ST段抬高心梗死治療

1、北京微創(chuàng)醫(yī)院北京微創(chuàng)醫(yī)院北京市垂楊柳醫(yī)院北京市垂楊柳醫(yī)院李瑞杰李瑞杰類類（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：b b級(jí)）級(jí)）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始溶栓時(shí)間：開始溶栓時(shí)間： 30min 30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始球囊擴(kuò)張：開始球囊擴(kuò)張： 90min 90min。a.a.適合院前溶栓：適合院前溶栓：emsems實(shí)施院前溶栓實(shí)施院前溶栓30min30min內(nèi)；內(nèi)；b.b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施pcipci醫(yī)院醫(yī)院30min30min內(nèi)溶栓；內(nèi)溶栓；c.c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施pcipci醫(yī)院醫(yī)院90min90min內(nèi)內(nèi)pci pci ； 早期再灌注治療

2、早期再灌注治療類類（證據(jù)證據(jù) a a） 對所有對所有stemistemi應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。 stemistemi首診醫(yī)院如果沒有于首診醫(yī)院如果沒有于90min90min之內(nèi)行之內(nèi)行直接直接pcipci的條件，的條件，若沒有禁忌證則均應(yīng)該行若沒有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療溶栓治療。 door to needle time 30min door to balloon time 90min早期再灌注治療：早期再灌注治療：策略選擇策略選擇 第一步：評估時(shí)間和危險(xiǎn)性第一步：評估時(shí)間和危險(xiǎn)性

3、 出現(xiàn)癥狀時(shí)間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行出現(xiàn)癥狀時(shí)間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行pci導(dǎo)管室的時(shí)間導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓第二步：選擇溶栓/pci 假如假如3h且且pci能及時(shí)進(jìn)行，則兩種治療沒有優(yōu)略之分。能及時(shí)進(jìn)行，則兩種治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選以下情況優(yōu)選 溶栓溶栓a a 早期表現(xiàn)（癥狀早期表現(xiàn)（癥狀3h且不能及時(shí)行且不能及時(shí)行 pci-pci-見下面）見下面）b b 不能選擇不能選擇pcipci 1 1 導(dǎo)管室被占用或不能用導(dǎo)管室被占用或不能用 2 2 進(jìn)入血管困難進(jìn)入血管困難 3 3 缺乏熟練進(jìn)行缺乏熟練進(jìn)行pcipci導(dǎo)管室條件導(dǎo)管室條件c c 不能及時(shí)行不能

4、及時(shí)行pcipci 1 轉(zhuǎn)運(yùn)延遲轉(zhuǎn)運(yùn)延遲 2 2（door-balloondoor-balloon）比（）比（door-door-needleneedle）延遲）延遲1h1h以上以上 3 door-balloon 3 door-balloon 超過超過90min90min以下情況優(yōu)選以下情況優(yōu)選 pcipcia a 有外科支持的熟練有外科支持的熟練pcipci技術(shù)及條件技術(shù)及條件 1 door-balloon1 door-balloon時(shí)間時(shí)間 90min 90min 2 2 （door-balloondoor-balloon）比（）比（door-needledoor-needle） 1h 1

5、hb b 高危高危stemistemi患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 killip32 killip3級(jí)以上級(jí)以上c c 有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加險(xiǎn)增加d d 后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3h3he e 診斷診斷stemistemi有疑問有疑問 早期再灌注治療：早期再灌注治療：適應(yīng)證適應(yīng)證：類類1 1、無禁忌證、無禁忌證, , 癥狀癥狀12h12h ，至少，至少2 2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2 2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)stst段抬高超過段抬高超過0.1mv0.1mv。（證據(jù)（證據(jù)a a）2 2、無禁忌證、無禁忌

6、證, , 癥狀癥狀12h12h ，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)lbbblbbb。（證據(jù)（證據(jù)a a）aa類類1 1、無禁忌證、無禁忌證, , 癥狀癥狀12h12h ，12-lead ecg12-lead ecg符合后壁符合后壁mimi。（證據(jù)（證據(jù)c c）2 2、無禁忌證，癥狀、無禁忌證，癥狀 12-24 12-24h h，持續(xù)缺血性胸痛，至少，持續(xù)缺血性胸痛，至少2 2個(gè)胸前導(dǎo)個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少聯(lián)或至少2 2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)stst段抬高超過段抬高超過0.1mv0.1mv。（證據(jù)（證據(jù)b b）類類1 1、發(fā)病大于、發(fā)病大于24h24h且已無癥狀的且已無癥狀的stemistemi病

