中國高血壓基層管理指南

1、中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）中國高血壓基層管理指南修訂委員會前 言 高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因?？刂聘哐獕菏切哪X血管病預防的切入點和關(guān)鍵措施。為適應新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國家原衛(wèi)生部疾病預防控制局的主導下，2009 年國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟組織有關(guān)臨床、預防、社區(qū)防治專家編制了中國高血壓防治指南（2009年基層版）（指南）。隨后開展“燎原計劃”，積極宣傳推廣指南，免費發(fā)放指南10萬余本，舉辦了各種類型的培訓班和研討會，受

2、到基層歡迎，對基層高血壓防治起到指導作用。為進一步總結(jié)經(jīng)驗，適應高血壓基層管理的新需求，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預防控制局與基層衛(wèi)生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟于2013年10月啟動了指南的修訂，更名為中國高血壓基層管理指南。經(jīng)專家討論，更新或強調(diào)的主要內(nèi)容如下： 加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率； 鼓勵開展家庭血壓測量，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計，逐步代替水銀血壓計； 對高血壓患者進行綜合評估，根據(jù)心血管危險度（低、中、高危）來決定治療措施，強調(diào)降壓的同時，要干預其他危險因素；

3、0;長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵； 根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，選用合適的降壓藥； 推薦使用長效降壓藥、聯(lián)合治療或復方制劑，有利于血壓達標； 隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者每3月隨訪1次，未達標者每24周隨訪1次； 對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防高血壓的發(fā)生；對高血壓患者進行教育，提高治療的依從性； 強調(diào)高血壓患者的自我管理；推進社區(qū)規(guī)范化管理。指南修訂根據(jù)我國國情和高血壓的特點，堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實踐相結(jié)合的原則，經(jīng)臨床、管理、社區(qū)防治、公共衛(wèi)生專家及部分社區(qū)醫(yī)生

4、多次討論，力求簡明扼要、便于基層操作。中國高血壓基層管理指南是集體智慧的結(jié)晶。建議各級政府主管部門、學會協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生單位積極宣傳推廣指南；媒體、企業(yè)和社會予以積極的支持。希望基層衛(wèi)生服務機構(gòu)認真學習和掌握指南,以應用于高血壓防治的實際工作中，指導和促進高血壓防治工作。由于時間倉促和水平有限，難免存在缺點，歡迎批評指正。中國高血壓基層管理指南要點1) 定期測量血壓，將人群中未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率。2) 規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計。3) 因地制宜檢查、評估高血壓患者的總體心血管風險，根據(jù)總危險決定

5、治療時機和措施。4) 中國是腦卒中高發(fā)區(qū)，明確治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。降低高血壓患者的血壓水平是預防腦卒中的關(guān)鍵。5) 長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，限鹽、限酒、減輕體質(zhì)量有利于高血壓的控制。6) 五大類降壓藥鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( angiotensin covverting enzyme inhibitors, ，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）、利尿劑、受體阻滯劑及復方制劑均可作為高血壓治

6、療的選擇，根據(jù)藥物的強適應證選擇使用。7) 對2 級或2 級以上高血壓或高于目標血壓2010mm Hg（1 mm Hg 0.133kPa）的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復方制劑。8) 一般高血壓治療的血壓目標是14090mm Hg。9）血壓達標的主要措施：盡量使用長效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑；加強患者教育和隨訪管理；及時調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）。10）隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3月隨訪1次，未達標者24周隨訪1次。11）強調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量

7、。12）對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防高血壓的發(fā)生；對高血壓患者進行防治教育，改善降壓治療依從性。1 高血壓的檢出高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎等靶器官，降低心血管事件的發(fā)生1。因此，高血壓的檢出非常重要。1.1 血壓的測量21.1.1 血壓測量的重要性 血壓測量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的主要依據(jù)，亦是療效評估及基層醫(yī)生工作考

8、核的主要指標。因此，推廣規(guī)范化的血壓測量尤為重要。1.1.2 血壓測量的規(guī)范 血壓計的選擇：因汞（水銀）會對環(huán)境造成污染，故應積極推使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計，但近期仍可使用臺式水銀血壓計。血壓測量方法：按照2011年中國血壓測量指南要求，規(guī)范地測量血壓（附件1）。1.2 高血壓的檢出1.2.1 普通人群的高血壓篩查（1）健康成年人每2年至少測量1 次血壓，最好每年測量1次。(2)充分利用各種機會進行篩查： 單位組織的健康體檢或各類從業(yè)人員體檢； 計劃性的轄區(qū)內(nèi)成人高血壓普查或建立健康檔案； 

