護(hù)理查房直腸癌

1、護(hù)理查房 直腸癌學(xué)習(xí)目標(biāo)v了解直腸癌的概念v掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)v了解直腸癌的治療要點v掌握直腸癌的護(hù)理病史匯報v劉星亮，男，51歲，因“直腸癌”術(shù)后第四次化療收入我院。v患者于2014年2月25日在全麻下行“剖腹探查，小腸部分切除，小腸升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)直腸癌根治術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，盆腔引流術(shù)“術(shù)后病理回報（直腸）中分化腺癌侵及外膜，雙側(cè)切緣未見浸潤，直腸旁淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）。小腸粘膜可見淋巴結(jié)浸潤，腸壁水腫，漿膜面多量血管擴(kuò)張、充血。術(shù)后給予化療，化療反應(yīng)輕，于2014年7月7日于我院行第3次化療，化療反應(yīng)輕，今患者為行第4次化療就診于我院，門診以“結(jié)腸癌術(shù)后”收住，病程中，患者神清

2、，精神可，食欲、睡眠佳，小便正常，大便不成形，近期體重?zé)o明顯變化。v查生命體征t35.8 p78次/分 r18次/分 bp120/70mmhg 神志清，精神正常。診查計劃v胃腸外科護(hù)理常規(guī)，給予二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，陪護(hù)一人，測生命體征。v完善相關(guān)檢查，大便常規(guī)，生化分析，凝血功能，乙肝五項定系，肝炎系列，及腹部b超檢查。v給予補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)，化療藥及營養(yǎng)支持治療。概要v直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很

3、難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。 直腸肛管直腸與肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態(tài)直腸和肛管腔面的形態(tài)病因v直腸息肉也是直腸癌的高危因素。 v是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足所誘發(fā)的。v其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。 臨床表現(xiàn)v便血：為直腸癌的早期癥狀，也是非常重要的癥狀之一。約8090的直腸癌可有便血，出血呈鮮紅或暗紅色，常混有粘液等，一般出血不多。v排便習(xí)慣的改變：排便習(xí)慣改變是直腸癌最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。由于癌腫的刺激，病人可在長時期內(nèi)出現(xiàn)無明顯原因的大便次

4、數(shù)增多或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，即使是大便后也常常有排便不盡的感覺。臨床表現(xiàn)v大便形狀的改變：隨著病程發(fā)展、腫瘤的增大，癌腫可阻塞于直腸出口，引起大便變細(xì)或變形，如大便往往出現(xiàn)凹槽或者大便變扁等情況。在中晚期，由于癌腫的進(jìn)一步增大，患者會出現(xiàn)便秘、腹脹甚至嘔吐等梗阻癥狀。有時在糞便中可見到脫落的腫瘤組織。但這些往往都是中晚期的臨床癥狀。v肛門直腸指檢：患者一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。一般說來，肛門直腸指檢就能發(fā)現(xiàn)大約80以上的直腸癌，簡單的乙狀結(jié)腸鏡檢查幾乎能發(fā)現(xiàn)所有的直腸癌。診斷檢查v直腸指檢 v直腸鏡檢 v鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢 v盆腔磁共振檢查(mri) v腹盆腔ct v胸部ct或胸

5、部x線檢查 處理原則v早期發(fā)現(xiàn)v早期診斷v早期治療v手術(shù)與化療為主要的綜合治療治療措施v（一）手術(shù)治療（一）手術(shù)治療 v1.根治性手術(shù)根治性手術(shù)v（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）手術(shù)）v 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。治療措施v（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)v也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)），適用距肛

6、緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。治療措施v（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)v適用于距肛緣711cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好。現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。

7、治療措施v2.姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)v如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。治療措施v（二）放射治療（二）放射治療v放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。v（三）化學(xué)治療（三）化學(xué)治療v直腸癌術(shù)后病理分期為ii期和iii期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時間為半年。治療措施v（四）復(fù)發(fā)病人的治療（四）復(fù)發(fā)病人的治療v局部復(fù)發(fā)的治療

8、局部復(fù)發(fā)的治療v如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，可予手術(shù)探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。其他的輔助治療措施v化學(xué)藥物治療v免疫治療v放射性治療v中醫(yī)中藥治療v支持性治療護(hù)理評估v術(shù)前評估術(shù)前評估1 1、健康史和相關(guān)因素：包括一般資料，家族、健康史和相關(guān)因素：包括一般資料，家族史，既往史。史，既往史。2 2、身體狀況：包括癥狀，體征，輔助檢查。、身體狀況：包括癥狀，體征，輔助檢查。3 3、心理、心理- -社會狀況：是否有焦慮等。社會狀況：是否有焦慮等。護(hù)理評估v術(shù)后評估術(shù)后評估1 1、病情的評估：患者的生命體征是否平穩(wěn)、

