老年人肺部感染診治進(jìn)展

1、老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染診治進(jìn)展copd俱樂(lè)部俱樂(lè)部 老年人肺部感染老年人肺部感染 發(fā)病率高發(fā)病率高 死亡率高死亡率高 危害大危害大 美國(guó)美國(guó) 20億美元億美元/年年 上海上海 85年年 3114元元 93年年 10000元元病死率高的原因病死率高的原因 病原體變遷病原體變遷 不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素 病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 免疫功能低下免疫功能低下 呼吸道防御機(jī)制下降呼吸道防御機(jī)制下降 基礎(chǔ)病多基礎(chǔ)病多 部分人口貧困加劇部分人口貧困加劇 12歲歲生長(zhǎng)發(fā)育期生長(zhǎng)發(fā)育期 25歲歲發(fā)育成熟發(fā)育成熟 25歲歲開(kāi)始出

2、現(xiàn)退行性改變開(kāi)始出現(xiàn)退行性改變 60歲歲老化明顯老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：桶狀胸桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松胸骨、肋骨脫鈣、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓：胸廓：彈性下降彈性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈肌退行性變膈收縮幅度下降膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 ?。盒啬で唬盒啬で唬盒啬で徽尺B胸膜腔粘連胸腔容積可變胸腔容積可變 率下降率下降胸膜增厚胸膜增厚呼吸道：呼吸道：鼻粘膜變薄鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御氣

3、道整體防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大咽腔變大喉粘膜變薄喉粘膜變薄喉上皮角化喉上皮角化甲狀軟骨骨化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降發(fā)音洪亮程度下降氣管、支氣管氣管、支氣管各層組織退變、各層組織退變、萎縮彈性下降萎縮彈性下降氣管、支氣管腔氣管、支氣管腔略擴(kuò)大略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留粘液儲(chǔ)留管腔變窄管腔變窄氣流阻力增加氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄

4、、肺泡隔中毛細(xì)血管肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺生生 理理 學(xué)學(xué) 特特 點(diǎn)點(diǎn)結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低 且且 隨隨 年年 齡齡 加加 速速20 歲- 100%60 歲- 75%80 歲-60% 用用 力力 呼呼 氣氣 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 氣氣 流流 速速 減減 慢慢 氣氣 道道 阻阻 力力 升升 高高 閉閉 合合 氣氣 量量 增增 高高通通 氣氣 功功 能能 減減 退退 氧氧 和和 二二 氧氧

5、化化 碳碳 分分 壓壓 隨隨 年年 齡齡 而而 改改 變變 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 積積 減少減少 肺肺 通通 氣氣 與與 血血 流流 量量 的的 比比 值值(v/q) 失失 調(diào)調(diào) 肺肺 換換 氣氣 功功 能能 下下 降降老年肺炎臨床特點(diǎn)老年肺炎臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。咳嗽、咯痰等。 往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失

6、禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化?；A(chǔ)疾病惡化。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過(guò)最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。輔助檢查輔助檢查 三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部胸部x線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助查是發(fā)

7、現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法診斷方法。病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物有眾多的微生物-“正常菌群正常菌群” 包括包括21屬、屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高種以上，部分細(xì)菌濃度甚高 唾液含菌量約為唾液含菌量約為108109/ml 老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加明顯增加 正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查輔助檢查 痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年痰菌檢查是

8、選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞胞25/hp，使痰培養(yǎng)結(jié)，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。果可信度較高。 其它檢查其它檢查 可采用血清學(xué)或可采用血清學(xué)或pcr方法檢方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。原體。輔助檢查輔助檢查 對(duì)對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可

9、避免口咽部定植污染的下呼吸道采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法多種，主標(biāo)本直接采樣技術(shù)。現(xiàn)有方法多種，主要要包括包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。時(shí)應(yīng)注意掌握指征。診診 斷斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部部x x線改變，診斷肺炎一

