腦梗死靜脈溶栓流程

1、XXX 人民醫(yī)院神經內科 急性腦梗死溶栓治療規(guī)范一、醫(yī)療流程（一）、神經科醫(yī)生初步檢查臨床初步確認腦卒中，送往急診CT,示未見腦出血，進行溶栓適應癥及禁忌癥表格的填寫。如患者家屬有溶栓意愿，通知 護理人員準備溶栓，啟動溶栓流程。（二）、急查血常規(guī)、血電解質、血糖、腎功、凝血功能、D-二聚體，行心電圖檢查，進行 NIHSS 評分、 HAT 評分、格拉斯哥評分。（三）、向患者家屬交代病情，告知患者及家屬患者或家屬了解溶栓治療是 目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國普遍采用的標準治療。每治 療 100例約 32例獲益， 3 例出現出血，或溶栓治療使患者獲益的可能是受害 的可能的 10 倍，但單

2、個個體溶栓治療的獲益尚不能準確的預測。治療越早， 利弊比越好，要求患者家屬盡快做出決定 （每分鐘死亡 190 萬個神經元細胞） 。（四）、讓患者家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。如患者或家屬拒絕溶栓，簽 署拒絕溶栓協(xié)議書。（五）、根據患者體重算出阿替普酶劑量，按照 0.9mg/Kg 計算。（六）、核對患者所有檢查及化驗報告、確認血壓值、血糖值是否適合溶栓。 若血糖高，靜脈應用胰島素盡快將血糖水平控制在 8mmol/L 以下。溶栓過程中或溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。如果發(fā)現2次或持續(xù)性收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于大于IIOmmHg （血壓檢查間隔至少10 分鐘），則給予烏拉地爾

3、25mg 緩慢靜注。如果血壓仍大于 185/110mmHg， 可重復給藥（至少間隔5分鐘）。最大總劑量不超過 50mg。在靜脈注射后， 為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按以下方法配置：通常將 250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如用輸液泵，將 20ml 注射液（ =100mg 烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度是 4mg/ml烏拉地 爾，輸液速度根據患者的血壓酌情調整。初始輸液速度可達 2mg/分，維持給 藥速度為9mg/小時。（七）、抽出溶栓總劑量 10%的阿替普酶在 1 分鐘內靜推，其余藥物在 1 小 時內靜脈泵入完畢。（八）、溶栓過程及溶栓后注意檢測神經

4、功能（ NIHSS 評分）：最初 2 小時 內， 1次/15 分鐘，隨后 6小時， 1 次/60分鐘，此后 1次/4 小時。直至 24小 時。（九）、 rt-PA 輸注過程中注意事項。出現下列情況，停止輸注。1、過敏反應：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經功能惡化：意識水平下降（GCS眼運動項評分下降2分），病情加重（ NIHSS 評分增加 4 分）3、血壓大于 185/110mmHg 持續(xù)存在或伴神經功能惡化4、嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內出血。（十）、過敏反應處理1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧；4、根據情況應用抗組胺藥：（ 1 ）、撲爾敏口服；（ 2）、異

5、丙嗪肌注；（ 3）、糖皮質激素靜推。 5、腎 上腺素靜推（十一）、腦出血處理1、腦出血的識別： 1）、神經功能惡化； 2）、新發(fā)頭痛； 3）、惡心、嘔 吐； 4）、血壓急性升高； 5）、癲癇發(fā)作。2、溶栓后顱內出血分型HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內較多融合性斑片狀出血，但無占位效應。PH-1型：梗死灶內血腫，w 30%梗死區(qū)，有輕度占位效應。PH-2型：致命的血腫，30%梗死區(qū)，有明顯的占位效應。SAH-1型：局灶性蛛網膜下腔內高密度SAH-2型：彌漫性蛛網膜下腔內高密度。PHr-1型：遠離梗死區(qū)的小到中等血腫，可有輕度占位效應。PHr-2型：遠離梗死區(qū)的大的融合性血

6、腫，有明顯占位效應。3、出血的處理原則：1）靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2）血壓升高，顱內出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經外科 會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科治療。3）癥狀性ICH :請神經外科或內科會診，CT隨診，神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行， 否則 按原發(fā)性ICH處置。（十二）、靜脈溶栓記錄模板患者男性，XX歲，突發(fā)XXXXXX 小時，查體 XXXXXXX , NIHSS ?分, 頭CT檢查未見異常/XXXXXX ,血常規(guī)生化凝血檢查正常，既往XXXXXX。 患者經評估符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌，向家屬交代病情，靜脈溶栓有 腦出血，甚至全身出血不止，

7、嚴重危及生命的風險，家屬對溶栓獲益及風險 表示理解，選擇靜脈溶栓并簽字，患者體重？Kg,使用阿替普酶總量為 mg（標準使用量0.9mg/Kg ）,首先給予阿替普酶mg （總量的10% ）靜推，其 余mg （總量的90% ）以?ml/小時泵入。持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，密切 監(jiān)測生命體征及心律失常情況，患者（時間）開始靜脈溶栓，（時間）溶栓 結束。溶栓后查體：BP159/80mmHg ，神清，語利，雙側瞳孔等大等圓， 直徑約 3mm ，對光反射靈敏，眼球各向運動充分自如，眼震（ - ）。雙側鼻 唇對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，左側肢體肌力級，右側肢體肌力級， 四肢腱反射（ +），雙側 Hoff