9、利用特定場所，如老年活動站、單位醫(yī)務室、居委會、血壓測量站等測量血壓；亦可利用公共場所放置的公益性血壓計測量血壓； 醫(yī)療機構(gòu)對 35歲患者實行首診血壓測量制度。1.2.2 易患人群的高血壓篩查 (1)易患人群包括： 血壓高值收縮壓130139和（或） 舒張壓8589mm Hg； 超重體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為24.0 27.9kgm2或肥胖（BMI  28kgm2）；和（或）腹型肥胖：腰圍90cm（ 2.7尺，男），85cm（2

10、.5尺，女）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期膳食高鹽； 長期過量飲酒白酒 100mL（2 兩）/d； 年齡55歲。(2)易患人群一般要求每半年測量血壓1次。（3）提倡家庭血壓測量。（4）利用各種機會性篩查測量血壓。1.2.3 初次血壓升高者的處理3 初次血壓升高指第一次發(fā)現(xiàn)血壓達到高血壓診斷標準即收縮壓140和（或）舒張壓 90 mm Hg。如為重度升高即收縮壓 180 和（或）舒張壓 110 mm Hg，排除其他干擾因素，并安

11、靜休息后，復測仍重度升高，可診斷為高血壓。如為輕、中度升高即收縮壓140而180 mm Hg ；和（或）舒張壓 90 而 110mm Hg者，建議4 周內(nèi)復測血壓2 次，均達到高血壓診斷標準， 則診斷為高血壓；復測血壓未達到高血壓診斷標準者，則增加血壓測量次數(shù)（每3 6月至少測1 次）；對有條件者，進行動態(tài)血壓或家庭血壓測量。對上述診斷為高血壓的患者，應在非藥物治療基礎上，給予合理的藥物治療及相應處理（見有關(guān)治療章節(jié)）。2 高血壓的診斷與評估2.1 高血壓

12、的定義 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140和（或）舒張壓90 mm Hg ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓14090 mm Hg，仍診斷為高血壓4。2.2 血壓水平分級 18歲成人的血壓按不同水平定義和分級見表1。注： 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓的診斷依據(jù)：目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血

13、壓 13585 mm Hg ；動態(tài)血壓白天平均值13585 mm Hg，或24平均值13080 mm Hg為高血壓診斷的閾值。2.3 按患者的心血管絕對危險水平分層52.3.1 影響預后的因素 影響高血壓患者預后的因素包括：心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預后的因素。影響預后的因素可參考附件2。各地在評估影響預后的危險因素時可根據(jù)實際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個檔次（表2）。2.3.2 

14、;根據(jù)心血管總體危險量化估計預后 根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。將患者分為低危、中危、高危三層（表3、4）。低危、中危、高危分層的主要內(nèi)容如下。低危：1級高血壓，且無其他危險因素；中危：2級高血壓；1級高血壓并伴12個危險因素；高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、血肌酐輕度升高）；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患（心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。表2  高血壓患者危險分層的檢查評估指標注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LDL-C：

15、低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；PWV：脈搏波傳導速度。注：本基層指南中的高危包含中國高血壓防治指南2010中的很高危。危險因素、靶器官損害以及臨床疾患的具體內(nèi)容見表3。2.4 排除繼發(fā)性高血壓10 的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓有：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診：高血壓發(fā)病年齡30歲；重度高血壓（高血壓3級）；降壓效果差，血壓不易控制；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；夜間睡眠時打鼾并出

16、現(xiàn)呼吸暫停；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值20 mm Hg，股動脈等搏動減弱或不能觸及；長期口服避孕藥者。2.5高血壓患者的評估 通過病史采集、體格檢查和實驗室檢查，對高血壓患者是否伴有其他心血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床疾患做出評估。2.1 病史采集病史：了解高血壓初次發(fā)病時間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應，尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；個人史：了解個人生活方式，包括膳食習慣（油脂、鹽攝入）

17、和嗜好（酒精攝入量，吸煙情況），體力動量，體質(zhì)量變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理及文化程度。2.2 體格檢查記錄年齡、性別；測量血壓：老年人測坐位、立位血壓；測量身高、體質(zhì)量，腰圍；其他必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等。2.3 實驗室檢查（1）常規(guī)檢查：尿常規(guī)（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）； 血常規(guī)（血細

