重癥病人的營養(yǎng)管理

1、重癥病人的營養(yǎng)管理一、概述 危重病人在病因治療的同時應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)生命體征的穩(wěn)定。為此必須施行全身管理，包括循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及營養(yǎng)管理。后者的目的是保障危重病人的攝入總熱量，并保障營養(yǎng)的質(zhì)和量。營養(yǎng)管理是通過營養(yǎng)支持，保障病人細(xì)胞和器官功能，使其免疫力增加，創(chuàng)傷愈合，并發(fā)癥（多器官功能障礙綜合征）和死亡率下降，并減少住院天數(shù)和降低費(fèi)用。 （一）正常人體能量的保有量 以70kg體重為例，人體總能量的保有量為732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149 000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖類4 184kJ（1000kcal）。 （二

2、）絕食狀態(tài)下的人體代謝變化 腦的主要能量為葡萄糖，部分為酮體（keton body）。由于饑餓，體內(nèi)貯存的糖原（gluco-gens，動物淀粉）不能滿足需要，其需求由氨基酸進(jìn)行糖原異生，蛋白分解，主要是由肌肉組織分解。每日需75g蛋白，即200300g肌肉的分解。絕食早期機(jī)體能量消耗下降約7531kJ/d（1 800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2 385kJ（570kca1），其他由脂肪供應(yīng)。繼續(xù)絕食，能量消耗再下降約6 276kJ/d（1 500kcal/d），脂肪動員增加，而蛋白作為能源消耗減少到20g/d，腦組織利用酮體作為能量增加到50以上。一般營養(yǎng)狀態(tài)不好，基礎(chǔ)能量可下降40，

3、若用5糖液補(bǔ)充，可以抵消減少量的1030。 （三）各種應(yīng)激狀態(tài)下的能量代謝特點(diǎn) 1、能量消耗明顯增加，與饑餓狀態(tài)不同，其表現(xiàn)為高代謝（hypermetabolic）和高分解代謝（hypercatabolic）。即動員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素（catabolic hormone）分泌亢進(jìn)，其中包括兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外傷比安靜時能量消耗增加10，擇期手術(shù)增加1020，重癥外傷增加2050，敗血癥增加2060，重癥燒傷增加100。 2、糖利用能力下降，糖對胰島素抵抗。 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，進(jìn)入糖原異生。 4、即使輸入糖也不能阻止糖原異生。 5、脂肪分解亢進(jìn)。 6、

4、脂肪酸合成亢進(jìn)。 7、蛋白分解和合成均亢進(jìn)，但分解代謝超過合成代謝，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。氮排出由正常的68g/d，增加到2040g/d。與饑餓狀態(tài)不同，應(yīng)激狀態(tài)下腦組織利用酮體的能力沒有亢進(jìn)，因而對糖的需求增加，而促進(jìn)氨基酸的糖原異生，導(dǎo)致對氨基酸需求增加和負(fù)氮平衡加重。由于急性時相蛋白的合成、創(chuàng)傷愈合、腦及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，約合7501000g肌肉組織耗損。 8、靜脈營養(yǎng)不能完全抑制蛋白的分解代謝。感染（敗血癥）、大手術(shù)后、創(chuàng)傷（包括燒傷）、糖尿病酮癥酸中毒、多器官功能障礙綜合征及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，ICU中廣泛使用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、各種正性肌肉興奮性藥物、病人臥床

5、不起等因素，均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失。體內(nèi)蛋白質(zhì)與脂肪不同，蛋白質(zhì)是應(yīng)激狀態(tài)時的高效能源，而且構(gòu)成細(xì)胞的功能結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)的丟失可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損壞和特定功能喪失。給以強(qiáng)化營養(yǎng)支持，可以保障提供充足的能源和蛋白質(zhì)，使分解代謝減輕。但要維持和增加體內(nèi)的蛋白質(zhì)是很困難的，甚至不可能。若病程短（1周以內(nèi)），營養(yǎng)情況好，對人體基本沒有影響；若病程長，營養(yǎng)不良，即進(jìn)入分解代謝產(chǎn)生的備種影響，即免疫功能抑制、院內(nèi)感染增加、組織修復(fù)能力下降、活動能力減退，導(dǎo)致人工呼吸機(jī)脫機(jī)困難和長期臥床者并發(fā)癥增加（血栓性靜脈炎和肺栓塞）。 （四）靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇 重癥病人若首選靜脈營養(yǎng)，因是非生理途徑，可明顯加重肝臟負(fù)擔(dān)

