《老年人感染》PPT課件

1、老老 年年 人感染人感染講授目的和要求u 掌握老年感染性疾病的特點(diǎn)、常見的老年感染性疾病及老年人抗感染藥物的使用原則。u 熟悉老年人感染的常見細(xì)菌以及綜合治療。u 了解老年人免疫功能的變化、老年人感染常見耐藥致病菌及治療。老年人的免疫功能變化與感染 老年人更易罹患多種感染性疾病 原因:環(huán)境暴露的增加伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化(重要作用) 衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫; 體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。免疫能力抗感染能力免疫性疾病腫瘤帶狀皰疹二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征1 感染機(jī)會增多 例如：男性70歲，女性60歲，菌尿癥可達(dá)20 ；胃腸道感染2

2、 感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型 “尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥 二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征3.易出現(xiàn)意識障礙4 容易發(fā)生多臟器功能衰竭容易發(fā)生多臟器功能衰竭-存在多種慢性病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征5.易水電解質(zhì)紊亂二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征6.病情發(fā)展速度快，易惡化二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征7.對治療反應(yīng)不同二二 感染疾病特點(diǎn)及臨床特征感染疾病特點(diǎn)及臨床特征8.老年人常見感染及病原菌 以G-桿菌為主，其次為球菌常見的老年感染性疾病 一 肺部感染 占老年感染性疾病的60左右 ,病死率高

3、，80歲老年人肺部感染為第一死因 原因：全身及局部免疫力的下降；肺順應(yīng)性下降，造成細(xì)菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易發(fā)生誤吸等等。 新加坡前總理李光耀，因肺炎病逝，享年91歲。趙一荻，因肺炎病逝，享年88歲。 臨床表現(xiàn)不典型：無咳、嗽痰、發(fā)熱胸痛。呼吸困難、精神恍惚譫妄、生活不能自理、乏力、納差、尿失禁。X檢查也不典型。1 老年人肺部感染臨床特點(diǎn) (1) 老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型 A. 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛可不明顯，常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn) ; B. 體征：注意肺部羅音的判斷(2) x線胸片改變不典型 肺部出現(xiàn)新的浸潤灶即可作出診斷。 注意動態(tài)比較

4、。入院時(shí)入院24h后(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查欠典型 血常規(guī)的結(jié)果與病情嚴(yán)重程度不一定吻合。 注意留取病原學(xué)標(biāo)本：痰培養(yǎng)，痰涂片，血培養(yǎng)。 (4) 并發(fā)癥多，病情發(fā)展快 對病情的發(fā)展要有預(yù)見性，爭取醫(yī)療上的主動。并發(fā)癥發(fā)生率約60%。(5) 收住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）無力咳痰，需氣管插管呼吸衰竭，需機(jī)械通氣合并嚴(yán)重心律失常，急性肺水腫或感染性休克嚴(yán)重意識障礙或昏迷合并消化道大出血腎衰竭或多臟器功能衰竭2 老年人肺部感染常見病原體 院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。 常見病原菌：G-菌及厭氧菌為主；其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌

5、、鮑曼不動桿菌；近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的G-桿菌逐漸升高。 2 老年人肺部感染常見病原體 病原學(xué)復(fù)雜，根據(jù)患病地點(diǎn)，有無基礎(chǔ)疾病等因素則病原學(xué)不同。（1）社區(qū)獲得性感染中，以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見，院內(nèi)感染以G-菌多見，不可忽視非典型病原體。（2）合并基礎(chǔ)疾病的社區(qū)感染或院內(nèi)感染中，以G-菌及厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、鮑曼不動桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來增多。（3）真菌感染 3 3 老年人肺部感染的治療 早期(8小時(shí)內(nèi))、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

6、方案的選擇 ：第三代頭孢菌素 ；加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染 嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式” 治療方案 一步到位、重拳出擊 ，起始治療使用最佳廣譜抗生素強(qiáng)有力的聯(lián)合用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”原則，迅速控制感染抗生素的選擇 G-菌感染 ：第三、四代頭孢菌素 ；聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑 ；新氟喹諾酮類 G+ 與G-菌混合感染：碳青霉烯類抗生素 G +球菌(包括MRSA、MRSE)感染 ：糖肽類抗生素 厭氧菌感染 ：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑 真菌感染 ：氟康唑、伊曲康唑、

7、伏利康唑 全身綜合性治療 注意解痙、平喘和化痰治療，必要時(shí)短期使用激素補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 協(xié)助排痰注意基礎(chǔ)疾病的治療 避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑 注意電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡 指導(dǎo)患者及家屬正確的進(jìn)食方法，防止誤吸注意口腔清潔衛(wèi)生 預(yù)防1.流感疫苗2.肺炎球菌莢膜多糖疫苗 二 老年人尿路感染 65歲女性尿路感染患病率為15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70歲男性患病率約3-4%，70歲以后可達(dá)20%以上。無論男女，久病臥床尿路感染發(fā)病率幾乎占50%；老年尿路感染中約60%屬于醫(yī)院內(nèi)感染。主要原因：全身及局部免疫功能低下；尿液引流不暢；膀胱輸尿管反流；接受導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管；常合

8、并其他慢性全身性疾病如心、腦血管病、糖尿病、慢性腎臟病等；生理性喝感覺減退，飲水量減少，致尿道不能及時(shí)“沖洗”；上呼吸道感染引起血行感染。老年人尿路感染的主要致病菌株: 絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行感染引起 -最主要途徑 引起老年人泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)的病原菌以革蘭陰性菌為主 ，大腸埃希菌始終占據(jù)感染菌株首位 臨床特點(diǎn)： 癥狀不典型 ：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外的非特異癥狀 ；乏力、頭暈或意識恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留為表現(xiàn)，尿路刺激征不明顯 實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查-關(guān)鍵泌尿系超聲檢查防治措施： 查明尿路感染的易感因素：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，

