ATPIII補(bǔ)充說明與調(diào)治療領(lǐng)域的最新研究

1、 atpiii補(bǔ)充說明與補(bǔ)充說明與調(diào)脂治療領(lǐng)域的最新研究調(diào)脂治療領(lǐng)域的最新研究主要內(nèi)容主要內(nèi)容國人血脂異常與心血管病的現(xiàn)狀國人血脂異常與心血管病的現(xiàn)狀降脂目標(biāo)的確立降脂目標(biāo)的確立積極調(diào)脂的獲益積極調(diào)脂的獲益他汀類的安全性問題他汀類的安全性問題國人血脂異常與心血管病的現(xiàn)狀國人血脂異常與心血管病的現(xiàn)狀血脂異常已成為中國的嚴(yán)重健康問題 在在2000-01年進(jìn)行的以我國年進(jìn)行的以我國15,540名名 年齡在年齡在35至至74歲流行病學(xué)研究歲流行病學(xué)研究表明表明 ：24%處于血清總膽固醇增高的邊緣處于血清總膽固醇增高的邊緣 (200-240 mg/dl) ; 9%血清總膽固醇增血清總膽固醇增高高 (24

2、0 mg/dl)17%ldl-c在在 130-159 mg/dl; 5% ldl-c 在在 160-189 mg/dl, 有有 2.7% ldl-c 190 mg/dl19% hdl-c降低降低 (=240mg/dl)降脂目標(biāo)的確立降脂目標(biāo)的確立tc 200-239mg/dlldl-c 130-159mg/dltc 240mg/dlldl-c 160mg/dl無高血壓無高血壓,其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù)3低危低危低危低危高血壓高血壓,或或其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù) 3低危低危中危中危高血壓高血壓,且且其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù) 1中危中危高危高危冠心病及其等危冠心病及其等危癥癥高危高危高危高危* *危險(xiǎn)因素包括

3、危險(xiǎn)因素包括: :男性、吸煙、低男性、吸煙、低hdlhdl、肥胖、肥胖* * *急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南如何個(gè)體化：如何個(gè)體化：危險(xiǎn)分層和治療目危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)標(biāo)1010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性ldl-c (mg/dl)ldl-c (mg/dl)802.071002.61303.41604.1190ldl-c(130-159)：高血壓或危險(xiǎn)因素 3無高血壓且危險(xiǎn)因素3ldl-c 160：高血壓或危險(xiǎn)因素3ldl-c(130-159)：高血壓且危險(xiǎn)因素1冠心病或等危癥（糖尿病，周圍血管病頸動脈病和腹主動脈瘤）ac

4、s或冠心病+ 糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%極高危一級預(yù)防二級預(yù)防 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南冠心病二級預(yù)防最新指南冠心病二級預(yù)防最新指南aha/acc 2006年年5 月月circulation 2006;113:2363-2372jacc 2006;47:2130-2139 所有病人均應(yīng)檢測空腹血脂，所有病人均應(yīng)檢測空腹血脂，acs者在者在24小時(shí)內(nèi)檢測。小時(shí)內(nèi)檢測。 ldl-c 目標(biāo)目標(biāo): 100mg/dl （ 2.6mmol/l)。 進(jìn)一步降低至進(jìn)一步降低至100mg/dl, 開始藥物治療開始藥物治療 治療中治療中l(wèi)dl-c100mg/dl, 強(qiáng)化降強(qiáng)化降ld

5、l-c治療（可治療（可能需要聯(lián)合用藥）能需要聯(lián)合用藥） 若基線若基線ldl-c70-100mg/dl, 將將ldl-c降至降至70mg/dl是合理的是合理的 若若ldl-c基線高，不能將基線高，不能將ldl-c降至降至70mg/dl, 則則可將可將ldl-c降低降低50%積極調(diào)脂獲益的臨床證據(jù)積極調(diào)脂獲益的臨床證據(jù)prove it 【普伐他汀普伐他汀 或或 阿托伐他汀療效評估阿托伐他汀療效評估及抗炎治療及抗炎治療(timi 22) 】: 研究目的研究目的 急性冠脈綜合征后早期即進(jìn)行他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？ 強(qiáng)效調(diào)脂（ldl-c降至70 mg/dl）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（ldl-c降至100