6、；導(dǎo)管和營養(yǎng)劑的感染可導(dǎo)致敗血癥。此外，IgA的下降等均為靜脈營養(yǎng)的明顯缺陷。腸道數(shù)日無食物通過，小腸粘膜缺乏谷氨酰胺和纖維素等必不可少的營養(yǎng)支持，可發(fā)生萎縮，導(dǎo)致屏障功能下降，成為多器官功能障礙綜合征的起動因素。所以，近來已傾向盡早進(jìn)行腸內(nèi)（口或?qū)Ч埽I養(yǎng)，使胃和腸粘膜直接得到能量供應(yīng)，加強(qiáng)腸屏障功能，降低消化道出血的發(fā)生。如谷氨酰胺、纖維素等已成為腸內(nèi)營養(yǎng)的必備成分。若腸道功能障礙、食物滯留在腸道，可發(fā)生細(xì)菌繁殖滋生和壞死性腸炎，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡行胃造瘺。再經(jīng)胃造瘺口，在內(nèi)鏡下進(jìn)行小腸內(nèi)導(dǎo)管插入，營養(yǎng)劑直接進(jìn)入小腸。腸內(nèi)營養(yǎng)可并發(fā)腹瀉，故宜用糞便量少的營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證為腸梗阻、腸功能障

7、礙和嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。 （五）某些特殊的營養(yǎng)要素 1、谷氨酰胺（glutamine，Gln） 在正常情況下為非必需氨基酸，人體內(nèi)含量豐富，由骨骼肌和肺提供，作為腸粘膜和生長快速細(xì)胞的必需營養(yǎng)，而腸粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代謝情況下，人體需求大量增加，雖骨骼機(jī)加速產(chǎn)生Gln，可是血液中的濃度仍然下降，必需提供外源性Gln。 Gln的功能包括：對腎臟，Gln提供氨而維持銨離子的排泄，保持酸堿平衡；對腸胃道，Gln為小腸細(xì)胞和結(jié)腸細(xì)胞的初級能量來源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生長，加強(qiáng)和修復(fù)粘膜細(xì)胞，增強(qiáng)消化道的免疫屏障功能，從而阻止多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的起動，降低重危病

8、的死亡率和致殘率；支持快速增長組織如成纖維細(xì)胞；作為免疫活性組織氧化所需能源，可提供生物合成過程中氮和碳的來源。所以，分解代謝的情況下，及時提供外源性Gln是必不可少的。它可使血漿中Gln濃度維持正?；蜉p度上升，特別是細(xì)胞間液的濃度應(yīng)維持正常，從而改善負(fù)氮平衡，增加多糖體的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇熱不穩(wěn)定，目前腸外營養(yǎng)（TPN）均需補(bǔ)充適當(dāng)?shù)耐庠葱訥ln（腸內(nèi)給予），有利于增加腸粘膜免疫屏障功能。在腸要素營養(yǎng)中，Elental（由日本味之株式會社報(bào)道）已廣泛應(yīng)用于各類重癥疾病，如放射治療、化學(xué)治療、大面積燒傷、感染以及感染性腸道疾病。在大面積燒傷中，實(shí)施Gln的早期營養(yǎng)支持，可明

9、顯減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍時胃粘膜損傷的修復(fù)作用，并且非常安全。 2、精氨酸 重癥疾病有益的氨基酸是生長激素、催乳素、胰島素和胰高血糖素的強(qiáng)有力的促分泌激素?？诜彼峥纱龠M(jìn)對絲裂原的刺激，使淋巴母細(xì)胞合成增加。癌癥術(shù)后口服精氨酸，可增強(qiáng)T細(xì)胞對伴刀豆球蛋白A的刺激反應(yīng)，增加CD4T細(xì)胞的百分率，增加血漿生長抑素C的濃度。精氨酸能促進(jìn)傷口愈合，改善免疫反應(yīng)，減緩胸腺退化?，F(xiàn)已了解，精氨酸是通過下丘腦-垂體軸完整性發(fā)揮作用的。 3、其他 支鏈氨基酸（BCAA）可刺激胰島素的分泌，是骨骼肌的能量來源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反應(yīng)， n-3脂肪酸加精氨酸可減少感染。在特殊代謝情況下，有些

