高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療

1、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院高血壓社區(qū)規(guī)范化管理高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容1.規(guī)范化健康教育2.規(guī)范化檢出、評(píng)估，危險(xiǎn)分層3.規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）4.規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓5.規(guī)范化測(cè)量血壓6.規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果全球高血壓狀況全球高血壓狀況 (who) 我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬(wàn)人萬(wàn)人高血壓的危害高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加腦卒中腦卒中發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加冠心病冠心病發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加腎臟疾病腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增

2、加發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭心力衰竭發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加血壓水血壓水平升高平升高高血壓作為慢性病控制切入點(diǎn)高血壓作為慢性病控制切入點(diǎn)的背景和依據(jù)的背景和依據(jù)1.高血壓病人多: 2億人2.高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素3.高血壓檢查與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單4.高血壓治療證據(jù)較多5.高血壓治療效價(jià)好,社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益好6.高血壓相對(duì)容易控制7.高血壓療效評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單8.病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見(jiàn)到成績(jī)我國(guó)慢性病發(fā)病及就診情況我國(guó)慢性病發(fā)病及就診情況-2007中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告2003年心血管病醫(yī)療費(fèi)用年心血管病醫(yī)療費(fèi)用(億元億元)病種門診住院合計(jì)高血壓27987366冠心病1

3、33131264腦卒中207199405肺心病292150風(fēng)心病231134糖尿病9474168 不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較較注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險(xiǎn)因素；*tc6.24mmol/l、hdl-c1.04 mmol/l、糖尿病(fbg7.0 mmol/l)、肥胖（bmi28kg/m2）超重超重 / 肥胖肥胖高血壓高血壓高膽固醇高膽固醇(年年)高血壓預(yù)防高血壓預(yù)防 社區(qū)健康教育社區(qū)健康教育社區(qū)健康教育社區(qū)健康教育易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓收縮壓130-139mmhg和和/或舒張壓或舒張壓85-89m

4、mhg；bmi24kg/或或28kg/，和，和/或腰圍或腰圍 男男85cm，女，女80cm）；）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；兩）；男性男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期膳食高鹽。2002年成為高血壓的比率(%) 1992年基線血壓 55歲 女性65歲吸煙血脂異常tc5.7mmol/l （220mg/dl）或ldl-c3.6mmol/l（140mg/dl）或hdl-c1.0mmol/l（40mg/dl）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖

5、 腰圍男性85cm，女性 80cm 肥胖bmi28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏c反應(yīng)蛋白3mg/l或c反應(yīng)蛋白10mg/l靶器官的損害（靶器官的損害（tod）左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖：lvmi 或x線動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲imt 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高 男性115133mol/l （1.31.5mg/dl） 女性107124mol/l （1.21.4mg/dl）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）糖尿病糖尿病空腹血糖 7.0mmol/l

6、 （126mg/dl）餐后血糖 11.1mmol/l （200mg/dl） 并存的臨床情況并存的臨床情況（acc）腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損： （血清肌 酐） 男性133mol/l （1.5mg/dl） 女性 124mol/l （1.4mg/dl） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫其它危險(xiǎn)因素其它危險(xiǎn)因素和病史和病史無(wú)其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素12個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害或糖靶器官損害或糖尿病尿病并存的臨床情

7、況并存的臨床情況血壓（血壓（mmhg）1級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp140159或或dbp9099低危低危中危中危高危高危很高危很高危2級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp160179或或bp100109中危中危中危中危高危高危很高危很高危3級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp180或或dbp110高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：sbp為收縮壓，dbp為舒張壓。 1低 3中 3高 5很危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層（社區(qū)衛(wèi)生中心可進(jìn)行（社區(qū)衛(wèi)生中心可進(jìn)行15 /18項(xiàng)）項(xiàng)）危險(xiǎn)因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍，家族史，體力活動(dòng)，血脂異常病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病靶器官損害：左室肥厚