6、 mg/dl）帶來更顯著臨床獲益？prove it: ldl-c與基線相比的降低程度與基線相比的降低程度ldl-c（mg/dl）隨訪時(shí)間120100806040200基線基線3030天天4個(gè)月個(gè)月8個(gè)月個(gè)月16個(gè)月個(gè)月研究結(jié)束研究結(jié)束阿托伐他汀 80mg普伐他汀40mgp0.001 christopher p.c annon,et al.n engl j med 2004;350:1-10214962mg/dl95mg/dl106mg/dlprove it結(jié)果：主要終點(diǎn)事件發(fā)生率結(jié)果：主要終點(diǎn)事件發(fā)生率0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)

7、16p=0.005阿托伐他汀 80mg 普伐他汀40mgchristopher p. cannon, et al. n engl j med 350;15.主要是：需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)他汀類藥物調(diào)脂以外的作用他汀類藥物調(diào)脂以外的作用reversal研究結(jié)果：研究結(jié)果：阿托伐他汀阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展阿托伐他汀阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg* 與基線相比有顯著進(jìn)展與基線相比有顯著進(jìn)展p=0.001# 與基線相比無顯著差異p=0.95steven e. nissen,et al.jama. 2004;291:1071-1080p

8、=0.024對比兩種不同他汀的不同劑量對對比兩種不同他汀的不同劑量對acs病人冠脈斑塊的影響病人冠脈斑塊的影響 - 大劑量（大劑量（80mg）阿脫伐他汀阻止斑塊進(jìn)展的作用）阿脫伐他汀阻止斑塊進(jìn)展的作用明顯優(yōu)于常規(guī)劑量普伐他汀明顯優(yōu)于常規(guī)劑量普伐他汀40mg - 可能機(jī)制：可能機(jī)制：更明顯降低更明顯降低ldl-c降脂以外的作用：更明顯降低降脂以外的作用：更明顯降低crp（抗炎癥作用）（抗炎癥作用）動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展可通過有效的干預(yù)（足夠劑量的他汀）動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展可通過有效的干預(yù)（足夠劑量的他?。┳钄嗌踔聊孓D(zhuǎn)阻斷甚至逆轉(zhuǎn)冠心病是可預(yù)防冠心病是可預(yù)防(preventable)、可逆轉(zhuǎn)（、

9、可逆轉(zhuǎn)（reversible) 的的reversal的主要貢獻(xiàn)的主要貢獻(xiàn)acs急性期怎么辦？急性期怎么辦？此時(shí)尚未測定血脂水平此時(shí)尚未測定血脂水平不知不知ldl-cldl-c是否達(dá)標(biāo)是否達(dá)標(biāo)等待血脂結(jié)果再開始治療？等待血脂結(jié)果再開始治療？置病人于危險(xiǎn)中？置病人于危險(xiǎn)中？積極調(diào)脂（積極調(diào)脂（20mg 20mg 阿托伐他?。┌⑼蟹ニ。┇@得穩(wěn)定斑塊獲得穩(wěn)定斑塊- -降脂以外作用降脂以外作用atp iii補(bǔ)充報(bào)告對補(bǔ)充報(bào)告對acs患者的建議患者的建議應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)測血脂并盡早開始降脂治療降ldl-c治療可擴(kuò)展到ldl-c 100mg/dl的患者應(yīng)強(qiáng)化降脂治療(intensive therapy)基線

10、ldl-c不高的患者，ldl-c 70mg/dl為可選擇的治療目標(biāo)基線ldl-c高的患者需要更高劑量的他汀，或他汀與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用對具體患者治療的選擇應(yīng)兼顧安全性和有效性 ncep report. circulation. 2004:110;227-39tnt主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): : 首個(gè)主要心血管事件首個(gè)主要心血管事件降低降低22%0.150.100.050.00主要心血管事件（主要心血管事件（%）年年0123456hr=0.78 (0.69-0.89)p0.001larosa nejm 2005 35210mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀阿托伐他汀220.040.030.01

