高血壓合理用藥

1、 高血壓合理用藥高血壓合理用藥 最新要點(diǎn)討論最新要點(diǎn)討論 頊志敏頊志敏 Xu Zhimin 高血壓新定義v高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于 不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，心血管綜合征，可導(dǎo)可導(dǎo) 致心臟和血管致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)功能和結(jié)構(gòu)的改變的改變v新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò) 大到了包括大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素總的心血管危險(xiǎn)因素 ASHASH，2005.5.162005.5.16降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo)降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件減少事件1、高血壓治療四大目標(biāo)、高血壓治療四大目標(biāo) 長(zhǎng)期、有效、

2、平穩(wěn)控制血壓水平長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防預(yù)防(逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量血壓目標(biāo)血壓目標(biāo) 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/腎病腎病 130/80(DM) 50%， Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法合非藥物療法 治療策略治療策略 啟動(dòng)高血壓的治療條件

3、啟動(dòng)高血壓的治療條件 20052005年高血壓指南年高血壓指南 檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷 低危低危 觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療 中危中危 如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療 高危、很高危高危、很高危 立即藥物治療立即藥物治療 所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療 3、藥物治療戰(zhàn)略理念、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式用藥模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐模式模

4、式: 19902000s 3-2常用五類藥物及其配方：常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：拮抗劑：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： CCB(地平等地平等)利尿劑利尿劑 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滯劑：阻滯劑： BB(洛爾等洛爾等)ESC/ESH指南指南推薦聯(lián)合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007實(shí)線代表實(shí)線代表普通高血壓人群普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合實(shí)線代表推薦的組合3-3 2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與

5、噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4-1強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC 7） 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗劑拮抗劑心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性腎病慢性腎病 O O O O 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O O O4-2、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南沒有強(qiáng)制禁忌證。沒有強(qiáng)制禁忌

6、證。推薦用于推薦用于:腦卒中、腦卒中、老年單純收縮期高血壓、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、心絞痛、左室肥厚、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、妊娠婦女、黑人高血壓等。黑人高血壓等。 ims chpa 2007q2 mat香港香港大陸大陸臺(tái)灣臺(tái)灣Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議高血壓冠心病降壓治療的建議 -不同不同CCB差別很大差別很大苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: 不同的國(guó)家，共同的選擇不同的國(guó)家，共同的選擇4-3、ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：優(yōu)

7、先適應(yīng)證：2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)和和 代謝綜合征等代謝綜合征等4-4、ARB優(yōu)先適應(yīng)證：優(yōu)先適應(yīng)證：2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.腎功能不全腎功能不全4.腦卒中腦卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房顫房顫7.代謝綜合征代謝綜合征ACEI/ARB類藥物的絕對(duì)禁忌證類藥物的絕對(duì)禁忌證妊娠妊娠血管神經(jīng)性水腫血管

8、神經(jīng)性水腫高鉀血癥高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄5、如何選擇最佳聯(lián)合方案、如何選擇最佳聯(lián)合方案: 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 ACCOMPLISH研究研究 在研究進(jìn)展到60%時(shí), 提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo), 因此研究提前中止. 平均研究觀察30個(gè)月后, v總體血壓控制率從總體血壓控制率從37% 增加到增加到 80%v平均 SBP 從 145 下降到 6 個(gè)月個(gè)月53

9、3608- 750.88 (0.78 0.99)*總體總體880934- 540.95 (0.86 1.04)*p-value for interaction=0.042不同時(shí)間段發(fā)生不同時(shí)間段發(fā)生的事件總數(shù)的事件總數(shù)替米沙坦替米沙坦N = 10,146安慰劑安慰劑N = 10,186差異差異風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI)0 6 個(gè)月個(gè)月474433+ 411.10 (0.97 1.26)* 6 個(gè)月個(gè)月8931030- 1370.87 (0.80 0.95)*總體總體13671463- 960.94 (0.87 1.01)*p-value for interaction=0.004 降壓作用：

10、降壓作用：85-90% 降壓外作用：降壓外作用：15-10% 降壓外作用依賴降壓作用降壓外作用依賴降壓作用 降壓療效依賴：降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)）降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā) 癥及合并癥，降壓對(duì)象等。癥及合并癥，降壓對(duì)象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程 、配伍，等。、配伍，等。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本關(guān)注血壓高效達(dá)標(biāo)關(guān)注血壓高效達(dá)標(biāo)6、如何高質(zhì)量、高效率降壓、如何高質(zhì)量、高效率降壓第一步第二步第三步第四步第五步非洛地平緩釋片5mg非洛地平緩釋片5mg + 低劑量的ACEI/受體

11、阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 低劑量的ACEI/受體阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 高劑量的ACEI/受體阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 高劑量的ACEI/受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑* 如果未達(dá)到目標(biāo)舒張壓0-5-10-15-20-25-30908580DDBPmm Hgmm Hg0-5-10-15-20-25-30-35-40908580DSBPmm Hgmm Hg全球病人亞洲病人 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.01 p0.0001HOT: 降壓幅度降壓幅度7580859095100105036122436終點(diǎn)全球亞洲89%97%98