9、營養(yǎng)狀、病情的評估：患者的生命體征是否平穩(wěn)、營養(yǎng)狀況是否良好等。況是否良好等。2 2、手術(shù)情況：了解病人術(shù)中的手術(shù)、手術(shù)情況：了解病人術(shù)中的手術(shù)麻醉方式，手麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中有無輸血及其量。術(shù)過程是否順利，術(shù)中有無輸血及其量。3 3、康復(fù)狀況：引流管是否通暢，造口有無水腫、狹、康復(fù)狀況：引流管是否通暢，造口有無水腫、狹窄等，傷口有無出血、感染等。窄等，傷口有無出血、感染等。4 4、心理、心理- -社會狀況：心理適應(yīng)程度及焦慮等。社會狀況：心理適應(yīng)程度及焦慮等。護(hù)理診斷/問題v焦慮焦慮 與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心手術(shù)后康復(fù)情況有關(guān)。v疼痛疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。v營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低

10、于機(jī)體需要量 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)等有關(guān)。v自我形象紊亂自我形象紊亂 與行腸造口后排便方式改變有關(guān)。v知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)直腸癌相關(guān)知識及術(shù)后的護(hù)理知識。v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等。護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理v心理護(hù)理心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)患者及其家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭的勇氣與信心。v營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持：術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，如魚、瘦肉、乳制品等。糾正貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)及酸堿失衡等，提高其對手術(shù)的耐受性。護(hù)理措施 術(shù)

11、前護(hù)理v腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備：飲食準(zhǔn)備：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1-2日進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，并給予蓖麻油。術(shù)前3日口服全營養(yǎng)素。腸道清潔：術(shù)前1日行腸道清潔，方法有：導(dǎo)瀉法、灌腸法等。術(shù)前3日口服腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。v腸造口腹部定位腸造口腹部定位v陰道沖洗陰道沖洗：女病人術(shù)前3日每晚需行陰道沖洗，以減少或避免術(shù)中污染及術(shù)后感染。v術(shù)晨置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)晨置胃管及導(dǎo)尿管。護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理v病情觀察病情觀察：密切觀察并記錄患者的病情情況。術(shù)后每30min測量血壓、脈搏、體溫、呼吸，測量4-6次病情平穩(wěn)后改為每小時1次，術(shù)后24h病情平穩(wěn)后延長間隔時間。v體位體位：病情平穩(wěn)者，可改

12、為半臥位，以利腹腔引流、減低腹部張力及減輕疼痛。v飲食飲食：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48-72h肛門排氣后腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)即可拔除胃管，經(jīng)口半流質(zhì)飲食，忌進(jìn)產(chǎn)氣食物。注意不中高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食物。術(shù)后早期可應(yīng)用腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑。護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理v活動活動：術(shù)后早期鼓勵患者在床上多翻身、活動四肢；2-3日后病情許可時，協(xié)助患者下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連?；顒訒r注意保護(hù)傷口，避免牽拉。v引流管護(hù)理引流管護(hù)理：尿管：保持尿道口清潔，清洗會陰部，保持尿管通常，觀察尿液色、量及性質(zhì)。腹腔引流管：保持腹

13、腔引流管通常，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、量及性質(zhì)。保持引流管口周圍皮膚清潔、干燥，定時更換敷料。護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理v腸造口護(hù)理腸造口護(hù)理 1.術(shù)后患者取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。術(shù)后6h可取半臥位，鼓勵早期下床活動，適時進(jìn)食。 2.造瘺口未開放前及時更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋。 3.注意觀察造口顏色，有無滲濕、水腫。如發(fā)現(xiàn)造瘺口變藍(lán)或變黑，立即報告醫(yī)生及時處理。 4.選擇合適的造口袋。早期宜選用透明造口袋，以便觀察出血、缺血、水腫等；后期宜選用橡膠肛門袋。護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 5.正確使用造口袋和護(hù)理造口周圍皮膚。造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時及時傾倒，有泄露時更換造口袋；更換造口袋前用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍皮膚，自然晾干或用軟紗布擦干，必要時涂抹魚肝油氧化鋅軟膏；皮膚有潰爛時，涂抹氧化鋅糊劑或造口潰瘍粉。 6.觀察造口有無并發(fā)癥，如水腫、出血、壞死、回縮、脫垂、皮炎、造口周圍皮膚膿腫、切口旁疝等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告及處理。 7.做好人工肛門的護(hù)理。健康教育健康教育v指導(dǎo)患者正確護(hù)理及保護(hù)造瘺口指導(dǎo)患者正確護(hù)理及保護(hù)造瘺口：向患者介紹造口產(chǎn)品的特點，指導(dǎo)選擇合適的造口袋。向患者講解如何觀察造瘺口的顏色和外觀，評估有無并發(fā)癥，示范如何正確使用、更換造口袋等自我護(hù)理方法，避免衣服過緊壓迫造口，避免長期慢性咳嗽