7、人不應(yīng)行溶栓治療。病人不應(yīng)行溶栓治療。（證（證據(jù)據(jù)c c）2 2、 12-lead ecg12-lead ecg顯示僅有顯示僅有stst段壓低而非后壁段壓低而非后壁mimi者不應(yīng)行溶栓治者不應(yīng)行溶栓治療。療。（證據(jù)（證據(jù)a a） a 絕對禁忌證絕對禁忌證1 既往任何時(shí)候的顱內(nèi)出血；既往任何時(shí)候的顱內(nèi)出血； 2 已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動(dòng)靜脈畸形）；動(dòng)靜脈畸形）； 3 已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）； 4 3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（3h內(nèi)急性缺血性卒中除外）；內(nèi)急性缺血性卒中除外）； 5 可疑主動(dòng)脈夾層；可疑主動(dòng)脈夾層；6

8、 活動(dòng)性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除活動(dòng)性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；外）； 7 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。 b 相對禁忌證相對禁忌證1 慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓病史；慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓病史； 2 存在嚴(yán)重不能控制的存在嚴(yán)重不能控制的高血壓（高血壓（sbp180mmhg或或dbp100mmhg）*； 3 既往缺既往缺血性腦卒中病史超過血性腦卒中病史超過3個(gè)月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病個(gè)月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變變 ）；）； 4 有創(chuàng)傷或較長（大于有創(chuàng)傷或較長（大于10min）cpr或大手術(shù)（小或大手術(shù)（小于于3周）；周）；5 近期（近期（2-4周）內(nèi)

9、臟出血周）內(nèi)臟出血 ； 6 不能壓迫的血管不能壓迫的血管穿刺穿刺 ； 7 曾使用鏈激酶曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過阿可尼普酶（超過5天）或曾對其天）或曾對其藥物過敏藥物過敏 ；8 妊娠；妊娠； 9 活動(dòng)性消化性潰瘍；活動(dòng)性消化性潰瘍； 10 目前在使用抗目前在使用抗凝劑：凝劑：inr越高，出血危險(xiǎn)越高。越高，出血危險(xiǎn)越高。*可能是低危的可能是低危的stemi病人絕對禁忌癥病人絕對禁忌癥 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用gpb/a受體拮抗劑受體拮抗劑bb類類1.1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗阿西單抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或tnk-tpatnk-tpa可預(yù)防再梗死可預(yù)防再梗死（證據(jù)（證據(jù)a a），

10、可以減少以下，可以減少以下stemistemi其其他并發(fā)癥：前壁他并發(fā)癥：前壁mimi，年齡小于，年齡小于7575歲，沒有出血風(fēng)歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)者。險(xiǎn)者。2.2.溶栓聯(lián)合溶栓聯(lián)合阿西單抗阿西單抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或tnk-tpatnk-tpa可預(yù)可預(yù)防再梗死，可以減少患有前壁防再梗死，可以減少患有前壁mi mi ，年齡小于，年齡小于7575歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的歲，沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的stemistemi其他并發(fā)癥的發(fā)生，其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡早行應(yīng)該盡早行cagcag和和pcipci（如易化（如易化 pcipci）。）。（證據(jù)（證據(jù)c c）類類 溶栓聯(lián)合溶栓聯(lián)合阿西單抗阿西單抗和和半量阿

11、替普酶半量阿替普酶或或tnk-tpatnk-tpa不適不適用于年齡大于用于年齡大于7575歲者，因?yàn)檫@樣會(huì)增加腦出血的歲者，因?yàn)檫@樣會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)（證據(jù)b b）早期再灌注治療：早期再灌注治療：pcipci冠脈造影冠脈造影類類有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性cagcag： a.a.準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性pcipci者者. .（證據(jù)（證據(jù)a a） b.b.準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)（證據(jù)a a） c.c.室間隔破裂或嚴(yán)重室間隔破裂或嚴(yán)重mrmr準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者（證據(jù)（證據(jù)b b） d.d.持續(xù)血液動(dòng)

12、力學(xué)和持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)和/ /或心電不穩(wěn)定病人（或心電不穩(wěn)定病人（證據(jù)證據(jù)c c）類類伴有多種疾病者行血管重建的危險(xiǎn)可能大于獲益，不伴有多種疾病者行血管重建的危險(xiǎn)可能大于獲益，不應(yīng)行應(yīng)行cagcag（證據(jù)（證據(jù)c c）類類總體考慮：總體考慮： a.a.合適的導(dǎo)管室環(huán)境：每年完成合適的導(dǎo)管室環(huán)境：每年完成pcipci不少于不少于200200，（其中至少，（其中至少3636例例stemistemi的直接的直接pcipci）；）； b.b.具備心外手術(shù)能力；具備心外手術(shù)能力； c.c.操作熟練的醫(yī)生：每年至少完成操作熟練的醫(yī)生：每年至少完成pci 75pci 75例；例； d.d.有經(jīng)驗(yàn)專家的支持；有