18、胞計數(shù)和血紅蛋白）；血生化：血鉀、空腹血脂總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C），三酰甘油、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；心電圖。（2）選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查：24動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導速度等。2.4 評估有無靶器官損害有以下

19、癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進一步的相應檢查。2.4.1 心臟心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫。2.4.2 腦和眼頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常。2.4.3 腎臟眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音。2.4.4 周圍血管間歇性跛行、四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱。3 高血壓的治療3.1 高血壓治療的目標1）高血壓治療的基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。2）目標血壓：一般高血壓患者血壓降

20、至140/90mm Hg-7；老年（65歲）高血壓患者的血壓降至15090 mm Hg ，如果能耐受，可進一步降至14090 mm Hg 。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。3）高血壓是一種以血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”。在降壓治療的同時，綜合干預患者所有并存的危險因素和臨床疾患。4）血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早使血壓達標，并堅持長期達標。治療24周評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調(diào)整用藥方案。對 12級高血壓，一般治療后412 周達標；若患

21、者治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。3.2 高血壓藥物治療的時機 高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預，啟動藥物治療的時機見流程圖1 。高?；颊邞⒓磫咏祲核幹委煟恢形?、低危患者可分別隨訪1月和3月，多次測量血壓仍14090 mm Hg ，推薦或考慮啟動降壓藥治療。注：*家庭血壓平均值或動態(tài)血壓白天平均值比診室血壓低5mm Hg，即家庭或動態(tài)血壓白天13585mm Hg 相當于診室血壓的14090mm Hg。圖1 初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖3.3&#

22、160;高血壓非藥物治療（生活方式干預） 高血壓確診后，所有患者均應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），大多數(shù)患者需要長期堅持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達標的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。1 ）非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為與習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕10 kg ，收縮壓可下降20mm Hg8-9； 膳食限鹽（食鹽 6），收縮壓可下降28mm Hg ；規(guī)律運動和限制飲酒均可

23、使血壓下降10。對于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預防、治療高血壓重要而有效的非藥物措施。2 ）非藥物治療目標及措施見表5，健康處方見附件3 。注：BMI ：體質(zhì)量指數(shù)。3.4 高血壓的藥物治療43.4.1 治療原則1 ）小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 對2 級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。2 ）盡量用長效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次

24、而藥效能持續(xù)24的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥23 次。3 ）聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2 級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。4 ）個體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。3.4.2 常用降壓藥的種類 當前常用于降壓的藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿藥、受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物12。如有必要，還可以選擇 受體

25、阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件4。在國家基本藥物目錄基礎上，適當增加其他基層常用降壓藥?；鶎映Ｓ媒祲核幖笆褂梅椒▍⒖几郊?。3.4.3 降壓藥物的選擇 醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強適應證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應。3.4.3.1 鈣拮抗劑 二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖

26、脂代謝無不良影響。我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多13-1，均證實其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4 類藥聯(lián)合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。3.4.3.2 ACEI 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于 12級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖

27、尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應。3.4.3.3 ARB降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于 12級高血壓，尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應。3.4.3.4 噻嗪類利

28、尿劑 降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于 12級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一16。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。 可與ACEI或ARB 、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。3.4.3.5 受體阻滯劑 降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次min）的 12級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用?？膳c二氫

29、吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及二、三度房室傳導阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝有影響，高選擇性受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。3.4.3. 固定低劑量復方制劑為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性，應用時應注意其相應組成成分的禁忌證和不良反應。降壓藥物選擇的原則可參考表 。3.4.4 降壓藥的聯(lián)合應用3.4.4.1 降壓藥組合方案降壓藥組合方案如下，優(yōu)先推薦以下 種組合方案17-19。 二氫吡

30、啶鈣拮抗劑和ACEI ； 二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB ；ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；ARB 和小劑量噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量受體阻滯劑。必要時也可用其他組合，包括：受體阻滯劑、中樞作用藥（如2受體激動劑：可樂定）、血管擴張劑組合。在許多病例中常需要聯(lián)用34種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。推薦3種藥聯(lián)合方案：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB 聯(lián)合使用治療普通高血壓。3.4.4.2 

31、聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量； 采用固定配比復方制劑，其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。注： ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑。 3.4.4.3 基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案（表7）3.4.4.4 初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據(jù)患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平160100 mm 

