多學(xué)科協(xié)作診療管理規(guī)定(試行)(共12頁(yè))

1、2018-A-0版，第13頁(yè)/共13頁(yè)多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理制度(試行)各科室、各部門：為進(jìn)一步加強(qiáng)交叉學(xué)科診療工作的協(xié)同管理，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官疑難及復(fù)雜病例的診斷和治療水平，為患者提供最佳診療方案，按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201773號(hào)）有關(guān)工作安排，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，以下簡(jiǎn)稱MDT）管理規(guī)定，現(xiàn)予以頒布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、下列情況必須向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)組織MDT討論：1各類惡性實(shí)體腫瘤病例(肺癌、肝惡性腫瘤、消化道腫瘤、頭頸部腫

2、瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤等)；2疑診惡性腫瘤病例；3臨床確診困難或療效不滿意的疑難病例（疑難關(guān)節(jié)疾病、脈管性疾病、癲癇等）；4新發(fā)現(xiàn)的疑似傳染病病例；5出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；6其他臨床科主任認(rèn)為有必要進(jìn)行MDT討論的病例。二、下列情況建議向門診部申請(qǐng)組織MDT討論：1糖尿病足病例；2. 甲狀腺結(jié)節(jié)病例；3椎間盤突出癥病例；4. 其他有需要進(jìn)行MDT討論的病例。三、MDT管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室必須保證隨時(shí)能找到參與診療的人員。四、參與MDT討論的診療醫(yī)師應(yīng)由科室主任（副主任）或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任?？剖抑魅我蚬什荒軈⒓拥模芍概煽剖腋敝魅?、副高以上職稱或高年資主治醫(yī)生參與診療，不允許住院醫(yī)師參與。

3、五、MDT診療方案的確定必須依據(jù)于國(guó)內(nèi)最新診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見，如國(guó)內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見未涉及的地方可參照國(guó)外最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見。六、參與MDT相關(guān)學(xué)科應(yīng)為病種相關(guān)的臨床科室、相關(guān)醫(yī)技科室（如醫(yī)學(xué)影像科、病理科、超聲科、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科等）及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、精神心理科等）。七、擬組織院內(nèi)MDT討論時(shí)，申請(qǐng)?jiān)\療科室必須至少提前一天向醫(yī)務(wù)科或門診部遞交多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表并明確診療牽頭人（牽頭人須為科室主任、副主任或副高職稱以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科或門診部根據(jù)申請(qǐng)確定參與診療專家，將擬診療的患者基本情況和需要解決的問題等資料發(fā)給支持專家團(tuán)隊(duì)的專家，讓專家們做好準(zhǔn)備，同時(shí)將參與

4、診療專家名單反饋給申請(qǐng)科室。八、組織診療科室須提前做好診療前期各項(xiàng)準(zhǔn)備；受邀診療專家需按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)完成診療工作。會(huì)診后，應(yīng)及時(shí)書寫多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書，并請(qǐng)專家簽名保存。管床醫(yī)師將診療意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中詳細(xì)記錄。醫(yī)務(wù)科全程參與并做記錄。牽頭人與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）共同將多學(xué)科診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。九、監(jiān)督管理1門診患者M(jìn)DT由門診部負(fù)責(zé)審定，住院患者M(jìn)DT由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審定。2接診科室必須按照?？茖Ｖ问罩尾∪撕蚆DT意見轉(zhuǎn)診病人，否則，違規(guī)科室及接診人員將按照醫(yī)院專科專治管理辦法給予處罰。3接診科室必須為每一例符合的患者按照本管理規(guī)定確定治療

5、方案，對(duì)于未按照MDT程序而直接給予相關(guān)治療（如手術(shù)、化療等）的科室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查，并在全院通報(bào)批評(píng)；對(duì)于未按照MDT程序治療而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的科室，還將按照醫(yī)院醫(yī)療安全事件責(zé)任追究制度給予雙倍處罰。4參與MDT的相關(guān)科室、部門，必須按照規(guī)定時(shí)間派遣有資質(zhì)的人員參與MDT，對(duì)于未按時(shí)派遣參與MDT的科室或派遣無(wú)資質(zhì)人員參與MDT的科室負(fù)責(zé)人，將在全院通報(bào)批評(píng)。5對(duì)于經(jīng)過醫(yī)院MDT程序的再次入院患者，接診科室可根據(jù)患者是否調(diào)整診療方案而確定是否申請(qǐng)MDT程序。6主持MDT的科室必須做好每一例MDT登記工作，每季度總結(jié)持續(xù)改進(jìn)，并將總結(jié)分析報(bào)告由下月前3個(gè)工作內(nèi)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院MDT