13、經(jīng)驗(yàn)專家的支持； e.e.及時(shí)地（發(fā)病及時(shí)地（發(fā)病90min90min內(nèi)球囊擴(kuò)張）完成；內(nèi)球囊擴(kuò)張）完成； f.stemif.stemi或新出現(xiàn)或新出現(xiàn)/ /懷疑新出現(xiàn)懷疑新出現(xiàn)lbbblbbb病人，癥病人，癥狀出現(xiàn)狀出現(xiàn)12h12h。（證據(jù)（證據(jù)a a） 直接直接pci 類類特別考慮特別考慮： a a 直接直接pcipci應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：door-balloon 90mindoor-balloon 90min內(nèi)。內(nèi)。（證據(jù)（證據(jù)b b） b b 若癥狀持續(xù)時(shí)間在若癥狀持續(xù)時(shí)間在3h3h內(nèi)且預(yù)期的內(nèi)且預(yù)期的door-balloondoor-balloon減去預(yù)期的減去預(yù)期的

14、door-door-needle needle 時(shí)間是：時(shí)間是： i i）1h1h內(nèi)，則首選直接內(nèi)，則首選直接pcipci。（證據(jù)（證據(jù)b b） iiii）超過）超過1h1h，則首選溶栓。，則首選溶栓。（證據(jù)（證據(jù)b b） c. c. 若癥狀持續(xù)時(shí)間超過若癥狀持續(xù)時(shí)間超過3h3h，且，且door-balloondoor-balloon盡可能縮短至盡可能縮短至90min90min之之內(nèi)完成，首選直接內(nèi)完成，首選直接pcipci（證據(jù)（證據(jù)b b） d d 對年齡小于對年齡小于7575歲、伴歲、伴stst段抬高或段抬高或lbbblbbb、mi36hmi36h內(nèi)發(fā)生休克的內(nèi)發(fā)生休克的amiami，適

15、合在休克適合在休克18h18h內(nèi)行直接內(nèi)行直接pcipci完成血管重建。除非因病人反對或禁忌完成血管重建。除非因病人反對或禁忌/ /不不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)（證據(jù)a a） e. e. 嚴(yán)重心衰和嚴(yán)重心衰和/ /或肺水腫（或肺水腫（killip3killip3級(jí)）且癥狀出現(xiàn)級(jí)）且癥狀出現(xiàn)12h12h以內(nèi)的病人以內(nèi)的病人應(yīng)行直接應(yīng)行直接pcipci。 door-balloondoor-balloon應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為90min90min內(nèi)）。內(nèi)）。（證（證據(jù)據(jù)b b） 直接直接pciaa類類1. st1. st抬高

16、或抬高或lbbblbbb或心?；蛐墓?6h36h內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克18h18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，年齡建，年齡7575歲經(jīng)篩選的歲經(jīng)篩選的amiami適合做直接適合做直接pcipci。以前的心功能狀態(tài)好、適。以前的心功能狀態(tài)好、適合血運(yùn)重建且同意合血運(yùn)重建且同意pcipci的病人可選擇該的病人可選擇該pcipci方案。方案。（證據(jù)（證據(jù)b b）2. 2. 癥狀出現(xiàn)最初癥狀出現(xiàn)最初12-24h12-24h內(nèi)伴有下列一項(xiàng)或以上的病人適合行直接內(nèi)伴有下列一項(xiàng)或以上的病人適合行直接pcipci， a.a.嚴(yán)重嚴(yán)重chfchf（證據(jù)（證據(jù)c c） b.b.血液動(dòng)力學(xué)或電

17、活動(dòng)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定（證據(jù)（證據(jù)c c） c.c.持續(xù)有缺血癥狀持續(xù)有缺血癥狀（證據(jù)（證據(jù)c c）bb類類1. 1. 由每年做由每年做pcipci少于少于7575例的術(shù)者對適合溶栓的例的術(shù)者對適合溶栓的stemistemi病人做直接病人做直接pcipci的益的益處不明確。處不明確。（證據(jù)（證據(jù)c c）iiiiii類類1. 1. 沒有血液動(dòng)力學(xué)紊亂的病人在直接沒有血液動(dòng)力學(xué)紊亂的病人在直接pcipci時(shí)，不應(yīng)該對非時(shí)，不應(yīng)該對非iraira行行pcipci。（證據(jù)（證據(jù)c c）2. 2. 若病人的血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過若病人的血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過12h12h無癥狀

18、的無癥狀的stemistemi病人病人不宜行直接不宜行直接pcipci（證據(jù)（證據(jù)c c） 直接直接cii i類類癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12h12h內(nèi)，不適合溶栓的內(nèi)，不適合溶栓的stemistemi病病人應(yīng)做直接人應(yīng)做直接pcipci。（證據(jù)（證據(jù)c c）iiaiia類類癥狀出現(xiàn)最初癥狀出現(xiàn)最初12-24h12-24h內(nèi)不適合溶栓的病人內(nèi)不適合溶栓的病人伴有下列伴有下列1 1項(xiàng)或以上者，適合直接項(xiàng)或以上者，適合直接pcipci： a. a. 嚴(yán)重嚴(yán)重chfchf（證據(jù)（證據(jù)c c） b. b. 血液動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定（證據(jù)（證據(jù)c c） c. c. 持續(xù)缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)