8、、頸動(dòng)脈增厚、血肌酐輕高、尿微蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖缺項(xiàng)：頸動(dòng)脈增厚，高敏crp，尿微量蛋白高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層（簡(jiǎn)解）血壓級(jí) 血壓級(jí)血壓級(jí)血壓級(jí) rf 1 血壓級(jí) tod / dm 血壓級(jí) acc 血壓i，ii，iii圖圖1 對(duì)初診病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序?qū)Τ踉\病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序 于不同日多次測(cè)量sbp140-179或舒張壓90-109mmhg評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開(kāi)始改善生活方式絕對(duì)危險(xiǎn)分層很高危很高危立即開(kāi)始藥物治療高危立即開(kāi)始藥物治療中危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月多次測(cè)壓sbp 140或 dbp 90

9、sbp 140 和dbp 90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)低危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測(cè)壓sbp 140或dbp 90sbp 140和dbp 90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓 高血壓分級(jí)管理內(nèi)容高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 管理對(duì)象建立健康檔案非藥物治療藥物治療（初診者）常規(guī)隨訪監(jiān)測(cè)血壓測(cè)bmi 、腰圍檢測(cè)血脂檢測(cè)血糖檢測(cè)尿常規(guī)檢測(cè)腎功能心電圖檢查眼底檢查超聲心動(dòng)圖檢查轉(zhuǎn)診低?；颊吡⒓戳⒓撮_(kāi)始可隨訪觀察6個(gè)月后仍140/90mmhg即開(kāi)始3個(gè)月一次12年一次12年一次12年一次12年一次12年一次12年一次選做選做為排除繼發(fā)性高血壓；必要時(shí)中?；颊吡⒓戳⒓撮_(kāi)始可隨訪觀察3個(gè)月

10、后仍140/90mmhg 即開(kāi)始2個(gè)月一次6月一次1年一次1年一次1年一次1年一次1年一次選做選做必要時(shí)高危和很高?；颊吡⒓戳⒓撮_(kāi)始立即開(kāi)始作為主要治療手段至少1個(gè)月一次3月一次根據(jù)病情需要根據(jù)病情需要根據(jù)病情需要根據(jù)病情需要根據(jù)病情需要選做選做必要時(shí)高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓非藥物治療的內(nèi)容高血壓非藥物治療的內(nèi)容 改變不良生活方式的益處改變不良生活方式的益處 調(diào) 整 平均sbp 降低 （范圍）減重10 kg（bmi 18.5-24.9） 5 - 20mmhg采納dash飲食方案 8 - 14mmhg減少鈉鹽攝入 鈉2.4g 2 - 8 mmhg體育活動(dòng) 30min/d 4 - 9

11、mmhg控制酒精攝入 高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療的原則常用降壓藥的種類常用降壓藥的種類利尿藥利尿藥受體阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑受體拮抗劑(arb)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑低劑量復(fù)方制劑利利 尿尿 劑劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（ccbccb）適用于各種類型的高血壓患者。適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動(dòng)脈增厚、糖圍血管疾病、老年高血壓、頸動(dòng)脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的

12、患者。耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑左旋氨氯地平左旋氨氯地平施慧達(dá)施慧達(dá) 玄寧玄寧2.5-5.0 qd血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei） ： ； ； ； ； 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（arbarb）降壓藥物的選擇（降壓藥物的選擇（1 1）心肌梗死后心肌梗死后快速心律失?？焖傩穆墒С３溲孕牧λソ叱溲孕牧λソ呷焉锶焉餃宰枞苑温宰枞苑尾〔〔〔√悄土康吞悄土康蜏p減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇（降壓藥物的選擇（2 2）降壓

13、藥物的選擇（降壓藥物的選擇（3）臨床試驗(yàn)結(jié)果支持的降壓藥組合臨床試驗(yàn)結(jié)果支持的降壓藥組合藥物聯(lián)合方案藥物聯(lián)合方案esc/esh 2003 guidelineesc/esh 2007 guideline噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑acei-阻滯劑-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑acei-阻滯劑-阻滯劑聯(lián)合用藥方式聯(lián)合用藥方式在低收入人群這些藥物仍是我國(guó)基層用藥。應(yīng)了解這些復(fù)方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應(yīng)。 例如降壓0號(hào)由利血平0.1 mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸雙肼屈嗪12.5 mg 4種成分組成。利血平有引起心動(dòng)過(guò)緩、抑郁、消化道出血

