h型高血壓及防治新理趙連友

1、h h型高血壓及防治新理念型高血壓及防治新理念中國高血壓控制率中國高血壓控制率為什么高血壓控制率低為什么高血壓控制率低 ?社會(huì)社會(huì)患者患者醫(yī)師醫(yī)師高血壓特殊性問題有待解決高血壓特殊性問題有待解決h h 型高血壓型高血壓伴有血漿同型半胱氨酸升伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義高的原發(fā)性高血壓定義為為h h型高血壓型高血壓hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as h-type hypertension. 胡大一胡大一 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2008,

2、 47 (12)：976-7jana.2004；7；11-24circulation 2006;113;e409-e449 2006 2006年美國年美國ahaaha指南，指南，高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 10umol/l10umol/l 六大城市數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓伴hcy升高的高達(dá)91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-61875%h h 型高血壓由來型高血壓由來心腦血管病的中國現(xiàn)象心腦血管病的中國現(xiàn)象 對(duì)比觀察美國美國中國中國腦卒中年發(fā)病(死亡)率70(57)280(128)腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s約1-

3、2：1約約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿hcy水平約10-12mol/l約15mol/lsource: cdc/nchs, national vital statistics systemreport on cardiovascular diseases in china (2008-2009)n engl j med 2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(bào)；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版醫(yī)學(xué)版) 2007(39)中國腦卒中危險(xiǎn)因素之惑中國腦卒中危險(xiǎn)因素之惑notes: estimates are age-adjusted. starting with 1999 d

4、ata,causes of death were coded according to icd10.source: cdc/nchs, national vital statistics system.chartbookhealth, united states, 2008mortality for chd and strokestroke1950196019701980199020002005year10,00010010mortality (1/100,000 (logscale)heart disease19851990199520002005year1501000mortality(1

5、/100000)50usalisheng liu, cardiovascular diseases in china, biochem. cell biol. 85: 157163 (2007)strokechd13854211.147china21113854asian pacific region stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140chinajapan south koreavietnammyanmarlaosindonesiausacambodiamal

6、aysiasingaporethailandphilippinesincidence per 100,000atlas of heart disease and stroke. mackay j & mensah g. 2004. geneva. who figures (not adjusted for age). 2002中國的卒中發(fā)生已是美國的中國的卒中發(fā)生已是美國的212%stroke is more common than mi in hypertension-analysis based on 11 major randomized intervention trialss

7、top-1 shepstone*syst-eursyst-china*hotcapppstop-2nics*nordilinsight19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138year ofpublicationaverage age (yrs)no.patientsrandomized no.stroke

8、sstudyacronymtotal 2233 1627 1.37 blood pressure 2001; 10: 190-2* studies were conducted in china* study was conducted in japanstroke:miratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02no.mi1984年年在20年來降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%8.7%的速度增加。hcy是一個(gè)以前可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素。2004年年8.7%/年zhao et al

9、, stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-monica-北京調(diào)查結(jié)果 ) 高血壓高血壓 高血脂高血脂 高血糖高血糖 為什么？為什么？患病率低于美國患病率低于美國中國中國但腦卒中發(fā)病率高于美國！但腦卒中發(fā)病率高于美國！心血管病新的危險(xiǎn)因素心血管病新的危險(xiǎn)因素高高h(yuǎn)cyhcy血癥血癥心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*1、jama. 1997;277:1775-17812、diabetes care 1999; 22(2):233-240.3、epidemiology，1999，10(4)：391 我國中老年我國中老年hcyhcy水平（水平（164

10、31643例）例）老年醫(yī)學(xué)與保健老年醫(yī)學(xué)與保健2003 年年12月第月第9卷第卷第4期，期，219-222 與西方高膽固醇普遍偏高不同，我國人群的hcy普遍偏高。伴有其他危險(xiǎn)因素的hcy水平更高中國研究進(jìn)一步證實(shí)：高血壓和高同型半胱氨酸協(xié)同增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)（39165人，平均6.2年）li j et al. 2010 (paper under review)* * aha,aha,血漿血漿thcy10umol/lthcy10umol/l * * beijing da xue xue bao2007;39:614-8beijing da xue xue bao2007;39:614-8 中國