10、“條件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鳥氨酸和?；撬?。 4、抗氧自由基的營養(yǎng)支持 如維生素A、C、E，胡蘿卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，?；撬嵋约翱寡趸赶到y(tǒng)中作用于輔酶的某些微量元素，其臨床效果及其作用等尚需進(jìn)一步研究。 5、生長激素（GH）在危重病中的應(yīng)用 細(xì)胞能夠合成和分泌生長物質(zhì)，使其他特異細(xì)胞和組織維持或加速生長。該類生長因子有炎性細(xì)胞因子，是針對炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生，能促進(jìn)細(xì)胞增生和改變免疫反應(yīng)；造血生長因子，能刺激骨髓造血細(xì)胞的增生，可用于長期化學(xué)治療和慢性疾病，或其他原因引起的白細(xì)胞減少和免疫抑制；體細(xì)胞生長相關(guān)的因子，如GH等，常用于抑制與分解代謝有關(guān)的蛋白丟失；組織修復(fù)

11、活性因子。 GH可以改善氮平衡，使氮的攝取增加，尿中氮排出下降，磷和鉀的平衡改善，白蛋白的分解代謝下降。危重病人使用GH在增加胰島素效應(yīng)的同時，可加速脂肪動員的利用。CH促胰島素作用和氮潴留，說明胰島素有蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。在臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受GH者比對照組體重下降少、氮丟失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比對照組下降更少，有利于呼吸機(jī)撤機(jī)和恢復(fù)正?；顒樱s短康復(fù)時間。 GH可加速傷口愈合，在燒傷治療中已得到公認(rèn)。其作用與血中胰島素樣生長因子1（IGF1）的增加有關(guān)。GH刺激內(nèi)源性IGF1的合成，并發(fā)揮許多合成代謝和生長促進(jìn)方面的作用。正常人體肝臟是產(chǎn)生IGF- 1的主要場所，身體其他部位

12、也可產(chǎn)生IGF1，但在不同器官其水平不同。它在體內(nèi)并無貯存，它的濃度與體內(nèi)GH含量、病人營養(yǎng)狀況和年齡有關(guān)。在危重病人中使用GH，除可使傷口愈合加快和肌肉力量比對照組下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及糾正低血糖傾向，有利于減少蛋白分解，從而增加組織修復(fù)。 表皮生長因子在局部皮膚損傷處使用，可加快傷口愈合，減少全身反應(yīng)。 有人報(bào)道在腦損傷亞低溫治療中，聯(lián)合使用GH、鋅、L-精氨酸，可明顯增強(qiáng)病人的免疫力。現(xiàn)已成為一種亞低溫治療的常規(guī)用藥。 GH治療應(yīng)以充足的營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，并注意特殊營養(yǎng)的需要。 （六）重癥病人的營養(yǎng)種類和方法 1、腸內(nèi)營養(yǎng)（ente

13、ral nutritiOn，EN） 又稱經(jīng)管營養(yǎng)（tube feeding，TF）。 （1）流質(zhì)。 （2）經(jīng)腸營養(yǎng)食品：食物纖維加腸內(nèi)營養(yǎng)食品；半消化營養(yǎng)食品（low residue diet，LRD），以酪蛋白作為蛋白源。 （3）腸內(nèi)營養(yǎng)劑：半消化營養(yǎng)劑（LRD）；消化營養(yǎng)劑，蛋白源為縮氨酸，含有脂肪；成分營養(yǎng)劑（elemental diet，ED），氨基酸為蛋白源，含超低分子脂肪。 2、靜脈營養(yǎng) 又稱腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）。 (1) 末梢靜脈營養(yǎng)（PPN）。 (2) 中心靜脈營養(yǎng)（CPN）,高能量輸液（TPN,IVH）。 靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較見表6-

