膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)

1、精心整理膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)【概述】正常膝關(guān)節(jié)限制脛骨后移的結(jié)構(gòu)主要是后交叉韌帶（PCL）,其次是外側(cè)副韌帶、腘繩肌和弓形韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶。PCL損傷占所有膝韌帶損傷de3% 2%,其中30%是單獨(dú)損傷，70%合并其他韌帶損傷。PCL斷裂后會引起膝后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。合理的康復(fù)訓(xùn)練對于獲得治療成功至關(guān)重要。【診斷要點(diǎn)】1. 病史通常有韌帶受較強(qiáng)烈的牽拉力和過度伸展外力，或者在膝關(guān)節(jié)屈曲 位脛骨上前方被突然撞擊而向后移位的病史。2. 癥狀一般不會立即出現(xiàn)功能障礙，且無明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，故臨 床上常漏診。PCL損傷常伴有內(nèi)側(cè)和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。急性撕裂的早期可,

2、-jI'以表現(xiàn)為輕度或中度的膝關(guān)節(jié)腫脹、瘀斑、膝后側(cè)硬結(jié)。慢性PCL損傷可有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉無力和反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，但是不具有特征性。3. 體征后抽屜試驗(yàn)（PDT）:患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲45 °,屈膝90°,雙手放在膝關(guān)節(jié)后方，拇指放在伸側(cè)，重復(fù)向后推拉小腿近端，注意脛骨相對于 股骨上移動程度與對側(cè)膝關(guān)節(jié)比較。脛骨在股骨上向后移動為陽性，提示 后交叉韌帶部分或完全斷裂，稱為后直向不穩(wěn)定。后沉試驗(yàn)：不能區(qū)分異?；顒邮窍蚯盎蛘呦蚝髸r(shí)，可以對比雙側(cè)脛骨結(jié) 節(jié)前突的高度來評估：如屈髖、屈膝各90°，檢查者用手托起患者雙足；如果發(fā)現(xiàn)脛骨上端后沉，脛骨結(jié)節(jié)低于對側(cè)，

3、為后沉試驗(yàn)陽性，即有PCL損傷。有的損傷可以在麻醉下或關(guān)節(jié)鏡MRI檢查發(fā)現(xiàn)。脛骨外旋試驗(yàn)：患者仰臥或俯臥位，在屈膝30°時(shí)與對側(cè)比例外旋角增 加10°,且有疼痛，屈膝90°時(shí)無次表現(xiàn)，提示單純后外側(cè)角損傷；在 屈膝30°和90°時(shí)外旋角均10°,提示后交叉韌帶和后外側(cè)角均受傷。4. 影像學(xué)診斷普通X線平片：在股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下， 屈膝90做前后抽屜試驗(yàn)， 照膝側(cè)位X線片，進(jìn)行測量。從股骨髁的中心點(diǎn)向脛骨平臺水平線做垂線 將水平線分為前后兩段，任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性。前段長者為ACL撕裂，后斷長者為 PCL損傷。,

4、-jI'MRI:診斷PCL斷裂準(zhǔn)確性達(dá)100%以上。但對于陳舊損傷，有假陰性【康復(fù)評定】1.韌帶損傷程度分類法I級：脛骨向后移位0 5mm H級：脛骨后移 510mm川級：脛骨移位 10 15mm2 .膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)不穩(wěn)定程度分類不穩(wěn)定(+):關(guān)節(jié)面分離v 5mm不穩(wěn)定什+):關(guān)節(jié)面分離 5 10mm不穩(wěn)定什+):關(guān)節(jié)面分離10mm或10mm。3. Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表主要用于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評測。主要內(nèi)容有8個(gè)方面（共100分）：跛行（0 5分），負(fù)重（0 5 分），是否有絞鎖（0 15分），關(guān)節(jié)不穩(wěn)（0 25分），疼痛（0 25 分），腫脹（0 25分），上下

5、階梯（0 10分），下蹲（O5分）。4. 關(guān)節(jié)測量儀評定可采用專門的關(guān)節(jié)測量儀進(jìn)行，以通過測量膝關(guān)節(jié)在某 角度下脛骨相對于股骨的移動距離，從而判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性。5. 下肢周徑測定：大腿周徑測量：卷尺距髕骨上緣以上15CM處平行繞大腿一圈；？小腿周徑測量：卷尺距髕骨下緣以下10CM處平行繞小腿一圈？首次測量時(shí)，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下緣劃約1cm的標(biāo)志線，j- 之后測量時(shí)皮尺均在兩條標(biāo)志線中間通過。6. 膝關(guān)節(jié)活動范圍（ROM評定膝關(guān)節(jié)屈曲145°，伸展0° 內(nèi)旋0 30°，外旋040°7. 肌力評定Lovett分級法分級表現(xiàn)0無可見或可感