14、的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風(fēng)的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風(fēng)險(xiǎn),患者有心動(dòng)過(guò)緩、抑郁癥、痛風(fēng)、糖尿病等疾病時(shí),不建議使用降壓0號(hào)。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合ccb、acei或arb。高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（1 1）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組低危組低危組中危組中危組方方 案案方案方案 01方案方案 02適用范圍適用范圍高血壓高血壓1級(jí)級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素高血壓高血壓1級(jí)級(jí)+rf1-2個(gè)；個(gè)；高血壓高血壓2級(jí)級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素防防 治治 措措 施施l 非藥物治療；非藥物治療；l 小劑量或常

15、規(guī)量利尿劑，或小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣鈣拮抗劑，或拮抗劑，或acei / arb； 或或 -阻滯劑；阻滯劑；l 未達(dá)標(biāo)，未達(dá)標(biāo)，小劑量利尿劑小劑量利尿劑+小劑小劑量鈣拮抗劑，或量鈣拮抗劑，或acei；l 3個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l 監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。l 非藥物治療；非藥物治療；l 常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或抗劑，或 常規(guī)量常規(guī)量acei/arb; 或或常規(guī)量常規(guī)量阻滯劑阻滯劑l 小劑量利尿劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗小劑量鈣拮抗劑，或劑，或+acei/arb；l 適量二氫吡啶鈣拮抗劑適量二氫吡啶鈣拮抗劑+acei，或，或+小量小量阻

16、滯劑；阻滯劑；l 2個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l 監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。控控 制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp140/90l無(wú)新增危險(xiǎn)因素?zé)o新增危險(xiǎn)因素l bp140/90l危險(xiǎn)因素得到控危險(xiǎn)因素得到控制制l無(wú)新增危險(xiǎn)因素?zé)o新增危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組方方 案案適用范圍適用范圍防防 治治 措措 施施l 非藥物治療；非藥物治療；l 利尿劑、利尿劑、鈣拮抗劑鈣拮抗劑l 小量利尿劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或鈣拮抗劑，或+acei，或或+arb；l 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 +acei，或，或+阻滯劑；阻滯劑；l 小劑量利尿劑小劑量利尿劑+鈣拮抗劑鈣拮抗劑 +acei；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；

17、l 監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；l 非藥物治療；非藥物治療；l 適量鈣拮抗劑，或適量鈣拮抗劑，或acei，或，或 arb，或利尿劑，或或利尿劑，或阻滯劑；阻滯劑；l 小 劑 量 利 尿 劑小 劑 量 利 尿 劑 + 鈣 拮 抗 劑 ， 或鈣 拮 抗 劑 ， 或acei/arb；l 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 +acei，或，或+阻滯劑；阻滯劑；l 監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l 監(jiān)測(cè)血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素?？乜?制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp140/90l無(wú)新增危險(xiǎn)因素?zé)o新增危險(xiǎn)因素l bp140/90l 危險(xiǎn)因素得到

18、控危險(xiǎn)因素得到控制制l 無(wú)新增危險(xiǎn)因素?zé)o新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（2 2）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組方方 案案適用范圍適用范圍防防 治治 措措 施施l 非藥物治療；非藥物治療；l 降壓治療首選降壓治療首選acei 或或arb；l 必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量尿劑，或小量阻滯劑；阻滯劑；l 如血脂異常，加用調(diào)脂藥；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l 監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；l 治療糖尿?。褐委熖悄虿。?健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、

19、健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒； 血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。日）。l 非藥物治療；非藥物治療；l 適量適量acei，或，或arb，或鈣拮抗劑，或利，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或尿劑，或-阻滯劑；阻滯劑；l acei/arb+鈣拮抗劑，或鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；小量利尿劑；l 鈣拮抗劑鈣拮抗劑+小量利尿劑，或小量利尿劑，或+-阻滯劑；阻滯劑；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次，監(jiān)測(cè)血壓。次，監(jiān)測(cè)血壓?？乜?制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp130/80l空腹血糖

20、空腹血糖5.16.lmmol/ll餐后血糖餐后血糖7.07.8mmol/ll糖 化 血 紅 蛋 白糖 化 血 紅 蛋 白6.07.0%l總膽固醇總膽固醇1.0mmol/ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/ll bp140/90l 無(wú)心功能不全無(wú)心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3 3）高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（4 4）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組方方 案案適用范圍適用范圍防防 治治 措措 施施l非藥物治療；非藥物治療；l合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；3-6月月減重減重2.5-5公斤

