在ami常規(guī)治療中仍被忽略，正確地使用這些藥物乃急診科醫(yī)師的責(zé)任輔助藥物輔助藥物: 阿斯匹林（aspirin） 在ami治療中是一個(gè)非常有用的藥物，isis-2試驗(yàn)包括17000病人，無論采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否與溶栓藥物合用，aspirin均能明顯地降低死亡率現(xiàn)在認(rèn)為，如果沒有禁忌證，所有ami患者均應(yīng)及早給予aspirin。推薦首次300325mg嚼碎，對(duì)aspirin過敏者可用氯吡格雷（或加用）對(duì)疑診ami者亦可用aspirin 血小板糖蛋白iib/iiia受體抑制劑血小板b/a受體被認(rèn)為是血小板凝

26、集的最后共同通道，其連接循環(huán)中小分子可聚集物如纖維蛋白原，并可與鄰近的血小板交聯(lián)，最終使血小板凝集。血小板b/a受體拮抗劑可對(duì)抗斑塊破裂或糜潰，從而減輕急性缺血癥狀。 輔助治療輔助治療: 氧氣對(duì)所有疑ami的患者吸氧是合適的，尤其在失代償充血性心衰患者的動(dòng)脈血氧飽和度90%時(shí)，即使沒有合并癥的ami患者亦會(huì)存在輕度的氧不足，故提倡將吸氧作為所有ami病人的常規(guī)治療輔助藥物輔助藥物: 硝酸酯類藥作為ami常規(guī)用藥已有幾十年歷史，通過擴(kuò)張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負(fù)荷一項(xiàng)metas分析包括10項(xiàng)trials共20，411位ami患者顯示靜脈用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大樣本的研究（

27、gissi-3，isis-4，esprim）表明早期應(yīng)用硝酸并未能降低ami死亡率,雖能緩解胸痛和改善心衰癥狀，但并未證實(shí)能增加生存率對(duì)ami患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從10g/min開始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可輔助藥物輔助藥物: 硝酸酯類藥優(yōu)點(diǎn)：直接擴(kuò)張血管、起效快、半衰期短、價(jià)廉缺點(diǎn)：低血壓、搏動(dòng)性頭痛、耐藥性、劑量個(gè)體差異輔助藥物輔助藥物:嗎啡嗎啡嗎啡是對(duì)硝酸酯類藥療效欠佳的持續(xù)胸痛一種有效的鎮(zhèn)痛劑對(duì)ami伴血管充血性并發(fā)癥有效可減輕心室前負(fù)荷和氧需求不宜用于有低血容量的病例 輔助藥物輔助藥物:-腎上腺素能受體阻滯劑阻滯劑可縮小未接受溶栓藥物治療病人的心肌梗死面積，亦減少室性早搏和

28、室顫的發(fā)生率對(duì)接受了溶解藥物治療的病人，阻滯劑減少梗死后缺血和非致命性mi心梗后短期內(nèi)給予阻滯劑已經(jīng)觀察到死亡和非致命性心肌梗死明顯減少 輔助藥物輔助藥物:-腎上腺素能受體阻滯劑阻滯劑可減少心肌氧消耗，抑制vf，改善冠脈血流，降低心臟破裂率，但對(duì)于糖尿病，下壁或右室mi 患者應(yīng)慎用，因?yàn)榇藭r(shí)心動(dòng)過緩較常見禁忌證：竇緩、-0avb、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病 輔助藥物輔助藥物: 肝素對(duì)于是否常規(guī)用于ami的治療仍有爭(zhēng)論肝素不宜作為ami的常規(guī)治療，在以下情況時(shí)考慮使用： 沒有溶栓藥的情況下可考慮使用 使用rt-pa作溶栓藥時(shí)合并靜脈用肝素 使用ptca作為首選的血管再通方法時(shí)應(yīng)合并

29、靜脈用肝素 如有明顯的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使用肝素輔助藥物輔助藥物: 肝素1999年acc/aha指南中急性心肌梗死的處理推薦應(yīng)用低劑量肝素，推薦劑量為60/kg，而后每小時(shí)靜脈滴注12iu / kg（沖擊量極限為4000 iu /kg，靜滴劑量對(duì) 70kg體重的病人極限為1000 iu/h.）appt在5070秒被認(rèn)為是合適的 輔助藥物輔助藥物: 腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）有報(bào)告在住院第一天開始使用acei可降低46周死亡率；consensus-試驗(yàn)觀察在急性期使用enalapril和安慰劑的比較，未能證實(shí)前者可獲益；此后多項(xiàng)trials表明ami早期使用acei可使1000個(gè)ami患者減少