6、覺到的肌肉收縮1可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動2在消除重力姿勢下能全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動3能抗重力作全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動，但不能抗阻力4能抗重力和一定的阻力運(yùn)動5能抗重力和充分阻力的運(yùn)動（一）百分?jǐn)?shù)分級法：這一方法按照抗重力運(yùn)動幅度和抗阻力運(yùn)動幅度 為依據(jù)，將肌力從 0100%加以分級，同時(shí)在平定中還加入了受試者 存在的疲勞因素。（二）MRC分級法：這一方法在Lovett分級法的基礎(chǔ)上運(yùn)動幅度的程度和施加阻力的程度等進(jìn)一步細(xì)分，若被測肌力比某級稍強(qiáng)時(shí)，可在此級右上角加+” ,稍差則在右上角加“-“,以彌補(bǔ)Lovett分級法評 分標(biāo)準(zhǔn)的不足。、 I/、級別英文簡寫特征5N能對抗與正常相應(yīng)肌肉相同

7、的阻力，且能作全范圍的活動5N能對抗與5級相同的阻力，但活動范圍在50%100%L 間4+G在活動的初、中期能對抗的阻力與4級相同，但在末期能對抗 5級阻力4G能對抗阻力，且能完成全范圍的活動，但阻力達(dá)不到5級水平4-G能對抗的阻力與4級同，但活動范圍在50%1003之間3+F情況與3級相仿，但在運(yùn)動末期能對抗一定的阻力3F能對抗重力運(yùn)動，且能完成全范圍的活動，但不能對抗任何阻力3-F能對抗重力運(yùn)動，但活動范圍在50%1003之 間2+P+能對抗重力運(yùn)動，但運(yùn)動范圍小于50%2P1不能抗重力，但在消除重力影響后能作全范圍運(yùn)動2P-消除重力影響時(shí)能活動，但活動范圍在50%1003之 間1T觸診能

8、發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不引起任何關(guān)節(jié)運(yùn)動0Z無任何肌肉收縮精心整理膝關(guān)節(jié)周圍肌群徒手肌力評定運(yùn)動主動肌神經(jīng)支配檢查及評定5、4級3級2、1級屈曲股二頭肌半腱肌半膜肌坐骨神經(jīng)，L5，S1 -2俯臥位，屈膝，阻力施于小腿遠(yuǎn)端體位同左，無阻力1 ' , . 下可做全范圍屈膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方 下肢，可主動屈膝或在 腘窩兩側(cè)觸及肌肉收 縮。伸展股四頭肌股神經(jīng)，-i, ' '-L3-4仰臥或坐位，小腿1 -1在床緣外下垂，伸 膝，阻力施于小腿 遠(yuǎn)端體位同左，無阻力下可做全范圍伸膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方 下肢，可主動伸膝或觸 及髕韌帶活動。精心整理【康復(fù)治療】PCL撕裂非手術(shù)或術(shù)后治療

9、主要體現(xiàn)了康復(fù)治療過程。其重 點(diǎn)是減少滲出，緩解疼痛，并增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能。一般首先選擇康復(fù)訓(xùn)練。1. 物理治療主要采用運(yùn)動療法。急性PCL撕裂：急性損傷是指在 3周以內(nèi)的損傷，脛骨后 向移位v 10mm股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練可以增加膝部穩(wěn) 定性_ I慢性PCL撕裂：脛骨后向移位10mm可以先選擇運(yùn)動功 能康復(fù)治療，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練，如果臨床癥 狀為慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀好轉(zhuǎn)，再逐漸增加運(yùn)動量。如果運(yùn)動療法治療 36個(gè)月后癥狀無改善，則應(yīng)考慮選擇 手術(shù)重建PCI。,-jI/2. 手術(shù)治療急性PCL撕裂，同時(shí)伴有 MCI、ACI、LCI重度損傷時(shí)，

10、撕 裂的PCL被離斷，膝向后方移位10 15mni時(shí)以及急性PCL 撕裂，伴有小碎骨片，脛骨后向移位10 15mm或伴有大的碎骨片時(shí)，均應(yīng)選擇開放手術(shù)治療。慢性PCL撕裂，脛骨后向移位雖然 <10mm但同時(shí)伴有半 月板損傷，雖無其他韌帶損傷，也應(yīng)進(jìn)行PCI和半月板手術(shù)治療。手術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使肌力達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)再恢復(fù)運(yùn)動。3. 鏡下重建PCL術(shù)后的康復(fù)PCL的康復(fù)進(jìn)程與 ACL重建術(shù)大 致相同?？祻?fù)程序的設(shè)計(jì)在PCL損傷后的康復(fù)在各時(shí)間段增加膝關(guān)節(jié)的曲屈度、各康復(fù)階段負(fù)重量等方面有較大差異。 這與手術(shù)操作技術(shù)、移植件的取材、固定物的選擇以及患者 膝關(guān)節(jié)的損傷程度等有關(guān)。 I X 1