21、公斤l適量適量acei或或arb，或利尿劑，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或鈣拮抗劑l小劑量吲噠帕胺小劑量吲噠帕胺+acei/arb，或，或+鈣拮抗劑鈣拮抗劑；lacei/arb+鈣拮抗劑；鈣拮抗劑；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、體重指數(shù)、腰圍。監(jiān)測(cè)血壓、體重指數(shù)、腰圍。l非藥物治療；非藥物治療；l合理飲食：減少脂肪、酒精的攝入；加強(qiáng)合理飲食：減少脂肪、酒精的攝入；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；運(yùn)動(dòng)，控制體重；l適量適量acei，或，或arb，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加小量利尿劑；小量利尿劑；l適量適量acei/arb+鈣拮抗劑；鈣拮抗劑；l應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類

22、l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、血脂。監(jiān)測(cè)血壓、血脂?？乜?制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp140/90l體重指數(shù)：體重指數(shù)： 24 kg/m2l腰圍：腰圍： 男性男性85cm 女性女性80cml bp140/90l總膽固醇：總膽固醇： 1 . 1 mmol/ll甘油三酯：甘油三酯： 1.5 mmol/l高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（5 5）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組方方 案案適用范圍適用范圍防防 治治 措措 施施l非藥物治療；非藥物治療；l常規(guī)量利尿劑；常規(guī)量利尿劑；l小劑量利尿劑小劑量利尿劑+acei；l 鈣拮抗劑或鈣拮抗劑或arbl 腦血管病其它常規(guī)治療；

23、腦血管病其它常規(guī)治療；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l每半個(gè)月隨診每半個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。l非藥物治療；非藥物治療；l穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；劑；l急性冠脈綜合征時(shí)選用急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和阻滯劑和acei；l心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用acei、阻滯劑或醛固阻滯劑或醛固酮拮抗劑；酮拮抗劑；l 冠心病其它常規(guī)治療；冠心病其它常規(guī)治療；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l每半個(gè)月隨診每半個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)血壓

24、、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。控控 制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp130/80l老年人老年人sbp 150l bp130/80l控制心絞痛發(fā)控制心絞痛發(fā)作作l避免心肌梗塞避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6 6）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組很高危組很高危組很高危組很高危組方方 案案方案方案11方案方案12 適用范圍適用范圍高血壓高血壓+慢性心衰慢性心衰高血壓高血壓+慢性腎病慢性腎病防防 治治 措措 施施l非藥物治療；非藥物治療；l癥狀少者用癥狀少者用acei和和阻滯劑；阻滯劑；l癥狀多的可用癥狀多的可用acei、阻滯劑、阻滯劑、arb或醛或醛固酮拮抗劑固酮拮抗劑,常與袢利尿

25、劑合用；常與袢利尿劑合用；l慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l控制體重及限鹽；控制體重及限鹽；l每半個(gè)月隨診每半個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、心功能。監(jiān)測(cè)血壓、心功能。l非藥物治療；非藥物治療；l首選首選acei或或arb；l,常與常與ccb或袢利尿劑合用；或袢利尿劑合用；l慢性腎病其它常規(guī)治療；慢性腎病其它常規(guī)治療；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l每半個(gè)月隨診每半個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。監(jiān)測(cè)血壓、腎功能?？乜?制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp120/80l心衰基本平穩(wěn)心衰基本平穩(wěn)lbp13

26、0/80l腎功基本平穩(wěn)腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6 6）危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組高危組高危組高危組高危組方方 案案方案方案13方案方案14 適用范圍適用范圍老年高血壓老年高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓防防 治治 措措 施施l非藥物治療；非藥物治療；l小劑量利尿劑、小劑量利尿劑、acei、arb、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑,l常規(guī)量常規(guī)量利尿劑、利尿劑、acei/arb、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑,；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l每個(gè)月隨診每個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)坐立位血壓、心率。監(jiān)測(cè)坐立位血壓、心率。l非藥物治療；非藥物治療；l肼苯噠嗪肼苯