11、0.00致死或非致死性腦卒中致死或非致死性腦卒中 (%)年年0123456hr=0.75 (0.59-0.96)p=0.0020.02tnt: 致死和非致死性腦卒中降低致死和非致死性腦卒中降低25%larosa nejm 200580mg 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀25 穩(wěn)定期怎么辦？穩(wěn)定期怎么辦？ 穩(wěn)定冠心病患者ldl-c水平更低一些，病人獲益多一些！lower is better !試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn)時(shí)間ldl-c降低降低 (mmol/l) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.5p值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年193150150mg

12、/dl，加用膽固醇吸收抑制劑），加用膽固醇吸收抑制劑）6 6個(gè)月個(gè)月ivus主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):通過通過ivus測定罪犯血管非測定罪犯血管非pci部位斑塊體部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)積變化的百分?jǐn)?shù)ivusokazaki s, et al. circulation. 2004; 110: 1061-68斑塊體積改變斑塊體積改變-13.18.7-15-10-50510阿托伐他汀20mg對照組6個(gè)月間平均百分比改變okazaki s, et al. circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001一級預(yù)防的重要性一級預(yù)防的重要性和和重點(diǎn)干預(yù)人群？重點(diǎn)干預(yù)人群？重點(diǎn)干預(yù)人群重點(diǎn)

13、干預(yù)人群考慮因素心血管病總體危險(xiǎn)干預(yù)后獲益的證據(jù)重點(diǎn)干預(yù)人群高血壓患者近一半高血壓患者合并高膽固醇ascot研究證據(jù)糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危癥”cards研究證據(jù)多重危險(xiǎn)因素患者高危或中危(pad,aaa,tia)hps研究證據(jù)阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致75808590951000123收縮壓收縮壓 (mm hg)舒張壓舒張壓 (mm hg)基線基線164/95治療后治療后138/80lla 結(jié)束結(jié)束lla 結(jié)束結(jié)束sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58年1301401501601700123阿托伐他汀阿

14、托伐他汀安慰劑安慰劑總膽固醇和總膽固醇和ldl-c的降低的降低20015015075125100100(mg/dl)(mg/dl)總膽固醇總膽固醇 (mmol/l)ldl-c (mmol/l)年年1.3 mmol/l1.1 mmol/l1.2 mmol/l1.0 mmol/llla 結(jié)束結(jié)束2460123阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg安慰劑安慰劑12340123sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-583.442.283.305.485.274.184.132.21012340.00.51.01.52.02.53.03.5累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率

15、(%)降低降低36% ascot: 非致死性非致死性mi和致死性和致死性chdhr = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件數(shù)事件數(shù) 100安慰劑安慰劑事件數(shù)事件數(shù) 154p=0.0005sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58年年01230.00.51.01.52.02.53.03.5累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率 (%)降低降低27%hr = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件數(shù)事件數(shù) 89安慰劑安慰劑事件數(shù)事件數(shù) 121sever ps, et al, lancet.

16、 2003;361:1149-58ascot: 腦卒中的發(fā)病率腦卒中的發(fā)病率ascot研究的重要性：研究的重要性：首次證實(shí)阿托伐他汀首次證實(shí)阿托伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降降ldl-c藥物在糖尿病患者藥物在糖尿病患者冠心病一級預(yù)防領(lǐng)域的新證據(jù)冠心病一級預(yù)防領(lǐng)域的新證據(jù)阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究cards 是第二個(gè)由于顯著的臨床獲益是第二個(gè)由于顯著的臨床獲益而提前結(jié)束的阿托伐他汀試驗(yàn)而提前結(jié)束的阿托伐他汀試驗(yàn)治療后阿托伐他汀組患者治療后阿托伐他汀組患者ldl-c水平水

17、平3.0 mmol/l (117 mg/dl)2.0 mmol/l (77 mg/dl)中位中位 ldl-c mmol/lcolhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.3.0mmol/l117mg/dl2.0mmol/l77mg/dl 亞組亞組 mmol/l(mg/dl) ldl-c 3.1 (120)ldl-c 3.1 (120)hdl-c 1.35 (54)hdl-c 1.35 (54)tg 1.7 (150)tg 1.7 (150)tc 5.4 (200)tc 5.4 (200)安慰劑安