19、（證據(jù)c c）不適合溶栓病人的直接不適合溶栓病人的直接pci 不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)的直接不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)的直接pciiibiib類類 如果有方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟如果有方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運(yùn)中有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力，外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運(yùn)中有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力，那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可考慮做直接那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可考慮做直接pcipci。直接直接pcipci只限于只限于ecgecg提示提示stemistemi或新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)或新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)lbbblbbb心梗病人，能及時(shí)（發(fā)病心梗病人，能及時(shí)（

20、發(fā)病9090分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至少完成少完成3636例直接例直接pcipci的醫(yī)院，由操作熟練的術(shù)者（每年至的醫(yī)院，由操作熟練的術(shù)者（每年至少少7575例例pcipci）進(jìn)行）進(jìn)行pcipci。（證據(jù)（證據(jù)b b）iiiiii類類 不能就地行心臟外科手術(shù)、沒有一套行之有效不能就地行心臟外科手術(shù)、沒有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室、的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室、或在轉(zhuǎn)運(yùn)中沒有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不或在轉(zhuǎn)運(yùn)中沒有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不能行直接能行直接pcipci。（證據(jù)（證據(jù)c c）iibiib類類不

21、能即刻做不能即刻做pcipci且出血危險(xiǎn)低的高危病人，可選用易化且出血危險(xiǎn)低的高危病人，可選用易化pcipci。 （證據(jù)（證據(jù)b b） 易化易化pcipci指開始藥物治療（如全量溶栓、半量溶栓、指開始藥物治療（如全量溶栓、半量溶栓、 gpii b/iiiagpii b/iiia拮抗劑或低劑量溶栓治療和拮抗劑或低劑量溶栓治療和gpii b/iiiagpii b/iiia拮抗拮抗劑聯(lián)合治療方案）后，有計(jì)劃的即刻劑聯(lián)合治療方案）后，有計(jì)劃的即刻pcipci的一種方法。的一種方法。 不能即刻行不能即刻行pcipci的高危病人可選用易化的高危病人可選用易化pcipci方案。方案。 其潛在危險(xiǎn)包括出血并發(fā)

22、癥增加，特別是其潛在危險(xiǎn)包括出血并發(fā)癥增加，特別是7575歲的病人，歲的病人，和潛在的限制包括費(fèi)用增加。和潛在的限制包括費(fèi)用增加。 易化易化pci 補(bǔ)救補(bǔ)救pcipci指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，12h12h內(nèi)內(nèi)pcipci。i i類類1. 1. 對年齡小于對年齡小于7575歲、伴歲、伴stst段抬高或段抬高或lbbblbbb、36h36h內(nèi)發(fā)生休克的內(nèi)發(fā)生休克的amiami病病人，適合在休克人，適合在休克18h18h內(nèi)行補(bǔ)救內(nèi)行補(bǔ)救pcipci完成血管重建。除非因病人的意愿完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌或禁忌/ /不適合進(jìn)一步介入治療，繼

23、續(xù)支持治療無效。不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)（證據(jù)b b）2. 2. 嚴(yán)重嚴(yán)重chfchf和和/ /或肺水腫（或肺水腫（klillip 3klillip 3級(jí)）和癥狀出現(xiàn)級(jí)）和癥狀出現(xiàn)12h12h內(nèi)做補(bǔ)救內(nèi)做補(bǔ)救pcipci（證據(jù)（證據(jù)b b）iiaiia類類1. st1. st段抬高或段抬高或lbbblbbb或心?；蛐墓?6h36h內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克18h18h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡血管重建，年齡7575歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做補(bǔ)救歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做補(bǔ)救pcipci。以前心。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介

24、功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介入治療方案入治療方案（證據(jù)（證據(jù)b b）2. 2. 具有下列具有下列1 1項(xiàng)或以上的病人適合做補(bǔ)救項(xiàng)或以上的病人適合做補(bǔ)救pcipci： a. a. 血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定（證據(jù)（證據(jù)c c） b. b. 持續(xù)缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)（證據(jù)c c） 補(bǔ)救補(bǔ)救pcii i類類 對年齡小于對年齡小于7575歲、伴歲、伴stst段抬高或段抬高或lbbblbbb、36h36h內(nèi)發(fā)生休克的內(nèi)發(fā)生休克的amiami病人，適合在休克病人，適合在休克18h18h內(nèi)內(nèi)行直接行直接pcipci完成血運(yùn)重建。除非因病人的反對完成血