12、%舒張壓舒張壓 (mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪隨訪( (月月) )HOT:舒張壓達(dá)標(biāo)率舒張壓達(dá)標(biāo)率0第一步第二步第三步第四步第五步Morning Peak Phenomena of HBP高血壓高血壓 “晨峰現(xiàn)象晨峰現(xiàn)象”Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 19831Mulcahy et

13、 al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集57、血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致與心血管并發(fā)

14、癥的高發(fā)時(shí)間一致Morning peak crisis of BP & heart events血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”5 心肌缺血心肌缺血5 myocardial ischemia5 心肌梗死心肌梗死5 myocardial infarction5 心源性猝死心源性猝死5 Cardiogenic sudden death5 中風(fēng)中風(fēng)5 strokeElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!舉例：用藥配伍不當(dāng)舉例：用藥配伍不當(dāng) 病例摘要：病例摘要：男，男，56歲，職員。高血壓歲，職員。高血壓15年，最年，最高血

15、壓高血壓200/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片正服用：復(fù)方降壓片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；范圍；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均為均為13 mm， 空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙），吸煙20年，年，20支支/日，大量飲酒。日，大量飲酒。診斷：診斷：高血壓高血壓3級(jí)、級(jí)、極高危。極高危。調(diào)整藥物治療：調(diào)整藥物治

16、療： 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；非絡(luò)地平（康寶得維）；非絡(luò)地平（康寶得維）5mg Bid 2周后大部分時(shí)間周后大部分時(shí)間BP130/80mmHg左右，左右，因晨峰仍控制不好（因晨峰仍控制不好（150/86），），加用氨氯加用氨氯地平地平5 mg, Qn，晚睡前服；，晚睡前服；一周后將康寶一周后將康寶得維減為得維減為5 mg, Qd早晨。早晨。調(diào)整藥物治療：調(diào)整藥物治療： 3周后血壓在周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪左右，隨訪1年平穩(wěn)。年平穩(wěn)。 同時(shí)低鹽、低糖和

17、低脂飲食，減輕體重同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限），已戒煙、限酒。酒。病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最長(zhǎng)效的最長(zhǎng)效的ARB和和CCB、療效、療效24小時(shí)、降低晨峰，又可減小時(shí)、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代

18、謝。改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）類藥物對(duì)心衰、）類藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。對(duì)血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，尤 其 對(duì) 冠 心 病 不 利 ，尤 其 對(duì) 冠 心 病 不 利 ， 其 效 果 不 如其 效 果 不 如ACEI/ARB與利尿劑或與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯與氨氯地平地平/非絡(luò)

19、地平非絡(luò)地平合用。合用。 前者前者合用更激活交感神經(jīng)和合用更激活交感神經(jīng)和/或或RAAS系系統(tǒng)；而統(tǒng)；而后者后者合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。分泌平衡。苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它CCB氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)半衰期長(zhǎng)參考文獻(xiàn): Mims Annual 1994.產(chǎn)品資料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990氨氯地平血藥濃度氨氯地平血藥濃度較硝苯地平控釋片更平穩(wěn)、持久較硝苯地平控釋片更平穩(wěn)、持久20161284006812182

20、430364248時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）10090 8070 6050403020100 苯磺酸氨氯苯磺酸氨氯地平地平 血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)苯磺酸氨氯地苯磺酸氨氯地平平硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片硝苯地平硝苯地平 控釋片控釋片血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Ueda S et al,1993.氨氯地平預(yù)防冠心病事件優(yōu)于硝苯地平控釋片的可能機(jī)制氨氯地平不但和不但和L型鈣離子通道的型鈣離子通道的1亞單位亞單位結(jié)合，而且和地爾硫卓受體結(jié)合結(jié)合，而且和地爾硫卓受體結(jié)合Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-o

21、perated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14 (Suppl 6): S49S58氨氯地平本身的分子長(zhǎng)效作用本身的分子長(zhǎng)效作用硝苯地平有增加交感活性興奮的作用硝苯地平有增加交感活性興奮的作用胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對(duì)硝苯地平緩控釋劑胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對(duì)硝苯地平緩控釋劑型吸收的影響型吸收的影響Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率(%)P=0.038P=0.004P=

22、0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.P=0.031P=0.009Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相對(duì)對(duì)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值與對(duì)照藥物收縮壓差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCO

23、NVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50氨氯地平的降壓優(yōu)勢(shì)氨氯地平的降壓優(yōu)勢(shì)病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）血壓）血壓難控制難控制，故，故三聯(lián)用藥三聯(lián)用藥。 請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為多數(shù)為2藥配伍；而國(guó)內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)藥配伍；而國(guó)內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選因此，一般情況，我們可選最新的、證據(jù)最新的、證據(jù)最多的、最合適的指南推薦用藥最多的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)，并根據(jù)個(gè)性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。個(gè)性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)： （4）國(guó)內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短）國(guó)內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對(duì)心血管高危效硝苯地平來控制血壓，因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)期預(yù)后有害。者長(zhǎng)期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和 / 或或ACEI/ARB的療