11、：中國：75%75%高血壓患者伴高血壓患者伴hcyhcy升高升高 h h型高血壓危害及發(fā)病機(jī)制型高血壓危害及發(fā)病機(jī)制已知h型高血壓的靶器官危害研究h型高血壓型高血壓大腦大腦心臟心臟腎臟腎臟血管血管終末期腎病終末期腎病心肌梗塞心肌梗塞,猝死猝死心力衰竭心力衰竭腦卒中腦卒中, 癡呆癡呆1. weir et al. am j hypertens 1999;12:205s-213s. 2. beers mh, et al. the merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. francis ck, et al.

12、hypertension primer: the essentials of high blood pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. hershey la, et al. hypertension primer: the essentials of high blood pressure. 2nd ed. 1999:188-189.全身全身/外周粥樣硬化外周粥樣硬化中國：阜外醫(yī)院人群跟蹤研究中國：阜外醫(yī)院人群跟蹤研究臨床內(nèi)科雜志臨床內(nèi)科雜志 2009;26:666-668l18231823例初發(fā)卒中，例初發(fā)卒中， 4.54.5年年隨訪隨訪l校正年齡、性別、吸

13、煙、校正年齡、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素l高高h(yuǎn)cyhcy顯著增加初發(fā)腦卒顯著增加初發(fā)腦卒中患者中患者心腦血管事件心腦血管事件再發(fā)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 54%54%l高高h(yuǎn)cyhcy顯著增加初發(fā)腦卒顯著增加初發(fā)腦卒中患者中患者腦卒中復(fù)發(fā)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 74%74%hcy：“二十一世紀(jì)的膽固醇二十一世紀(jì)的膽固醇”血糖、血壓控制一致的情況下，西方糖尿病患者多死于心血管病中國糖尿病患者多死于心血管病中國糖尿病患者多死于腦血管病腦血管病2 2型糖尿病患者死亡率型糖尿病患者死亡率男性男性女性女性倫敦倫敦瑞士瑞士華沙華沙柏林柏林薩格勒布薩格勒布香港香港東京東京哈瓦那哈瓦那奧克蘭奧克蘭亞利

14、桑那亞利桑那缺血性心臟病缺血性心臟病 腦血管疾病腦血管疾病 其它其它diabetologia 2001;44suppl 2:s14-s21.diabetologia 2001;44suppl 2:s14-s21.100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100? ? 多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究薈萃分析血漿血漿hcyhcy增加增加5 5mol/lmol/l，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%59%研究類型研究類型研究數(shù)研究數(shù)例數(shù)例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病缺血性心臟病:mthfr46121931.43(1.11 to 1.84)前瞻性研究前瞻性研究*16

15、31441.32(1.19 to 1.45)深部靜脈血栓深部靜脈血栓:mthfr263439 腦卒中腦卒中:mthfr712171.65(0.66 to 4.13)前瞻性研究前瞻性研究*86761.59(1.29 to 1.96)1.59(1.30 to 1.95)同型半胱氨酸增加同型半胱氨酸增加 5mol / l5mol / lbmj,2002,325:1202-1206 高h(yuǎn)cy+高血壓有更為顯著的協(xié)同危害 增加心腦血管事件2828倍051015202530referencecholesterolsmokinghypertension no elevated fasting homocys

16、teine elevated fasting homocysteinerisk factors relative risk (vascular disease)jama. 1997;277:1775-1781高h(yuǎn)cy對(duì)心血管損傷的機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài) 引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 stroke. 2004;35:345-347.mthfr mthfr h型高血壓的發(fā)生機(jī)制中國疾病譜的特征：腦卒中是我國居民第一位死因中國疾病譜的特征：腦卒中是我國居民第一位死因中國人群遺傳特征：中國人群遺傳特征：