32、;Hg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；對血壓水平160100 mm Hg，或血壓水平高于目標血壓2010mm Hg的高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復方制劑。高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選擇流程見圖2。注： A ： ACEI或ARB； B ：小劑量 受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑； ACEI ：血管

33、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定低劑量復方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標者，可在原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。圖2 高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖3.4.4.5我國常用固定復方制劑 我國傳統(tǒng)固定復方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國常用的復方制劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方制劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。復方利血平片主要

34、成分是利血平0.032mg、氫氯噻嗪3.1mg、鹽酸異丙嗪2.1mg、硫酸雙肼屈嗪4.2mg。復方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5.0mg。3.4.5 長期藥物治療應考慮患者的經(jīng)濟承受力 我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，降壓藥物的應用是長期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和患者的經(jīng)濟承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應根據(jù)病情、經(jīng)濟狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。注： A: ACEI或ARB ； B：小劑

35、量 受體阻滯劑；C ：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；表7 僅為范例，其他合理組合方案仍可使用。 3.4. 高血壓的綜合干預及相關(guān)治療（建議在上級醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)治療與隨訪） 高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合干預，干預有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。尤其對吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等危險因素者進行綜合干預；

36、對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。3.4.1 高血壓的調(diào)脂治療20 伴脂代謝異常者，在生活方式干預的基礎上， 可考慮適度調(diào)脂治療。 高血壓伴血總膽固醇水平持續(xù)升高（6.2 mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標是5.2 mmol/L 。 高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、周圍血管病，血總膽固醇5.2（LDL-C3.4） mmol/L ，即開始他汀類調(diào)脂治療， 治療目標總膽固醇4.1（LDL-C2.

37、6）mmol/L。  高血壓伴心肌梗死，血總膽固醇 4.1（LDL-C2.6）mmol/L， 即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標總膽固醇 3.1（LDL-C2.1）mmol/L。使用他汀調(diào)脂治療的患者，應注意肌肉疼痛等不良反應，必要時定期檢測血清酶學（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，肌酸肌酶）。參考中國成人血脂異常防治指南。3.4.2 高血壓的抗血小板治療21 阿司匹林心血管病二級預防證據(jù)明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾病（冠心病、缺血性腦卒中、周圍血管?。?，推薦用小劑量（75100mg/d）阿司匹林治療，進行心血管病二級預

38、防。對缺血性心血管病高危者10 年缺血性心血管病發(fā)生風險10 （50歲高血壓患者，伴吸煙、 肥胖、血脂異常等其他心血管病危險因素之一）、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預防?；顒有韵詽冋卟挥冒⑺酒チ?，對于出血高風險患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓160100mm Hg）后方可用抗血小板治療，并注意觀察出血等不良反應。3.4.3 伴糖尿病患者積極降糖治療22 高血壓伴2 型糖尿病患者，建議加強生活方式干預；合理使用降壓藥，積極控制高血壓；規(guī)范使用降糖藥，血

39、糖控制目標：空腹血糖一般目標為4.47.0 mmol/L ；非空腹血糖10.0mmol/L；糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）7.0。請參考2013年版中國2型糖尿病防治指南。3.4.7 降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整 長效降壓藥一般每早服用1 次，中效降壓藥或短效降壓藥一般服用23 次/d，一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天一次，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達標穩(wěn)定者，且無不良反應的，一般予

40、以長期維持治療，長期達標，不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種類藥物，或開始兩種藥聯(lián)合治療或固定復方制劑。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量；如有明顯不良反應的則應停用原藥，換其他種類降壓藥。如相應治療中出現(xiàn)痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率50次min者，受體阻滯劑逐步減量或至停用；不能耐受的干咳者，停用ACEI；高血鉀者，停用ACEI或ARB。長期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓，如血壓上升，要調(diào)整

41、劑量，繼續(xù)治療。對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一種藥；寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。3.4.8 特殊人群高血壓處理4 特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純收縮期高血壓，高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病，妊娠高血壓，難治性高血壓，高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預防心腦血管病的發(fā)

42、生。特殊人群高血壓處理詳見附件。1）老年（ 65歲）高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。根據(jù)耐受性逐步降壓達標。治療前后均應測量坐立位血壓。降壓目標： 收縮壓150mm Hg，如能耐受，可降至140mm Hg；80歲高齡老年人血壓目標15090mm Hg。對老年單純收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑。舒張壓 60mm Hg，收縮壓150mm Hg，可觀察；舒張壓 60mm Hg，收縮壓 150mm Hg，可謹慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、