27、噠嗪25-50mg, 每日每日3次；次；l阿替洛爾阿替洛爾12.525mg,每日每日 2次次l依拉地平依拉地平2.5mg, 每日每日2次次l避免用避免用acei/arb或利尿劑；或利尿劑；l病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；l每半個(gè)月隨診每半個(gè)月隨診1次；次；l監(jiān)測(cè)血壓、胎兒情況。監(jiān)測(cè)血壓、胎兒情況?？乜?制制 目目 標(biāo)標(biāo)l bp150/90l基本平穩(wěn)基本平穩(wěn)lbp140980l基本平穩(wěn)基本平穩(wěn)難治性高血壓難治性高血壓高血壓急癥高血壓急癥處理原則：處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫理的同時(shí)

28、立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降小時(shí)血壓下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmhg； 夾層瘤夾層瘤sbp降至降至100mmhg（可耐受）。（可耐受）。社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮（每片藥價(jià)格）（每片藥價(jià)格

29、）雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容評(píng)估與考核的原則評(píng)估與考核的原則 評(píng)估與考核指標(biāo)評(píng)估與考核指標(biāo)(1) (1) 評(píng)估與考核指標(biāo)評(píng)估與考核指標(biāo)(2)(2)社區(qū)高血壓防治管理流程社區(qū)高血壓防治管理流程圖圖社社區(qū)區(qū)人人群群高高血血壓壓篩查篩查檢查評(píng)估檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害并存疾患并存疾患檢出繼檢出繼發(fā)性高發(fā)性高血壓血壓低危層低危層（一級(jí)管理一級(jí)管理）隨訪隨訪6 6個(gè)月個(gè)月血壓高于血壓高于140/90140/90開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療至少至少3 3個(gè)月一次個(gè)月一次血壓、體重等血壓、體重等血壓

30、達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)中危層中危層（二級(jí)管理二級(jí)管理）隨訪隨訪3 3個(gè)月個(gè)月血壓高于血壓高于140/90140/90開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療至少至少2 2個(gè)月一次個(gè)月一次血壓、體血壓、體重、重、rf rf 等等高危高危/ /很高危很高危（三級(jí)管理三級(jí)管理）立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療藥物治療至少至少1 1個(gè)月一次個(gè)月一次血壓、體血壓、體重、重、rfrf等等血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者或需轉(zhuǎn)出者檢出檢出診斷評(píng)估診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理隨訪管理 規(guī)范治療規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒開(kāi)始健康教育并持之以恒高血高血壓危壓危險(xiǎn)分險(xiǎn)分層層常規(guī)隨訪常規(guī)隨訪隨

31、訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)回hcchcc：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理1.培訓(xùn)100個(gè)地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生2.規(guī)范化管理100萬(wàn)高血壓患者3.1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%4.已培訓(xùn)19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬(wàn)病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血壓達(dá)標(biāo)率60%-80%單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 課題負(fù)責(zé)人：王 文 劉力生主要研究者：朱鼎良 林曙光 黃 峻林金秀 唐新華 馬淑平 等 150家醫(yī)院多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)多中心隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)評(píng)估臨床試驗(yàn)入選高血壓伴心血管

32、危險(xiǎn)因素者12,000例入選條件：（同時(shí)具備以下4項(xiàng)）1. 原發(fā)性高血壓 2. 5079歲3. 伴有一項(xiàng)或幾項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素4. 知情同意隨訪期: 3-4 年主要終點(diǎn)：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)1 降壓治療：采用中心隨機(jī)的方法將患者分為 a組：ccb + arb b組：ccb + 利尿劑2 調(diào)脂治療：降壓試驗(yàn)中正常偏高膽固醇（4.0-6.1 mmol/l）的患者隨機(jī)用小劑量他汀10mg/d或常規(guī)處理治療3 改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育-2

33、w 0 2w 4w 2m 3m 6m 9m 12m 24m 36m run-in period randomizationa= amlodipine 安內(nèi)真；安內(nèi)真； t= telmisartan 安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)強(qiáng)d= diuretic（ amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet）復(fù)方阿米洛利，chief study designa 2.5mg + t 40mga 2.5mg + d taba 2.5mg + d 1 taba 5mg +d1 tabadd other antihypertensive agentsa 2.5mg + t80mg