14、9。3、重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) （1）實(shí)驗(yàn)效果： 消化道：粘膜萎縮減輕，腸道屏障功能改善，腸通透性下降，肝功能改善。 代謝：應(yīng)激激素反應(yīng)、蛋白和氨基酸代謝增強(qiáng)，高血糖的發(fā)生減少，分解激素產(chǎn)生減少。 免疫反應(yīng)：IgA分泌增多，調(diào)理素活性增強(qiáng)。 （2）臨床效果：外傷后敗血癥的發(fā)生率減少，死亡率下降，住院天數(shù)減少。 二、重癥創(chuàng)傷病人能量管理的實(shí)施 （一）必需能量 1、基礎(chǔ)能量代謝（BEE） 按HarrisBenedict公式討算： 男性：BEE66.7+（13.75×體重）+（5×身長）-（6.76×年齡） 女性：BEE65.5+（9.6×體重）+（1.7

15、×身長）-（4.7×年齡） 式中BEE的單位為kcal/d，應(yīng)換算為許用單位，1kcal4.184kJ；身長的單位為cm，體重的單位為kg。 該公式計(jì)算簡單，但緊張因素的主觀性強(qiáng)，不能掌握重癥感染的低代謝狀態(tài)，不一定代表即時的改變。 2、間接能量代謝測定 首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自動求出即時的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商為1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳相等），脂肪為0.7，蛋白為0.8。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作復(fù)雜，測定儀器價高。 3、外傷病人的能量需要（TEE） TEE茬BEE×活動因素×緊張因素，或

16、TEEBEE×活動因素×代謝克進(jìn)因素 式中活動因素中若臥床為1.2，活動為1.3；緊張因素中輕度代謝亢進(jìn)為1.2，中度代謝亢進(jìn)為1.5，重度代謝克進(jìn)為1.82.5；代謝亢進(jìn)因素為氧消耗指數(shù)/120，其中氧消耗指數(shù)為氧消耗/體表面積。 （二）氨基酸的必要量 1、為盡量減輕負(fù)氮平衡，應(yīng)增加氨基酸的攝入量。首先測定24h尿中氮的排出量（包括尿、引流液等），若無法測定，可以尿素氮測定取代。 氮排出量（24h）尿中尿素氮/0.8（或×1.25） 攝入氮（g/d）總蛋白/6.25 氮平衡攝入氮排出氮 因異體蛋白比體內(nèi)產(chǎn)生的蛋白分解快，所以輸血可增加氮的排出。每輸入血液400m

17、l氮排出增加11g；輸入白蛋白50g，排出 8g 氮。 2、從蛋白作為能量消耗，計(jì)算必需氮攝入量。 必需氮攝入量（g）能量消耗量/125 必需蛋白量（g）6.25×必需氮攝入量 （三）能量與氮比值 投入體內(nèi)的氮利用率與能量投入量有關(guān)，所以非蛋白能量與氮的比值很重要。正常人為150250，其利用率較好；應(yīng)激狀態(tài)為80150，表明應(yīng)激程度增加，氮的需求也增加。目前國內(nèi)常用7%凡命100ml、氮94g，其能量為1 046kJ（250kcal）。 （四）營養(yǎng)管理的實(shí)施方法 急性期以水和電解質(zhì)為主，23d后增加營養(yǎng)。首先給予靜脈營養(yǎng)，先以100%葡萄糖為主，隨后80%葡萄糖加20%脂肪，每天能

18、量為167188kJ/kg（4045kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為150，應(yīng)激嚴(yán)重者應(yīng)減少。若存在營養(yǎng)障礙，保持每天能量為126167kJ/kd（3040kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為110，并發(fā)重癥感染的末期應(yīng)再減少。到第5天以后，氨基酸利用增加，所以在5d內(nèi)可不考慮使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或與葡萄糖并用，以有利于糖的利用和減低對胰島素的抵抗。合用支鏈氨基酸（BCAA），即異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸，可抑制蛋白異化和免疫功能下降。 三、燒傷的營養(yǎng)管理 （一）必需能量 按Curreri公式（成人）計(jì)算： MEE25（kcal）×體重（kg）+40（kcal）