18、慰劑n (%)66 (9.5)61 (8.5)62 (8.4)65 (9.6)67 (9.6)60 (8.4)71 (10.1)56 (7.9)阿托伐他汀阿托伐他汀n (%)44 (6.1)39 (5.6)36 (5.2)47 (6.4)40 (5.5)43 (6.1)44 (6.2)39 (5.5) 危險(xiǎn)性比率危險(xiǎn)性比率 (ci)0.62 (0.43, 0.91)0.63 (0.42, 0.94)p=.960.59 (0.39, 0.89)0.66 (0.45, 0.95)p=.710.56 (0.38, 0.82)0.71 (0.48, 1.05) p=.400.59 (0.41, 0.8

19、6)0.67 (0.45, 1.01)p=.67主要終點(diǎn)的臨床獲益與基線血脂水平無關(guān)主要終點(diǎn)的臨床獲益與基線血脂水平無關(guān).2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐他汀更好阿托伐他汀更好 安慰劑更好安慰劑更好colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.肌肉和肝臟相關(guān)不良事件肌肉和肝臟相關(guān)不良事件2 (0.1%)10 (0.7%)ck x 10 uln17 (1.2%)14 (1.0%)alt 3 x uln6 (0.4%)4 (0.3%)ast 3 x uln 0 (0%)0 (0%)橫紋肌溶解

20、1 (0.1%)1 (0.1%)肌病不良事件事件類型阿托伐他汀n=1428n (%)安慰劑n=1410n (%)colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696. atp iii 補(bǔ)充說明強(qiáng)調(diào)高危和中等高危患者補(bǔ)充說明強(qiáng)調(diào)高危和中等高?；颊?治療強(qiáng)度至少要達(dá)到治療強(qiáng)度至少要達(dá)到ldl-c降低降低30-40% 現(xiàn)有他汀達(dá)到現(xiàn)有他汀達(dá)到ldl-c降低降低3040所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥 物劑量， mg/日ldl降低，阿托伐他汀10 39洛伐他汀40 31普伐他汀40 34辛伐他汀2

21、040 3541氟伐他汀40802535瑞舒伐他汀510 3945* 所估計(jì)的ldl-c降低幅度是基于各產(chǎn)品美國fda批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書 這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低ldl-c6 對于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在fda報(bào)告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6估計(jì)的。ncep report. circulation. 2004:110;227-39在在164個(gè)臨床試驗(yàn)中他汀類藥物降脂療效對比個(gè)臨床試驗(yàn)中他汀類藥物降脂療效對比 治療前治療前l(fā)dl-c標(biāo)準(zhǔn)化為標(biāo)準(zhǔn)化為4.8mmol/l后的絕對降低和百分比降低后的絕對降低和百分比降低 他汀阿托伐他汀氟伐他汀

22、洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀每日劑量 (mg)51.51, 31%0.46, 10%-0.73, 15%1.84, 38%1.08, 23%101.79, 37%0.74, 15%1.02, 21%0.95, 20%2.08, 43%1.31, 27%202.07, 43%1.02, 21%1.40, 29%1.17, 24%2.32, 48%1.54, 32%402.36, 49%1.30, 27%1.77, 37%1.38, 29%2.56, 53%1.78, 37%802.64, 55%1.58, 33%2.15, 45%1.60, 33%2.80, 58%2.01, 42%bmj 2003:326;1-7他汀類的安全性問題他汀類的安全性問題他汀與肝臟損害他汀與肝臟損害 他汀類藥物引起肝酶升高屬于類效應(yīng)他汀類藥物引起肝酶升高屬于類效應(yīng) 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見 罕見因肝衰竭住院的報(bào)道，但未引起死亡罕見因肝衰竭住院的報(bào)道，但未引起死亡他汀與肝臟損害他汀與肝臟損害 慢性肝病或代償性肝硬化者，并非他汀禁忌慢性肝病或代償性肝硬化者，并非他汀禁忌 失代償性肝硬化或急性肝衰竭是他汀使用禁忌證。失代償性肝硬化或急性肝衰竭是他汀使用禁忌證。 非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（nafld）和非酒精性脂肪性肝炎）和非酒精性脂肪