34、a 5mg + t 80mgadd other antihypertensive agents w: week； m: monthsbp/dbp target140/90mmhg for general hypertensive130/80mmhg for diabetes or nephropathysbp150mmhg for elderly hypertensive(dosage will be titrated for uncontrolled hypertension)n=120002007歐洲高血壓指南:在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓 低危/中危，

35、常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級(jí)高血壓級(jí)高血壓高危高危/很高危很高危血壓目標(biāo)更低血壓目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量開(kāi)始低量不同藥原聯(lián)藥加足量原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥二種至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)中國(guó)高血壓系列臨床研究中國(guó)高血壓系列臨床研究 試驗(yàn)治療藥 cvd危險(xiǎn)1987 syst-china 鈣拮抗劑 stone 1993 pats利尿劑2000 fever鈣拮抗劑+利尿劑 2006 chief鈣拮抗劑+arb ？ +他??？ 8周時(shí)的雙達(dá)標(biāo)率均超過(guò)70%（不加用其他藥物）control rateweeks32912431200815

36、6810983287240119961581108170%安內(nèi)真+安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)真+安利亞to：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%8周時(shí)平均血壓即已降到133/81mmhg以下（不加用其他藥物）安內(nèi)真+安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)真+安利亞to：2008/7/15chief降壓方案推薦降壓方案推薦對(duì)象：中老年高血壓，伴心血管危險(xiǎn)因素（中、高危）治療方案（初始量）： 安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強(qiáng)40mg，每早1次 安內(nèi)真2.5mg+安利亞 半片，每早1次隨訪調(diào)藥：隨機(jī)后第2，4，8，12周各1次研究藥最大量： 安內(nèi)真5mg+安內(nèi)強(qiáng)80mg，每

37、早1次 安內(nèi)真5mg+安利亞 1片，每早1次老年收縮期高血壓特點(diǎn)與治療參考老年收縮期高血壓特點(diǎn)與治療參考特點(diǎn)：大于歲高血壓；多伴危險(xiǎn)因素，；收縮壓高，舒張壓不高；已發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開(kāi)始；密切監(jiān)測(cè)坐立位血壓 / d 參考建議參考建議hyvet試驗(yàn)試驗(yàn)對(duì)象：80歲老老年高血壓方法: 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照治療：緩釋吲達(dá)帕胺 1.5 mg 培多普利單位：歐洲2300例，中國(guó)1500例結(jié)果：降低卒中率39%和總死亡率21%意義：改寫高血壓指南ontarget主要結(jié)果及主要結(jié)果及hope研究主要結(jié)果比較研究主要結(jié)果比較adavance:降壓、降糖凈效益降壓、降糖凈效益項(xiàng)目 （危險(xiǎn)下降）降壓結(jié)果

38、降糖結(jié)果卒中卒中 dm 終點(diǎn)終點(diǎn)dm死亡死亡微血管病微血管病ukpds: 嚴(yán)格降糖嚴(yán)格降糖與與嚴(yán)格降壓嚴(yán)格降壓治療終點(diǎn)減少治療終點(diǎn)減少(%)的比的比較較 4800例例 糖尿病治療隨訪糖尿病治療隨訪10年年*高血壓評(píng)估主要流程高血壓評(píng)估主要流程測(cè)量非同日3次血壓確診高血壓化驗(yàn)檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）排除繼發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層（bp、病史，tod，rf）分級(jí)管理（1，2，3級(jí)）治療：非藥物 藥物高血壓評(píng)估治療主要流程高血壓評(píng)估治療主要流程已診斷明確的1-2級(jí)高血壓： 降壓藥使用參考方法降壓藥使用參考方法: 低價(jià)位低價(jià)位尼群地平 10mg 20mg 2次/日雙氫克尿塞 6.25mg