43、鈣拮抗劑、ACEI或ARB ）。2）心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮拮抗劑）、受體阻滯劑。3）糖尿病首選ACEI或ARB，為達到目標血壓，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時要平穩(wěn)控制血糖。4）腦血管病后降壓治療常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 。5)一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑。)難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB 或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療，必要時聯(lián)合螺內(nèi)酯和（或）受體阻滯劑。7）冠心病心絞痛常用受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；心肌梗死后首選受體阻滯劑、ACEI，或加用

44、醛固酮拮抗劑。對舒張壓60mm Hg的冠心病患者，應謹慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。8）周圍血管病常用鈣拮抗劑等。9）高血壓急癥應立即呼叫急救電話120，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院診治；有條件的單位可做簡單的急救后轉(zhuǎn)診。3.4.9 高血壓社區(qū)防治參考方案 高血壓治療既要遵循一般原則，更要個體化治療。基層高血壓治療藥物選用參考方案見表8。3.4.10 我國高血壓臨床研究的證據(jù) 自20世紀80年代中期以來，我國進行了一系列以心腦血管事件為終點的多中心抗高血壓的隨機對照臨床試驗，為高血壓的預防治療提供了良好的證據(jù)，為國內(nèi)外指南制訂提供了參考。 中國老年收縮期

45、高血壓試驗（systolic hypertension in China, Syst-China）13、上海老年高血壓治療試驗（Shanghai trial of nifedipine in the elderly, STONE ）14、成都高血壓干預研究均表明，二氫吡啶類鈣拮抗劑可明顯減少高血壓患者的腦卒中事件。中國腦卒中后抗高血壓治療研究（post-stroke antihypertensive treatment stydy, P

46、ATS）證實利尿劑可預防腦卒中再發(fā)事件16。非洛地平高血壓并發(fā)癥研究（felodipine event reduction study, FEVER）提示在利尿劑治療基礎上，非洛地平較安慰劑降低腦卒中及心臟事件,18。 高血壓綜合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy study, CHIEF）階段分析提示初始用小劑量降壓藥聯(lián)合治療，可使血壓控制率達到8519。我國參加的多項國際多中心臨床研究也提供了許多有益的證據(jù)。中國腦卒中一級預防研究結(jié)

47、果表明，與依那普利組比較，依那普利葉酸復方制劑組能更明顯地降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生風險。正常高值血壓干預研究和腦卒中后血壓目標研究正在進行中。廣大基層醫(yī)生要了解并合理應用中國的治療高血壓有關(guān)證據(jù)，提高血壓控制率，降低心腦血管事件的風險。4 高血壓的預防和教育4.1 高血壓的預防1）面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導人人知曉自己的血壓。2）面對高血壓易患人群，實施高血壓危險因素控制，定期監(jiān)測血壓，以做到高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。高血壓是可以預防的，對血壓1301398589mm&#

48、160;Hg、超重肥胖、長期高鹽膳食、過量飲酒者進行重點干預，積極控制相關(guān)危險因素，預防高血壓的發(fā)生。3）面對高血壓患者，定期隨訪并測血壓。長期甚至終生治療高血壓（藥物治療與非藥物治療并舉），努力使血壓達標，控制并存的其他心血管疾病的危險因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。注：以上藥物治療方案僅為范例，藥物、劑量及用法僅供參考；在無相應禁忌證的情況下，可選擇其中一個適合的治療方案。其他合理的治療方案仍可應用。本表兩套方案設計主要考慮降壓效果、我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡及患者長期經(jīng)濟承受能力，第一套方案藥品價格相對低，適用于低收入患者。建議因

49、地制宜選用適合患者的降壓藥。4.2 社區(qū)健康教育4.2.1 社區(qū)健康教育的目的廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關(guān)注；倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念；鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)居民生活質(zhì)量，提高健康水平。4.2.2 社區(qū)健康教育方法及內(nèi)容23 利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育

50、材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識。  根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展健康教育活動。  開展調(diào)查，針對社區(qū)的不同人群，提供相應的健康教育內(nèi)容（附件7）和行為指導。 預防高血壓，從少年兒童教育做起。預防和控制肥胖是防治少年兒童血壓升高的關(guān)鍵。4.2.3 高血壓易患人群的健康指導與干預 通過社區(qū)宣傳相關(guān)危險因素，提高高血壓易患人群識別自身危險因素的能力； 提高對高血壓及危險因素的認知，改變不良行為和生活習慣； 提高對定期監(jiān)測血壓