25、運(yùn)重建。除非因病人的反對或禁忌或禁忌/ /不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。療無效。（證據(jù)（證據(jù)a a）iiaiia類類 stst抬高或抬高或lbbblbbb在心梗在心梗36h36h內(nèi)發(fā)生休克和適內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克合在休克18h18h內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡7575歲經(jīng)歲經(jīng)篩選的病人適合做直接篩選的病人適合做直接pcipci。以前心功能好、。以前心功能好、適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。介入治療方案。（證據(jù)（證據(jù)b b） 心源性休克的心源性休克的pcii i類類1. 1. 解

26、剖結(jié)構(gòu)合適，有再梗的客觀證據(jù)時(shí)應(yīng)做解剖結(jié)構(gòu)合適，有再梗的客觀證據(jù)時(shí)應(yīng)做pcipci。（證據(jù)（證據(jù)c c）2. 2. 解剖結(jié)構(gòu)合適，解剖結(jié)構(gòu)合適，stemistemi恢復(fù)期間，出現(xiàn)中恢復(fù)期間，出現(xiàn)中/ /重度自發(fā)或繼發(fā)心肌缺血重度自發(fā)或繼發(fā)心肌缺血者應(yīng)做者應(yīng)做pcipci。（證據(jù)（證據(jù)b b）3. 3. 解剖結(jié)構(gòu)合適，心原性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做解剖結(jié)構(gòu)合適，心原性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做pcipci。（證（證據(jù)據(jù)b b）iiaiia類類1. lvef0.41. lvef0.4，chfchf，或嚴(yán)重室性心律失常病人常規(guī)做，或嚴(yán)重室性心律失常病人常規(guī)做pcipci是合理的。是合理的。（證

27、據(jù)（證據(jù)c c）2. 2. 在急性事件發(fā)作期間，有可靠心衰臨床癥狀，盡管隨后的評估表明在急性事件發(fā)作期間，有可靠心衰臨床癥狀，盡管隨后的評估表明lvlv功能尚可（功能尚可（lveflvef大于或等于大于或等于0.40.4），做），做pcipci是合理的。是合理的。（證據(jù)（證據(jù)c c）iibiib類類 常規(guī)常規(guī)pcipci可考慮作為溶栓治療后介入治療的一部分?？煽紤]作為溶栓治療后介入治療的一部分。（證據(jù)（證據(jù)c c） 溶栓后溶栓后pci i類類stemi病人在以下情況下進(jìn)行急診病人在以下情況下進(jìn)行急診cabg： a. pci失敗后，持續(xù)疼痛或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適失敗后，持續(xù)疼痛或血液動(dòng)力

28、學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適 合手術(shù)的病人。合手術(shù)的病人。（證據(jù)（證據(jù)b） b. 難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適 合外科手術(shù)，有大面積合外科手術(shù)，有大面積ami的危險(xiǎn)，不適合溶栓和的危險(xiǎn)，不適合溶栓和 pci。（證據(jù)（證據(jù)b） c. 外科修補(bǔ)梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)。外科修補(bǔ)梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)。（證據(jù)（證據(jù) b） d. 對年齡小于對年齡小于75歲、伴歲、伴st段抬高或段抬高或lbbb、后壁心梗、后壁心梗、36h內(nèi)發(fā)生休內(nèi)發(fā)生休克、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的克、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的ami病人，適合在休克

29、病人，適合在休克18h內(nèi)行血管內(nèi)行血管重建。除非重建。除非 因病人反對或禁忌因病人反對或禁忌/不適合進(jìn)一步治療，繼續(xù)支持治療無效。不適合進(jìn)一步治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)（證據(jù)a） e. 50%的左主干狹窄和的左主干狹窄和/或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室 性心律失性心律失常。常。（證據(jù)（證據(jù)b）早期再灌注治療：早期再灌注治療：急診手術(shù)急診手術(shù)iia類類1.若冠脈解剖合適，不適合溶栓若冠脈解剖合適，不適合溶栓/pci，在發(fā)病的前數(shù)小時(shí)（，在發(fā)病的前數(shù)小時(shí)（6-12h），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診cabg

30、進(jìn)行直接再灌注。進(jìn)行直接再灌注。（證據(jù)（證據(jù)b）2.若年齡若年齡75歲伴歲伴st抬高，抬高，lbbb或后壁心梗，在或后壁心梗，在stemi 36h內(nèi)內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克18h內(nèi)完內(nèi)完成的血運(yùn)重建，則急診成的血運(yùn)重建，則急診cabg是有效的。以前心功能狀態(tài)好，是有效的。以前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。（證據(jù)（證據(jù)b）iii類類1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生ami的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做