6、的監(jiān)督管理工作，每季度統(tǒng)計(jì)分析、反饋MDT過程中存在的問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施。7科室每申請(qǐng)一例院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作診療按醫(yī)療質(zhì)量管理績(jī)效方案獎(jiǎng)勵(lì)相應(yīng)的績(jī)效分值。8醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)MDT診療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查匯總，并在全院進(jìn)行通報(bào)。9因科室在診療過程中未執(zhí)行該規(guī)定而造成的醫(yī)療糾紛或賠償，由科室負(fù)全責(zé)，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處罰。十、本管理規(guī)定自頒布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。附件：1.MDT組織架構(gòu)及人員職責(zé)2.住院患者M(jìn)DT工作流程3.門診患者M(jìn)DT工作流程4.多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表5.多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月9日附件1MDT組織架構(gòu)及人員職責(zé)一、組織架構(gòu)1.主管院領(lǐng)

7、導(dǎo)：2.醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)： 3.專家組成員：（1）牽頭人：發(fā)起MDT診療申請(qǐng)的各臨床科主任。（2）支持專家團(tuán)隊(duì)：各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室的專家（科主任、副主任或高年資中職以上職稱醫(yī)師）。（3）管理專家：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理中心、院感等。4.秘書： 5.記錄員：經(jīng)管醫(yī)師6.其他參加MDT人員：相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)參加；醫(yī)院相關(guān)科室年輕醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師可申請(qǐng)共同觀摩學(xué)習(xí)。時(shí)間：原則上每周一次，特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或門診部批準(zhǔn)后組織執(zhí)行。地點(diǎn)：具體地點(diǎn)每次會(huì)議前確定。二、人員職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)審核MDT申請(qǐng)表，決定是否召開MDT會(huì)議。組織督導(dǎo)、追蹤診療意見的落實(shí)情況。負(fù)責(zé)MDT的對(duì)外宣傳、品牌建設(shè)

8、。負(fù)責(zé)組織相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議。如本人不能參與MDT診療，需委托副科長(zhǎng)參與。2. 專家組成員職責(zé)：牽頭人：負(fù)責(zé)MDT病例的提供及申請(qǐng)；安排病人預(yù)約，準(zhǔn)備患者資料例如：患者病情摘要，影像科專家提前閱片，病理科專家提前閱片或提供討論需要的特殊檢查項(xiàng)目等；提出專業(yè)層面的討論問題；主持MDT會(huì)議；綜合各專家討論的意見，形成最終專業(yè)性意見，包括診治方案，明確每種診療手段參與時(shí)機(jī)和比重；負(fù)責(zé)對(duì)自己提交討論的病人的MDT討論結(jié)果做最終的表態(tài)并安排病人的下一步處理；審核醫(yī)療記錄，負(fù)責(zé)簽名。與管床醫(yī)師一起將診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。支持專家團(tuán)隊(duì)：根據(jù)患者病情需要，需請(qǐng)某個(gè)學(xué)科專家參與討論，由MDT秘書提

9、前發(fā)出診療邀請(qǐng)，所受邀專家不得拒絕、推諉，確因特殊情況不能參加者，需指派另外一位相應(yīng)專家代替參加（代替者應(yīng)為高年資主治醫(yī)師以上）；對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)的查體，對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行討論，根據(jù)本專業(yè)最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見提出本專業(yè)領(lǐng)域的觀點(diǎn)，解答其它專家的問題，達(dá)成共識(shí)，為患者量身打造，提供全程、綜合、系統(tǒng)的個(gè)體化診療方案；3.記錄員職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)MDT會(huì)診全程記錄，包括專家討論的發(fā)言及最終意見等。填寫MDT病例討論意見書，提交參會(huì)專家簽名后存檔。如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。5. 秘書職責(zé)：協(xié)助醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)進(jìn)行MDT的全程操作，包括診療前準(zhǔn)備、診療中協(xié)調(diào)、診療后跟蹤。統(tǒng)一受理各專家推薦的病人預(yù)約，收集資

10、料，按先后順序或病情輕重緩急安排MDT順序。負(fù)責(zé)通知MDT成員診療時(shí)間、特殊安排、注意事項(xiàng)等。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專家的參會(huì)、簽到工作，負(fù)責(zé)MDT工作的數(shù)據(jù)管理與考核。負(fù)責(zé)保管、存檔討論記錄及相關(guān)資料；統(tǒng)計(jì)MDT病例的臨床資料； MDT微信群的維護(hù)。協(xié)助醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)做好相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議的組織協(xié)調(diào)工作。如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。附件2MDT工作流程主管醫(yī)師發(fā)起申請(qǐng)MDT，經(jīng)科主任同意后填寫多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表交醫(yī)務(wù)科審批患者預(yù)約繳費(fèi)約定時(shí)間地點(diǎn)開展討論申請(qǐng)科室醫(yī)師匯報(bào)病史支持專家團(tuán)隊(duì)各位專家資料分析，提出個(gè)人意見MDT牽頭人總結(jié)填寫多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書與患者及家屬會(huì)談，告知討論結(jié)果方案實(shí)