8、mann 征（ -），雙側側巴氏征（ -），雙側針刺 覺對稱，雙側指鼻及跟膝脛試驗穩(wěn)準。 NIHSS 評分分，飲水試驗級。繼續(xù)監(jiān) 測血壓、心率等生命體征，密切觀察病情變化，及時發(fā)現出血等并發(fā)癥，及 時處理。（十三）、溶栓后治療24小時后常規(guī)加用抗血小板聚集藥物，24小時后復查腦CT,有病情變化隨 時復查腦CT。第二天常規(guī)復查凝血功能、血常規(guī)。二、護理流程1、醫(yī)生通知準備溶栓，開始執(zhí)行此預案。2、 溶栓前（1、 測 或詢問患者體重，盡可能準確。（2、 心 電監(jiān)護、吸氧。（3、 抽 取靜脈血（急查血常規(guī)、血電解質、腎功、血糖、凝血功能、D-二聚體），（4、開通靜脈通道。（5、 心電監(jiān)測血壓設置：

9、測血壓：溶栓前及溶栓后最初 2 小時內， 1 次/15 分鐘，隨后 6小時 1次/30分鐘，此后 1次/60分鐘，直至 24小時。3、阿替普酶與生理鹽水按 1mg/1ml 配比溶解藥物，抽取溶栓所需總劑量 的 10%靜推， 1 分鐘推完，其余藥物在 1 小時內泵完。4、溶栓過程及溶栓后最初 2 小時內，檢測瞳孔 1 次/15 分鐘，隨后 6小時，1次/60 分鐘，此后 1次/4 小時。直至 24小時5、溶栓過程中及其后，注意觀察患者有無皮膚發(fā)癢、皮疹、水腫等過敏 癥狀和體征。6、最初24小時內盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺。7、溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置導尿管。8最初24小時內盡量

10、避免下鼻飼管。9、最初24小時內不使用阿司匹林或抗凝劑。三、荷澤市第三人民醫(yī)院神經內科急性腦梗死靜脈溶栓治療入選標準及排除標準入選標準：在內打V年齡1880歲；發(fā)病在34.5h以內；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：在內打X既往有顱內出血，包括可疑 SAH ;近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系 統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺；近3個月有腦梗死或Ml史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外；嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者

11、；體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據；已口服抗凝藥，且INR>1.5 ； 48h內肝素治療（aPTT超出正常范圍）；血小板計數 <10 萬/mm3，血糖 <2.7mmol/L （50mg/dl）;血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。四、荷澤市第三人民醫(yī)院神經內科急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書姓名性別:年齡歲病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要進行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療是針對超早期缺血性腦血管病進行的針對性治療，有望使阻塞血管再通，進而達到挽救缺血腦 組織而減少致殘率及挽救生命等目的。國

12、內的資料認為，頸內動脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時間窗一般為 34.5小時，椎基底動脈系統(tǒng)梗塞的時間窗一般為1224小時，如果病人表現為進展型腦梗塞，則時間窗還可適當延長。美國一些大型的醫(yī)療中心，組建院前和院內卒中快速搶救系統(tǒng)，溶栓治療的比例由2%提高到了 10%以上。美國心臟學會的目標是：2003年之前全國至少有 20%急性腦梗塞患者在發(fā)病 3小時內到達醫(yī)院并接受超早期溶栓治 療。國家“九五“攻關項目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機、雙盲和安慰劑對照臨床研究已取得可喜的 成績。只要病例選擇合適，溶栓及時（在時間窗內），溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如

13、下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列岀，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的 問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生 命。2. 我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。3. 急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。靜脈溶栓的最大危險是腦內岀血轉變，造成腦岀血和全身岀血。實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）全身岀血不止（包括消化道岀血、全身皮下岀血）；2）藥物

14、過敏；3）?轉成腦岀血；4）腦水腫加重，腦疝；5）溶栓后病情加重死亡；6）溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；7）溶栓無效，病情繼續(xù)進展；8）增加醫(yī)療費用，r-PA的價格比較昂貴。4. 如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能 會加大，或者在術中或術后岀現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果?；颊咧檫x擇：?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。?