31、急診急診cabg。（證據(jù)（證據(jù)b）2.成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診cabg。（證據(jù)（證據(jù)c） 急診手術(shù)急診手術(shù)藥物治療藥物治療 -阻滯劑阻滯劑i類類1應(yīng)該于第一個(gè)應(yīng)該于第一個(gè)24h內(nèi)給予內(nèi)給予-阻斷劑，如果沒有不阻斷劑，如果沒有不良反應(yīng)，在良反應(yīng)，在stemi恢復(fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用?；謴?fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)（證據(jù) a）2無無-阻斷劑禁忌的病人，如果在阻斷劑禁忌的病人，如果在stemi后第一后第一個(gè)個(gè)24h內(nèi)沒有使用內(nèi)沒有使用-阻斷劑，應(yīng)在恢復(fù)早期開始應(yīng)阻斷劑，應(yīng)在恢復(fù)早期開始應(yīng)用。用。（證據(jù)（證據(jù) a）3對在對在stem

32、i的第一個(gè)的第一個(gè)24h內(nèi)應(yīng)用內(nèi)應(yīng)用-阻斷劑有禁阻斷劑有禁忌的病人，應(yīng)重新評價(jià)他們是否可以接受忌的病人，應(yīng)重新評價(jià)他們是否可以接受-阻斷劑阻斷劑治療。治療。（證據(jù)（證據(jù) c）-阻滯劑阻滯劑v循證研究循證研究: :溶栓溶栓/ /不溶栓不溶栓; ;早期早期/ /晚期。晚期。 盡可能早期使用盡可能早期使用- -阻滯劑阻滯劑, ,所有患者均能獲益。所有患者均能獲益。v薈萃分析：薈萃分析：24 00024 000例，例，7 7日死亡的相對危險(xiǎn)下日死亡的相對危險(xiǎn)下降降14%14%，長期死亡率下降，長期死亡率下降23%23%。 硝酸甘油硝酸甘油i類類1在在stemi后的第一個(gè)后的第一個(gè)48h內(nèi)靜脈應(yīng)用硝酸甘

33、油可以治療持續(xù)的心內(nèi)靜脈應(yīng)用硝酸甘油可以治療持續(xù)的心肌缺血、肌缺血、chf、或高血壓。、或高血壓。（證據(jù)（證據(jù) b）2如果不影響如果不影響-阻斷劑阻斷劑/acei治療，患者反復(fù)心絞痛或持續(xù)治療，患者反復(fù)心絞痛或持續(xù)chf ,即即使使mi超過第一個(gè)超過第一個(gè)48h,給予靜脈給予靜脈/口服或局部的硝酸酯也是有幫助的。口服或局部的硝酸酯也是有幫助的。（證據(jù)水平（證據(jù)水平: b）iib類類 超過超過2448h，對沒有持續(xù)，對沒有持續(xù)/反復(fù)發(fā)作心絞痛和反復(fù)發(fā)作心絞痛和chf連續(xù)應(yīng)用硝酸連續(xù)應(yīng)用硝酸酯也許有幫助，臨床實(shí)踐尚未明確其益處。酯也許有幫助，臨床實(shí)踐尚未明確其益處。（證據(jù)（證據(jù) b）iii類類 對

34、已經(jīng)有對已經(jīng)有sbp90 mm hg或比基線水平或比基線水平30 mm hg的病人，以及的病人，以及有嚴(yán)重心動(dòng)過緩有嚴(yán)重心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速或右室梗死，不宜應(yīng)用硝酸酯類。（心動(dòng)過速或右室梗死，不宜應(yīng)用硝酸酯類。（證據(jù)證據(jù) c）腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑醛固酮系統(tǒng)的抑制劑i類類1對對stemi 恢復(fù)期能耐受恢復(fù)期能耐受acei者者, 應(yīng)長期應(yīng)用。應(yīng)長期應(yīng)用。（證據(jù)（證據(jù) a）2不能耐受不能耐受acei，有心力衰竭表現(xiàn)或，有心力衰竭表現(xiàn)或lvef0.40，應(yīng)給予，應(yīng)給予arb，纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。，纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)（證據(jù) b）3長

35、期應(yīng)用醛固酮拮抗劑適合于無嚴(yán)重腎功能不全、無高血長期應(yīng)用醛固酮拮抗劑適合于無嚴(yán)重腎功能不全、無高血鉀或已經(jīng)接受治療劑量的鉀或已經(jīng)接受治療劑量的acei但但lvef0.40，有心衰癥狀或糖，有心衰癥狀或糖尿病的病人。尿病的病人。（證據(jù)（證據(jù) a）iia類類 不能耐受不能耐受acei病人，病人，arb可有效替代可有效替代acei ，來治療有，來治療有心力衰竭表現(xiàn)或心力衰竭表現(xiàn)或lvef0.40的病人。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證的病人。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)（證據(jù) b） 抗血小板藥物抗血小板藥物i類類1mi第第1天應(yīng)給予阿司匹林天應(yīng)給予阿司匹林162325 mg，若