19、×TBAS（%） 式中TBAS為全部燒傷面積占全身面積的百分率。最大TBAS為50%，是該公式的上限。MEE為代謝能量消耗，隨疼痛、創(chuàng)傷處理、體溫上升和鎮(zhèn)靜藥使用而變化。若有條件可用間接測定法調(diào)整。式中kcal為非許用單位，應(yīng)換算為許用單位，1kcal4.184kJ。 （二）能量源的組成 1、葡萄糖 占能量源的50%，過多糖可產(chǎn)生脂肪肝和肝功能障礙，并可使肺排出二氧化碳較多而負(fù)荷增加。燒傷產(chǎn)生假性糖尿病，血糖增高，使用胰島素對抗有效。為改變糖對胰島素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麥芽糖，但其缺點(diǎn)為分解代謝比葡萄糖差，易致肝功能障礙和乳酸酸中毒。而應(yīng)用木糖醇可不必另加胰島素，因其可直

20、接進(jìn)入血液循環(huán)，可以節(jié)約蛋白的消耗。 2、蛋白質(zhì) 非蛋白能量與氮比值為75150，燒傷面積大時其比值可下降。燒傷表面蛋白喪失多時，不易正確估計(jì)氮平衡。當(dāng)全身情況差、肝功能障礙時，蛋白合成能力下降，氨基酸利用差，輸入氨基酸易發(fā)生氮質(zhì)血癥，應(yīng)注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支鏈氨基酸為肌肉能源，可減少蛋白的消耗。 3、脂肪 因其能使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減低，應(yīng)注意栓塞的發(fā)生，為此脂肪僅占能量的20%30%，也可到40%。其中以中鏈及短鏈脂肪酸較好，若與長鏈脂肪酸配合使用，有利于加強(qiáng)腸道功能。近來已試用直接輸入酮體，效果更好。其他應(yīng)補(bǔ)充必需維生素B、維生素B2、維生素C（250500rng/d），也可每天應(yīng)

21、用大劑量維生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和減少補(bǔ)液。 （三）營養(yǎng)支持的實(shí)施 燒傷初期為抗休克；液體復(fù)蘇階段主要保持血液循環(huán)的穩(wěn)定；燒傷后23d開始營養(yǎng)支持。此時病人尚處重癥期，有利于植皮等外科治療的水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持同時開始。應(yīng)盡早加入腸內(nèi)營養(yǎng)。40%燒傷的病人，傷后6h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，若無并發(fā)癥，第3天可以加量。應(yīng)用后少數(shù)病人可有腹瀉（再灌注綜合征）。生長激素等生長因子已在燒傷中廣泛應(yīng)用。 四、重癥感染的營養(yǎng)管理 1、每天必需熱量為BEE×1.52.04050（kcal/kg）。式中kcal應(yīng)換算為許用單位，1kcal4.184kJ。 2、氨基酸為每天2.0g/kg

22、。 3、糖類為每天510g/kg。 4、脂肪為非蛋白能量的20%30%。 5、非蛋白能量與氮比值為80100。 6、維生素應(yīng)達(dá)到必要量以上，還應(yīng)補(bǔ)充微量元素鐵、鋅等。 體溫上升1，代謝增加10%（Ql0效應(yīng)），氨的排出達(dá)20g/d。初期高血糖，晚期重癥出現(xiàn)低血糖。每天補(bǔ)充30%36%支鏈氨基酸0.5g/kg用于重癥感染。維生素和微量元素的補(bǔ)充很重要。在嚴(yán)重分解代謝時，加用生長激素等生長因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、n-2脂肪酸等。 重癥感染病人起初以葡萄糖攝入為好，葡萄糖氧化速度為每分鐘33mg/kg，相當(dāng)于每天7196kJ（1723kcal）/kg。以體重50kg的病人為例,可利用葡萄糖220300g/d，最大可達(dá)450500g/d。過大劑量可使二氧化碳的產(chǎn)生增加，并導(dǎo)致脂肪肝。脂肪乳劑可占非蛋白能量的20%3