11、 CX I. Xx'I .# .fs.,% 廠物理治療：主要采用運(yùn)動療法。1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：術(shù)后即刻用膝支具鎖定術(shù)肢在完全伸直 位。術(shù)后第1天開始等長收縮訓(xùn)練、 o° 60°范圍開鏈膝 股四頭肌肌力訓(xùn)練。被動活動應(yīng)在俯臥位進(jìn)行，以防止脛骨 因重力向后塌陷。46周后開始閉鏈訓(xùn)練，以避免腘繩肌訓(xùn) 練而增加新移植韌帶向后應(yīng)力。第1周支具控制關(guān)節(jié)活動度伸屈為 0° 60 °，逐漸增加至 正常。第2周主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時(shí)為伸屈 0° 30 °，第 4周伸屈0° 60°，第5周伸曲0° 70°，第

12、6周伸屈0°80°，第7周伸屈0° 90°，第8周放開支具，812周后去支具行走2）負(fù)荷訓(xùn)練：單純 PCL損傷1周后足尖負(fù)重，以后逐漸 至完全負(fù)重復(fù)合韌帶損傷的負(fù)重要晚于單純PCL損傷，術(shù)后符合訓(xùn)練應(yīng)在第6周負(fù)重25%體重，第7周為負(fù)重50% 體重，第8周為負(fù)重75%體重，完全負(fù)重應(yīng)從第 9周開始。（2）具體康復(fù)計(jì)劃1）階段I:最大限度的保護(hù) （0 8周）。目標(biāo)：保護(hù)移植韌 帶，控制水腫和炎癥反應(yīng)，預(yù)防制動的不利影響，控制范圍 做關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。治療：第1天開始踝泵訓(xùn)練、髕骨活動、 直腿抬高；第4周進(jìn)行閉鏈訓(xùn)練；第五周進(jìn)行水療；第 8周 完全伸展/屈曲0

13、° 90°。2）階段般程度的保護(hù)（8 12周）。目標(biāo)：恢復(fù)全關(guān)節(jié) 活動范圍0° 130 °，避免移植物過度牽拉。治療：繼續(xù)直:f .乂/Z'腿抬高、柔韌性訓(xùn)練、水療；閉鏈運(yùn)動訓(xùn)練，屈曲Oo 60°, 開鏈運(yùn)動訓(xùn)練，屈曲15° 100°；平衡訓(xùn)練。3）階段川：最小限度的保護(hù) （3 8個(gè)月）。目標(biāo)：恢復(fù)正常 關(guān)節(jié)活動度，100%負(fù)重；恢復(fù)正常步態(tài)，繼續(xù)平衡訓(xùn)練。避 免對移植物牽拉應(yīng)力，增強(qiáng)肌力、耐力、本體感覺訓(xùn)練。治 療：開鏈運(yùn)動訓(xùn)練，繼續(xù)柔韌性訓(xùn)練，繼續(xù)閉鏈運(yùn)動訓(xùn)練；階梯訓(xùn)練，固定腳踏車訓(xùn)練；繼續(xù)平衡訓(xùn)練；第四個(gè)月快步

14、/慢跑，但需要用支具保護(hù)。4）階段完全恢復(fù)運(yùn)動能力（8 12個(gè)月）。目標(biāo)：保持患 肢的肌力、耐力、本體感覺訓(xùn)練。治療：繼續(xù)肌力、耐力和 本體感覺的訓(xùn)練。4. 其他物理治療附后膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)的其他物理治療方法：電療法超短波療法：關(guān)節(jié)腫脹和積液時(shí)，選擇無熱量，患 膝對置法，10 15min/次，1次/ d，促進(jìn)組織滲出液吸收。關(guān)節(jié)無腫脹時(shí)，可采用微熱量，15min/次，10 20次1療程。廠”丿超聲波療法：采用關(guān)節(jié)區(qū)直接接觸移動法，0.5 1.25W/cm2, 5 8min/次，1 次/d, 1015 次為 1 療程。 下肢疼痛或水腫時(shí)，在腹股溝動脈區(qū)和腰交感神經(jīng)節(jié)區(qū)用移,-jI

15、9;動法，劑量 0.5 1.25W/cm2,每區(qū) 5 10min/次，1 次/d,15次為1療程。治療瘢痕時(shí)，在每 40m1耦合劑中加入康寧 克通A40mg或10%碘化鉀40ml，采用移動法。磁療法：脈沖磁場，將兩個(gè)磁頭分別放置在關(guān)節(jié)兩側(cè)，0.60.8T , 20min/次，1 次/ d, 10 20 次為 1 療程。冷療法：多用于急性損傷后早期，可以緩解疼痛、減輕水 腫。1） 冷敷法：冰袋內(nèi)盛冰鎮(zhèn)水，置于局部，10 20min/次，34次/d?；?qū)⑺楸湃怂芰洗蛳鹉z袋中，持續(xù)局部冷敷15 20min/ 次，3 4 次/d。2） 冰塊按摩：用冰塊按摩急性損傷部位，作環(huán)形緩慢移動，5 10min。3）冷熱交替治療：用于亞急性期和慢性損傷期。將肢體在冷水中浸泡5min，又在