11、施實(shí)施后病例隨診醫(yī)務(wù)科開展MDT督導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理附件3MDT工作流程患者本人（或家屬）填寫申請(qǐng)表申請(qǐng)門診核實(shí)相關(guān)資料確定符合多學(xué)科門診條件患者預(yù)約繳費(fèi)按預(yù)約時(shí)間接受門診支持專家團(tuán)隊(duì)討論診治填寫多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書出具會(huì)診結(jié)論說(shuō)明：1.預(yù)約：病人需要提前預(yù)約，可通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話、會(huì)診單形式預(yù)約。病人MDT討論前需完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像、內(nèi)鏡、病理檢查，討論前應(yīng)盡量將資料準(zhǔn)備齊全。2.準(zhǔn)備：MDT秘書提前將當(dāng)次MDT討論的名單，包括姓名、住院號(hào)等，通過微信發(fā)送到MDT討論微信群，方便影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師提前閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內(nèi)部集體討論，門診病人的基本資料由門診醫(yī)師收

12、集整理。住院病人資料由管床醫(yī)師整理、提供。有特殊情況由秘書電話通知專家及牽頭科室成員。3.病情匯報(bào)：門診病人由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病情，住院病人由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病情。匯報(bào)時(shí)除匯報(bào)病史、診治經(jīng)過、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，還要說(shuō)明病人的療效期望、經(jīng)濟(jì)情況、依從性，提請(qǐng)MDT診療的目的及主管醫(yī)師對(duì)本病情分析。4.影像分析：由影像專家現(xiàn)場(chǎng)分析影像學(xué)資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問，提出進(jìn)一步影像學(xué)檢查的建議。5.專家討論：在MDT牽頭人的主持下，由專家提出自己的診斷及治療策略，明確治療的目標(biāo)。闡述各種治療手段對(duì)該病人的適應(yīng)癥、禁忌癥、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。6.決定方案:以NCCN指南、ESMO指南、專家共識(shí)

13、意見等標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人具體情況，綜合各支持團(tuán)隊(duì)專家討論的意見，形成最終專業(yè)性意見，包括診治方案，明確每種診療手段參與時(shí)機(jī)和比重，并交相關(guān)科室具體實(shí)施。7.患者及家屬會(huì)談：由科主任與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）負(fù)責(zé)向病人和家屬說(shuō)明診療的意見，解釋他們的疑問，并告知他們進(jìn)一步診療順序及相關(guān)專科聯(lián)系人的接診時(shí)間或者聯(lián)系方式。8.討論記錄：記錄員將討論結(jié)論記錄在冊(cè)，形成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見書，打印一式兩份，經(jīng)所有參與討論專家簽名后，一份由牽頭科室放入病歷，另一份交秘書統(tǒng)一保管。9.方案實(shí)施：具體診斷和治療措施由相應(yīng)的MDT?？瞥蓡T完成。10.監(jiān)測(cè)評(píng)估：由醫(yī)務(wù)科定期抽查，了解MDT執(zhí)行情況，監(jiān)督規(guī)范化治療的實(shí)施。11.方案修訂：如果具體實(shí)施治療方案，療效不佳、疾病進(jìn)展等情況，需及時(shí)反饋，再次提請(qǐng)MDT診療，重新修訂治療方案。12.跟蹤：所有MDT決策的治療方案實(shí)施后，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行跟蹤。定期向MDT成員反饋治療療效及預(yù)后，不斷提高診療水平；診斷不明確、疑難病例，待診斷明確后重新提出MDT，以幫助大家學(xué)習(xí)進(jìn)步。13. 設(shè)立MDT微信群該微信群包括參與MDT會(huì)診的各科醫(yī)師，成員應(yīng)用真名，以便識(shí)別身份，可及時(shí)傳達(dá)MDT相關(guān)的重要通知，例如：MDT會(huì)診時(shí)間或地點(diǎn)臨時(shí)改動(dòng)通知，待討論患者資料及會(huì)診目的、知照影像及病理科醫(yī)師提前閱片，以及擬提請(qǐng)MDT專家討論的問題