36、無禁忌應(yīng)長期維，若無禁忌應(yīng)長期維持（持（75162 mg）。）。（證據(jù)（證據(jù) a）2對阿司匹林高度敏感對阿司匹林高度敏感/不能耐受者，應(yīng)該優(yōu)先考慮氯吡格不能耐受者，應(yīng)該優(yōu)先考慮氯吡格雷。雷。（證據(jù)（證據(jù) c）3計(jì)劃行計(jì)劃行cabg病人，除非對緊急再建血管的需要重于出血病人，除非對緊急再建血管的需要重于出血危險(xiǎn)，應(yīng)停用氯吡格雷至少危險(xiǎn)，應(yīng)停用氯吡格雷至少5天，最好天，最好7天。天。（證據(jù)（證據(jù) b）4對診斷性心導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行對診斷性心導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行pci病人，應(yīng)即刻開始服用病人，應(yīng)即刻開始服用氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少1個(gè)月，如果安放藥物個(gè)月，如果安

37、放藥物涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要3個(gè)月，紫杉醇需要個(gè)月，紫杉醇需要6個(gè)個(gè)月），對那些沒有出血高度危險(xiǎn)的病人可長達(dá)月），對那些沒有出血高度危險(xiǎn)的病人可長達(dá)12個(gè)月。個(gè)月。（證（證據(jù)據(jù) b） 抗血栓治療抗血栓治療i類類 有體循環(huán)血栓形成高度危險(xiǎn)的有體循環(huán)血栓形成高度危險(xiǎn)的stemi后病人（大面積或前壁后病人（大面積或前壁心梗、房顫、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），應(yīng)給心梗、房顫、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），應(yīng)給予靜脈普通肝素（劑量予靜脈普通肝素（劑量60 u/kg，最大，最大4000 u靜脈注射；初始滴注靜脈注射；初始滴注劑量劑量12 u/kg

38、/h，最大，最大1000 u/h）或低分子肝素。）或低分子肝素。（證據(jù)（證據(jù)c）iia類類 對未進(jìn)行再灌注治療的對未進(jìn)行再灌注治療的stemi病人，如果沒有抗凝禁忌，病人，如果沒有抗凝禁忌，給予至少給予至少48h的靜脈或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。對的靜脈或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。對那些臨床情況需要延長臥床時(shí)間和那些臨床情況需要延長臥床時(shí)間和/或減少活動(dòng)的病人，抗凝治療或減少活動(dòng)的病人，抗凝治療維持到病人活動(dòng)為止是合理的。維持到病人活動(dòng)為止是合理的。（證據(jù)（證據(jù)c）iib類類 預(yù)防深靜脈血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的藥物選用預(yù)防深靜脈血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的藥物選

39、用合適的劑量）或皮下注射普通肝素（合適的劑量）或皮下注射普通肝素（7500 u 12 500 u每日每日2次），次），直至完全能下床活動(dòng)可能是有效的。直至完全能下床活動(dòng)可能是有效的。（證據(jù)（證據(jù) c） 血液動(dòng)力學(xué)紊亂血液動(dòng)力學(xué)紊亂心源性休克心源性休克類類1 當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)stemi患者的心源性休克，患者的心源性休克，推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用iabp。 iabp是血管造影術(shù)和快速血管重是血管造影術(shù)和快速血管重建術(shù)穩(wěn)定病情的措施。建術(shù)穩(wěn)定病情的措施。（證據(jù)（證據(jù)b）2心源性休克患者推薦應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)血壓檢測。心源性休克患者推薦應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)血壓檢測。（證據(jù)（證據(jù)c）3 除非患者不同意

40、或有禁忌除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對有不適合有創(chuàng)治療，對有st段抬高或段抬高或lbbb的的75歲以下患者，如果在心梗后歲以下患者，如果在心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦早期血運(yùn)重建（早期血運(yùn)重建（pci或或cabg）。）。（證據(jù)（證據(jù)a）4 對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌證的心源性休克對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌證的心源性休克stemi患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。（證據(jù)（證據(jù)b）5除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖以評價(jià)機(jī)械除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖以評價(jià)機(jī)械并發(fā)癥。并發(fā)癥

41、。（證據(jù)（證據(jù)c）a類類1 對心源性休克的對心源性休克的stemi患者，進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測是有患者，進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測是有益的。益的。（證據(jù)（證據(jù)c）2 對經(jīng)選擇對經(jīng)選擇75歲伴有歲伴有st段抬高或段抬高或lbbb的患者，如果在心的患者，如果在心梗后梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運(yùn)重建（應(yīng)早期進(jìn)行血運(yùn)重建（pci或或cabg）。）。（證據(jù)（證據(jù)b）心源性休克心源性休克 衰竭心臟的機(jī)械支持衰竭心臟的機(jī)械支持iabp類類1 除非患者不同意或有禁忌除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)無反不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)