39、12.5mg25mg /d復(fù)方降壓片 1-3片， 23次/日硝苯地平10mg 20mg 23次/日阿替洛爾 12.5mg 25mg 1-2次/日卡托普利 12.5mg25mg 50mg 23次/日硝苯地平緩釋20mg 1-2次/日復(fù)方羅布麻 12片 23次/日珍菊降壓片 1片 23次/日降壓0號(hào) 12片 / d降壓藥使用參考方法：中價(jià)位降壓藥使用參考方法：中價(jià)位國(guó)產(chǎn)氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d國(guó)產(chǎn)美托洛爾 12.5mg25mg 1-2次/日國(guó)產(chǎn)依那普利 5mg10mg 20mg， 1-2次/日國(guó)產(chǎn)非洛地平緩釋 5mg 10mg /d國(guó)產(chǎn)吲達(dá)帕胺1.25mg2.5mg/d國(guó)產(chǎn)復(fù)方阿米

40、洛利 半片1片/d國(guó)產(chǎn)氯沙坦 25mg 50mg 100mg/d國(guó)產(chǎn)纈沙坦 80mg 160mg/d國(guó)產(chǎn)替米沙坦 40mg 80mg/d降壓藥使用參考方法：高價(jià)位降壓藥使用參考方法：高價(jià)位合資/外資：氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d硝苯地平控釋 30mg 60mg /d 培哚普利 2mg 4mg8mg/d 吲達(dá)帕胺1.25mg2.5mg/d氯沙坦 25mg 100mg/d纈沙坦 80mg 160mg/d替米沙坦 40mg 80mg/d復(fù)方制劑舉例：降壓藥調(diào)整舉例：降壓藥調(diào)整1. 初診：首劑小劑量開(kāi)始中短效藥：每1-2周長(zhǎng)效藥：每2-3周1號(hào)：高血壓并號(hào)：高血壓并2型糖尿病型糖尿病1號(hào)病

41、例，女，48歲，工人bmi 28 kg/m2，bp 164/102 mmhg心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/l。診斷：原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，肥胖1號(hào)病例治療建議號(hào)病例治療建議危險(xiǎn)分層：高危 治療原則：立即治療，降壓，降糖1. 降壓：acei：卡托普利2550mg，每日23次； 或國(guó)產(chǎn)依那普利1020mg,每日2次 鈣拮抗劑：尼群地平1020mg，每日2次 國(guó)產(chǎn)氨氯地平510mg, 每早一次 國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg，每日一次 arb： 氯沙坦 50100mg， 每早一次 纈沙坦 80160mg, 每早一次 利尿劑（小劑量）：吲達(dá)帕胺6.251.25mg/d 雙氫克尿噻 12.5mg/d2

42、. 控制體重：控制飲食，適當(dāng)活動(dòng)，減輕體重3. 降糖：二甲雙胍 0.25, 每日3次; 達(dá)美康40mg, 每日2次4 其它治療：小劑阿斯匹林50mg/d2號(hào)：高血壓并腦梗塞號(hào)：高血壓并腦梗塞2號(hào)病例：男，52歲，工人bp158/84mmhg, 心率50次/分，腦梗塞后2年，左手活動(dòng)不靈；ecg：竇緩bmi 27 kg/m2診斷：高血壓，腦梗塞后遺癥，慢性支氣管炎 2號(hào)病例治療建議號(hào)病例治療建議 很高危 立即治療3號(hào)：高血壓并冠心病號(hào)：高血壓并冠心病3號(hào)病例，男，62歲，干部發(fā)作性胸痛3年，加重3天；bp 158/96 mmhg，心率74次/分，血總膽固醇 6.4 mmol/l，ecg：st-t改變抽煙10支/日診斷：高血壓，冠心病心絞痛， 高膽固醇血癥3號(hào)病例治療建議號(hào)病例治療建議 很高危很高危1.阻滯劑： 國(guó)產(chǎn)美托洛爾2550mg，每日2次 或國(guó)產(chǎn)比索洛爾510mg，每日2次2.acei/arb：卡托普利2550mg，每日23次或依那普利1020mg，每日2次或替米沙坦40-80mg，每早1次3.長(zhǎng)效鈣拮抗劑：國(guó)產(chǎn)氨氯地平2.55mg，每早1次 或國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg，每日1次4.調(diào)脂藥： 辛伐他汀2040mg，每晚1次或血脂康2粒 每日12次5.其它： 阿司匹林 100mg/d ；消心痛10mg，34次/日6.戒煙4號(hào)：高血壓并血脂異常號(hào)：高血壓