9、糖尿病，雌激素降低等。 去除復(fù)雜因素后，采用較長療程的抗生素(4周或6周)，以達(dá)到徹底清除細(xì)菌的目的。 無癥狀性菌尿可不予抗菌治療，因?yàn)槌晒β什桓咔乙讖?fù)發(fā)。如菌尿持續(xù)存在或長期停留導(dǎo)尿管者，可選用對耐藥菌株有效的抗菌藥治療1-2周 增加患者的飲水量，充分水化。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管時(shí)間 增加老年患者的機(jī)體抵抗力 ，積極治療老年患者原發(fā)疾病 老年婦女頻繁發(fā)作的尿路感染，可局部試用少量雌激素，對恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益 三 老年人真菌感染 （一）病原學(xué) 白色念珠菌為院內(nèi)真菌感染的主要致病菌 ； 侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢 ； （三）老年人真菌感染機(jī)會性感染.年齡、長時(shí)間住院、慢性病、醫(yī)

10、源性（操作、抗菌素、激素、化療）（三）真菌感染的診斷 1病原體檢查是真菌病診斷的最重要依據(jù) ：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng)) ，至少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽性，菌種相同時(shí)，結(jié)合病史，真菌感染診斷可以成立。 2影像學(xué)檢查有助于診斷 1抗真菌藥物治療 早期治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的關(guān)鍵，但確診十分困難通過綜合分析患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，對高度可能真菌感染患者給予搶先治療 首選廣譜長效、在痰液中濃度高的藥物 氟康唑 ：第三代唑類抗真菌藥 ，對非白念珠菌效果較差。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率為16，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等

11、。對人類肝毒性小 伊曲康唑 ：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對其他真菌感染的有效率80% 以上，不良反應(yīng)低于氟康唑 伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病 兩性霉素B ：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染的經(jīng)典治療藥物，但用于老年患者，幾乎每例均出現(xiàn)不同程度的腎毒性 兩性霉素B脂質(zhì)體毒副作用明顯減少 嚴(yán)重的毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎的新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療 卡泊芬凈： 對耐藥的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有較好抗菌作用，但對隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無抗菌作用 。 適應(yīng)證為侵襲性曲霉病

12、與念珠菌病 。對氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無效及不能耐受的曲霉病可使用該藥。 對念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于兩性霉素B。 2控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素 杜絕濫用抗生素 3綜合治療 注意全身狀況和器官功能的調(diào)查 注意腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充 免疫增強(qiáng)藥物 （一）抗感染藥物的使用原則及注意事項(xiàng)（一）抗感染藥物的使用原則及注意事項(xiàng)n1.應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染。n2.注意事項(xiàng)：確立正確診斷最好使用殺菌劑一般主張聯(lián)合用藥根據(jù)老年人的體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案用藥途徑注意腎毒性、肝損害注意不良反應(yīng)及相互作用防止二重感染重視病人以往用藥史及藥物過敏史，嚴(yán)防藥物不良反應(yīng)一般不主

13、張一開始就使用高檔抗菌藥物（一則容易引起二重感染，二則加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）五 抗感染藥物在老年感染性疾病中的應(yīng)用（二）老年人感染的常見細(xì)菌1.G-桿菌：占60-70%2.耐藥的G+球菌感染：常見的有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性的溶血性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌、肺炎鏈球菌等。老年人感染常見耐藥致病菌及治療 1 1 耐青霉素的肺炎鏈球菌( (penicillin resistant penicillin resistant streptococcus pneumoniaestreptococcus pneumoniae，PRSP)PRSP) ： 若肺炎鏈球菌對青霉素的M

14、IC2mgL，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素； 如果MIC4mgL ，則建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療 2 2 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌( (methicillin resistant methicillin resistant coagulase negative staphylococcus, MRCNS) coagulase negative staphylococcus, MRCNS) ：首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴(yán)重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜加用利福平，或根據(jù)藥敏結(jié)果加用喹諾酮類。 3 3 耐甲氧西

15、林的金黃色葡萄球菌( (methicillin resistant methicillin resistant staphylococcus aureusstaphylococcus aureus，MRSA)MRSA) ： 首選萬古霉素； 替考拉寧亦屬糖肽類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相似，而不良反應(yīng)較萬古霉素為低 4 4 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶( (extended spectrum-lactamasesextended spectrum-lactamases，ESBLs)ESBLs)的細(xì)菌 ： 對所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs 的菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南。 首選碳青霉烯類

16、(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等如果體外試驗(yàn)敏感，也有較好療效 。 控制措施包括防止交叉感染和嚴(yán)格限制第3代頭孢菌素的使用 5 5 產(chǎn)頭孢菌素酶( (AmpCAmpC酶) )的細(xì)菌 ： 碳青霉烯類與第4代頭孢菌素有效 。 如果細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類才有較好效果 6 6 銅綠假單胞菌( (Pseudomonas aeruginosa, PA)Pseudomonas aeruginosa, PA) 首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星; 或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙

17、類+喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類 7 7 嗜麥芽窄食單胞菌( (stenotrophomonas mahophilia)stenotrophomonas mahophilia)對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O 復(fù)方新諾明、替卡西林棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物 。嚴(yán)重感染時(shí)還可考慮聯(lián)合用藥替卡西林棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達(dá)8O 以上 8 8 不動桿菌屬( (acinetobacter species)acinetobacter species) 對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南)高度敏感，其次是頭孢哌酮舒巴坦。 9 萬古霉素