17、mthfrmthfr基因變異率高達(dá)基因變異率高達(dá) 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該站在腦卒中的上游！應(yīng)該站在腦卒中的上游！fight stroke and heart attack on the front!25%25%mthfrvb25,10 甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸betaine同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸mtr5 甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸vb12vb6samsahbhmtdimethylglycinec677td919gmthfr c677t 基因型與同型半胱氨酸（hcy）水平關(guān)系密切p=0.000p=0.000huo et al. 2010 (paper under r

18、eview)高血壓患者tt基因型hcy水平約比cc/ct基因型高一倍am j epidemiol. 2000; 151: 862877北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618mthfr 基因基因 c677t 變異存在巨大的地區(qū)差異性變異存在巨大的地區(qū)差異性h h型高血壓防治的對(duì)策型高血壓防治的對(duì)策腦卒中腦卒中高血壓高血壓高高h(yuǎn)cy降壓降壓？雙重因素干預(yù)雙重因素干預(yù)高血壓伴高高血壓伴高h(yuǎn)cy防治思路防治思路補(bǔ)充葉酸降低hcy思考：降低我國國民思考：降低我國國民hcy的的“路線圖路線圖”葉酸葉酸持續(xù)長(zhǎng)期補(bǔ)充，有效降持續(xù)長(zhǎng)期補(bǔ)充，有效降低低hcy水平及卒中等心水平

19、及卒中等心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降壓藥降壓藥通過對(duì)血壓的影響通過對(duì)血壓的影響警示警示患者服藥，患者服藥，提高降提高降hcy治療的長(zhǎng)期依從性。治療的長(zhǎng)期依從性。降壓；保護(hù)靶器官降壓；保護(hù)靶器官降低同型半胱氨酸藥物降低同型半胱氨酸藥物am j epidemiology. 1996;143:658 循證證據(jù)循證證據(jù)1：中國林縣研究中國林縣研究37%葉酸干預(yù)降低葉酸干預(yù)降低37%的腦血管死亡率的腦血管死亡率循證證據(jù)循證證據(jù)2：美、加谷物葉酸強(qiáng)化研究美、加谷物葉酸強(qiáng)化研究circulation. 2006;113:1335-1343.循證證據(jù)循證證據(jù)3：hope2再分析再分析l結(jié)果：結(jié)果： 治療組

20、卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較治療組卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較 安慰劑組降低安慰劑組降低25%25%（p=0.03p=0.03） 高高h(yuǎn)cyhcy（hcy13.8mol/lhcy13.8mol/l），）， 非葉酸強(qiáng)化地區(qū)效果更好，腦非葉酸強(qiáng)化地區(qū)效果更好，腦 卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降33%(33%(hr hr 0.57,95%ci 0.33 -0.97) 0.57,95%ci 0.33 -0.97)、 43%43%（ hr 0.67,95% ci 0.46hr 0.67,95% ci 0.46 -0.97 -0.97 ）stroke. 2009;4(4):1-925%循證證據(jù)循證證據(jù)4 4：柳葉刀柳葉刀 metameta分析分析 lancet 2007; 369: 1876-82補(bǔ)充葉酸總體降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)充葉酸總體降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)18% 一級(jí)預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)25% 能使能使hcy下降超過下降超過20%則則腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降23% 用于未接受食品葉酸強(qiáng)化用于未接受食品葉酸強(qiáng)化人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降25% 療程大于療程大于36個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)下個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)下降降29%循證證據(jù)循證證據(jù)5 5：法國最新研究結(jié)果：法國最新研究結(jié)果 bmj 2010;341:c6273法國法國su.fol.om3研研究證實(shí)：究證實(shí)：2501例補(bǔ)充例補(bǔ)充葉酸等維