42、無反應(yīng)的低血壓（應(yīng)的低血壓（sbp90mmhg或低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓或低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓30mmhg）,stemi患者應(yīng)使用患者應(yīng)使用iabp。（證據(jù)（證據(jù)b）2 伴低心輸出量的伴低心輸出量的stemi患者推薦使用患者推薦使用iabp。（證據(jù)（證據(jù)b）3 伴有心源性休克的伴有心源性休克的stemi患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦使用使用iabp。（證據(jù)（證據(jù)b）4有再發(fā)缺血癥狀及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大有再發(fā)缺血癥狀及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大面積面積mi者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用iabp。這些患者應(yīng)緊。這些患者應(yīng)緊

43、急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運(yùn)重建。急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運(yùn)重建。（證據(jù)（證據(jù)c）a類類 對伴難治多形性室過速患者，使用對伴難治多形性室過速患者，使用iabp以減輕心肌缺血是合以減輕心肌缺血是合理的。理的。（證據(jù)（證據(jù)b）b類類 伴難治肺淤血患者使用伴難治肺淤血患者使用iabp可能是合理的?？赡苁呛侠淼?。（證據(jù)（證據(jù)c）1.出院前教育出院前教育 2.調(diào)脂治療調(diào)脂治療3.控制體重控制體重 4. 戒煙戒煙5. 抗血小板治療抗血小板治療 6. acei /arb 7. -阻滯劑阻滯劑 8. 控制血壓控制血壓9.糖尿病治療糖尿病治療 10.激素治療激素治療 11. 華法林治療華法林治療

44、12.體育鍛煉體育鍛煉13.抗氧化劑抗氧化劑 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 調(diào)脂治療脂治療類類1 stemi患者康復(fù)出院后應(yīng)開始低飽和脂肪和膽固醇飲食治療?；颊呖祻?fù)出院后應(yīng)開始低飽和脂肪和膽固醇飲食治療。（證據(jù)（證據(jù)a）2 血脂情況應(yīng)由既往記錄中獲得，若無條件獲得，所有血脂情況應(yīng)由既往記錄中獲得，若無條件獲得，所有stemi患患者均應(yīng)檢測，最好在禁食，入院者均應(yīng)檢測，最好在禁食，入院24小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。（證據(jù)（證據(jù)c）3 stemi后后ldl-c水平目標(biāo)為水平目標(biāo)為100mg/dl。（證據(jù)（證據(jù)a） a ldl-c100mg/dl的患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物治療，優(yōu)先給予的患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物治療，優(yōu)先給予他汀

45、類。他汀類。 （證據(jù)（證據(jù)a） b ldl-c100mg/dl或或ldl-c水平未知的患者出院時(shí)應(yīng)給予他水平未知的患者出院時(shí)應(yīng)給予他汀類治療。汀類治療。 （證據(jù)（證據(jù)b）4 non-hdl-c水平水平130mg/dl，hdl-c40mg/dl的患者應(yīng)特別強(qiáng)的患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)接受非藥物治療以增加調(diào)接受非藥物治療以增加hdl-c。（證據(jù)（證據(jù)b）a類類1 對于對于non-hdl-c130mg/dl的出院患者，給予藥物治療以的出院患者，給予藥物治療以達(dá)到降低達(dá)到降低non-hdl-c至至130mg/dl的目標(biāo)是合理的。的目標(biāo)是合理的。（證據(jù)（證據(jù)b）2 對于對于ldl-c100mg/dl和和non-h

46、dl-c130mg/dl但但hdl-c500mg/dl就應(yīng)在飲食外增加尼克酸或貝特類藥物治療。在就應(yīng)在飲食外增加尼克酸或貝特類藥物治療。在這個(gè)模式中，膽固醇控制的目標(biāo)應(yīng)該是這個(gè)模式中，膽固醇控制的目標(biāo)應(yīng)該是non-hdl-c（目標(biāo)（目標(biāo)為為130mg/dl），而不是），而不是ldl-c。（證據(jù)（證據(jù)b）調(diào)脂治療調(diào)脂治療類類 1.無禁忌證的無禁忌證的stemi后患者出院時(shí)均應(yīng)使用后患者出院時(shí)均應(yīng)使用acei。（證據(jù)（證據(jù)a） 2.無顯著腎功能不全或高鉀血癥，無顯著腎功能不全或高鉀血癥，lvef0.40，有癥狀性心衰或糖，有癥狀性心衰或糖尿病的尿病的stemi后患者，在使用治療劑量的后患者，在使用治療劑量的acei基礎(chǔ)上應(yīng)長期使基礎(chǔ)上應(yīng)長期使用醛固酮拮抗劑。用醛固酮拮抗劑。（證據(jù)（證據(jù)a） 3.arb用于不能耐受用于不能耐受acei，有心衰征象，有心衰征象，lvef0.