15、我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。?我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述：我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治 療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日五、急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量(見下表)。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先 10%靜 推(mg=ml)后 90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.69

16、33.2142:37.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.6445P40.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.1758P52.205.2246.985953.105.3147.796054

17、.005.4048.6061P54.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.1374P 66.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.5677P69.306.93十62.377870.207.02

18、63.187971.107.1163.9980P72.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.4283P74.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.2889: 80.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.7192:82.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.7697

19、87.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00六、溶栓工具量表1、HAT評分特征分值糖尿病史或入院時基線血糖11.1mmol/L是1否o治療前NIHSS評分V 150 15-251> 202初始頭 CT 可見的低密度區(qū)無0v 1/3MCA供血區(qū)1> 1/3MCA供血區(qū)2岀血的風險隨著 HAT評分的增加而增加。78%的HAT > 3分的患者發(fā)生了腦岀血（癥狀性顱內岀血占致死性顱內出血為 33）2、格拉斯哥昏迷量表（ GlasgowComaScale）檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺

20、激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6注：總分 15分， 8分或以下為昏迷。3、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS )項目評分標準1a.意識水平：即使不能全面評價 （如氣管插管、 語言障礙、 繃帶包扎等），檢查者也必須選擇 1個反應。只在患者對 有害刺激無反應時（不是反射）才能記錄 3分。0清醒，反應靈敏氣管創(chuàng)傷及 1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令1b.意識

21、水平提問：月份、年齡。 僅對初次回答評分。 失語和昏迷者不能理解 問題記 2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構音障礙、語 言障礙或其他任何原因不能完成者 （非失語所致） 記1分 可書面回答。2昏睡或反應遲鈍，需反復刺激、強烈或疼痛刺激才有非刻板的反應3昏迷，僅有反射性活動或自發(fā)性反應或完全無反應、軟癱、無反射0兩項均正確1 一項正確2兩項均不正確1c.意識水平指令：0兩項均正確睜閉眼；非癱瘓側握拳松開。 僅對最初反應評分， 有明確 1一項正確 努力但未完成的也給分。若對指令無反應，用動作示意， 2兩項均不正確 然后記錄評分。 對創(chuàng)傷、 截肢或其他生理缺陷者， 應予適 當的指令。2. 凝視：0正常

22、只測試水平眼球運動。 對隨意或反射性眼球運動記分。若1 部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強迫凝視眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為孤立 或完全凝視麻痹）的周圍性眼肌麻痹記 1分。對失語者， 凝視是可以測試的。 2強迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服） 對眼球創(chuàng)傷、 繃帶包扎、盲人或有其他視力、 視野障礙者， 由檢查者選擇一種反射性運動來測試，確定眼球的聯系， 然后從一側向另一側運動，偶爾能發(fā)現部分性凝視麻痹。3. 視野：0無視野缺損若能看到側面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，1部分偏盲檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。2完全偏盲若全盲（任何原因）

23、記 3分。若頻臨死亡記 1 分，結果用于 3雙側偏盲（包括皮質盲） 回答問題 11 。4. 面癱：0正常1輕微（微笑時鼻唇溝變平、不對稱） 2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓） 3完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動）5、6.上下肢運動：上肢：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90o,0無下落，置肢體于90o （或45o）堅持10秒仰臥時上抬450,掌心向下，下肢臥位抬高30o，若上肢在1能抬起但不能堅持10秒，下落時不撞擊床或其他支持 10秒內，下肢在5秒內下落，記14分。對失語者用語言 物或動作鼓勵，不用有害刺激。依次檢查每個肢體，從非癱2試圖抵抗重力，但不能維持坐位 90o或仰位450 瘓

24、側上肢開始。3不能抵抗重力，肢體快速下落4無運動 9截肢或關節(jié)融合，解釋： 5a 左上肢； 5b 右上肢 下肢：0無下落，于要求位置堅持 5秒 15秒末下落，不撞擊床 25秒內下落到床上，可部分抵抗重力 3立即下落到床上，不能抵抗重力 4無運動9截肢或關節(jié)融合，解釋：6a 左下肢； 6b 右下肢7肢體共濟失調：0無共濟失調目的是發(fā)現一側小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙，1一個肢體有應確保檢查在無視野缺損中進行。 進行雙側指鼻試驗、 跟2兩個肢體有，共濟失調在： 膝徑試驗， 共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。 若患者 右上肢 1=有， 2=無 不能理解或肢體癱瘓不記分。 盲人用伸展的上肢摸鼻。

25、 若9截肢或關節(jié)融合，解釋： 為截肢或關節(jié)融合記 9分，并解釋。左上肢 1=有， 2=無9截肢或關節(jié)融合，解釋： 右上肢 1=有， 2= 無9截肢或關節(jié)融合，解釋： 左下肢 1=有， 2= 無9截肢或關節(jié)融合，解釋： 右下肢 1=有， 2= 無8感覺：0正常檢查對針刺的感覺和表情， 或意識障礙及失語者對有害刺 1輕-中度感覺障礙， （患者感覺針刺不尖銳或遲鈍， 激的躲避。 只對與腦卒中有關的感覺缺失評分。 偏身感覺 針刺感缺失但有觸覺）喪失者需要精確檢查， 應測試身體多處 上肢（不包括手） 、2重度 -完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）2嚴重失語，交流是通過患者破碎的語言 表達，聽者須推理、詢問、猜測，交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力0正常1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比例, 或失音11 .忽視：若患者嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實表現為對雙側的注意， 記分正常。視空間忽視或疾病失認也可認為是異常的證 據。9氣管插管或其他物理障礙，解釋：0正常1視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對一種感覺的 雙側同時刺激忽視2嚴重的偏側忽視或一種以上的偏側忽視；不認識自己 的手；只能對一側空間定位4、洼田飲水試驗分級下肢、軀干、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴重或完全 的感