51、重要性的認識，建議每月至少測量血壓1次； 積極干預相關(guān)危險因素（見高血壓非藥物療法）； 利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對高血壓易患個體進行教育，給予個體化生活行為指導。4.2.4 對高血壓患者的教育 教育患者正確認識高血壓的危害，盡早規(guī)范治療以預防心腦血管病的發(fā)生； 教育患者要堅持非藥物療法，改變不良生活方式； 教育患者要在醫(yī)務人員的指導下，堅持規(guī)范化藥物治療，治療要達標； 教育患者血壓達標的同時，還要控制并存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等； 教育患者要定期在家庭或診室測量血壓，提高自我管理的能力；&

52、#160;教育患者要通過正規(guī)渠道獲取健康教育知識，抵制非科學、偽科學的宣傳?；鶎娱_展高血壓健康教育可參照2013年由中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會共同制定發(fā)布的中國高血壓患者教育指南24。5高血壓的管理.1 高血壓分級管理內(nèi)容 根據(jù)基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，為方便基層醫(yī)生實際操作，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達標分為一、二級管理。血壓達標者，每3月隨訪1次；血壓未達標者，建議每24周隨訪1次。隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應；指導生活方式；同時應關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險

53、因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按中國高血壓防治指南（2009年基層版）實行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3月隨訪1次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。分級管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點管理未達標的高血壓患者，提高血壓控制率。根據(jù)不同管理級別，定期進行隨訪和監(jiān)測，基本目標是血壓達標對心血管高危患者，應積極進行綜合干預，必要時增加隨訪次數(shù)。分級隨訪管理內(nèi)容見表9 。注：根據(jù)患者存在的危險因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患，可定期或不定期進行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查。.2 初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)初期就診時，需根據(jù)血壓、并存的危險因素、靶器

54、官損害及臨床疾患評估個體心血管病的危險程度，決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案25。在長期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達標確定隨訪管理級別，進行相應級別的管理。高血壓基層管理流程詳見圖3。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風險，有綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。.3 高血壓患者自我管理.3.1 患者自我管理小組提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導下，可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學習健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗，提高高血壓的管理效果。要認識高血壓的危害，學會自測血壓，

55、學習如何調(diào)整膳食，戒煙限酒，適當運動，保持心情愉快等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。.3.2 家庭血壓測量 家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1 次，每次測量23遍，連續(xù)7，以后血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達標者，建議每周測量1 天。指導患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息510min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，兩次測壓

56、間隔1min。如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務人員作為治療參考。5.4 職場人群血壓管理 習慣上把職業(yè)人群的工作場所稱為“功能社區(qū)”。功能社區(qū)的高血壓以中青年職業(yè)群體為主，是重要的勞動力群體，應加強對功能社區(qū)高血壓的管理。建立健全職工體檢制度，充分利用體檢資料進行健康狀況分析，據(jù)此開展一般人群及高危人群的一級預防干預和高血壓人群的疾病管理。單位醫(yī)療機構(gòu)應登記和管理高血壓患者，定期隨訪，合理治療。如果單位沒有醫(yī)療機構(gòu)，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應當承擔相應職責。5.5高血壓信息化管理26 利用電腦網(wǎng)絡（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件

57、。在居民健康檔案的基礎上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計算機進行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計及評估指標的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時上網(wǎng)錄入，有利于促進規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險分層由計算機程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時了解工作進度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠程自動傳輸平臺，實現(xiàn)血壓管理的時效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。圖3  高血壓基層

58、管理流程圖  社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務.1 雙向轉(zhuǎn)診的目的為確?；颊叩陌踩陀行е委煟瑴p輕患者經(jīng)濟負擔，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢與協(xié)同作用。.2 雙向轉(zhuǎn)診的條件.2.1 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 合并嚴重的臨床疾患或靶器官損害； 患者年輕且血壓水平高達3 級；懷疑繼發(fā)性高血壓； 妊娠和哺乳期婦女； 懷疑白大衣性高血壓的可能，需明確診斷者； 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。.2.2 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件  按治療方案用藥23 月，血壓不達標者； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； 血壓波動較大，臨床處理有困難者； 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應； 高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。.2.3 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層社區(qū)的條件  高血壓診斷已明確； 治療方案已確定； 血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定。7 基層高血壓防治工作效果評估7.1 評估的實施