10、般不難，線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問(wèn)題是病原菌的確定困難的問(wèn)題是病原菌的確定鑒別診斷鑒別診斷 肺結(jié)核肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，x線顯示肺線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，x線陰線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無(wú)效。影密度高，且不均勻，抗炎治療無(wú)效?？勺鼋Y(jié)核菌素試驗(yàn)可做結(jié)核菌素試驗(yàn)(pdd)、痰查結(jié)核桿菌、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。

11、鑒別診斷鑒別診斷 肺癌肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部生肺不張。胸部ct可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽(yáng)性，纖支鏡檢水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽(yáng)性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽(yáng)性。查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽(yáng)性。鑒別診斷鑒別診斷 當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰左心衰相相鑒別。發(fā)生左心衰者一般

12、有相應(yīng)心臟疾鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見(jiàn)，兩肺羅音病史，老年人以冠心病多見(jiàn)，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病精神病、腦血管病腦血管病相鑒別；有胸痛、氣相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞肺梗塞鑒別。鑒別。治治 療療 呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣） 抗菌治療抗菌治療 痰液引流痰液引流 免疫治療免疫治療 支持治療支持治療目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問(wèn)題：目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問(wèn)題： (1) e

13、sbls (2) mrsa (3) prp (4) vre (5) type i -lac (6) multiple drug resistance( 銅銅 綠綠 假假 單單 胞胞 、 嗜嗜 麥麥 芽芽 窄窄 食食 單單 胞胞 菌菌 ) 超超 廣廣 譜譜 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 (esbl) 由于三代頭孢的使用，從由于三代頭孢的使用，從 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶中突變而來(lái)的一種亞型酰胺酶中突變而來(lái)的一種亞型 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶酰胺酶細(xì)細(xì) 菌菌 對(duì)對(duì) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶類酶類 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 藥藥 機(jī)機(jī) 制制 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 結(jié)結(jié) 合合

14、蛋蛋 白白 (pbps) 質(zhì)與質(zhì)與 量量 的的 改改 變變細(xì)細(xì) 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 變變 esbls1982年美國(guó)年美國(guó)首次首次報(bào)道報(bào)道(kox)1983年德國(guó)年德國(guó) 報(bào)道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產(chǎn)報(bào)道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產(chǎn)esbl(shv-2)1985年德國(guó)年德國(guó) 報(bào)道報(bào)道kpn 產(chǎn)產(chǎn)esbl(0.75%)1987年德國(guó)年德國(guó) (8.40%)1988年法國(guó)年法國(guó) (11.0%)1989年智利年智利 報(bào)道報(bào)道shv-51990年美國(guó)年美國(guó) 報(bào)道耐頭孢他啶的報(bào)道耐頭孢他啶的kpn(tem-10，-12，-26)1993年年arlet g 報(bào)道報(bào)道kpn耐氨曲南耐氨曲南(te

15、m-22)esbls的特點(diǎn)的特點(diǎn) ： (1) 主要由主要由腸桿菌科腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌e.coli 產(chǎn)生產(chǎn)生 。 (2)可可水解水解青霉素類青霉素類 和和 某些某些三代頭孢菌素三代頭孢菌素，如頭孢，如頭孢 帕肟酯帕肟酯 (cefpodoxime)、頭孢他啶、頭孢他啶(ceftazidime)、頭、頭 孢曲松孢曲松 (ceftriaxone)、頭孢噻肟、頭孢噻肟 (cefotaxime)以及單以及單 環(huán)環(huán) -內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等等 。 (3)多數(shù)可被多數(shù)可被克拉維酸克拉維酸 (clavulanic acid)抑制抑制 。

16、 (4) 由由質(zhì)粒質(zhì)粒介導(dǎo)介導(dǎo) ，由普通的，由普通的 -內(nèi)酰酶基因內(nèi)酰酶基因(tem-1、 tem-2和和 shv-1等等 )突變突變而來(lái)而來(lái) 。 (5) 臨臨 床床 上上 對(duì)對(duì) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 (青青 霉霉 素素 、 頭頭 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) 耐耐 藥藥 。 即即 使使 體體 外外 藥藥 敏敏 試試 驗(yàn)驗(yàn) 敏敏 感感 臨臨 床床 上上 也也 不不 應(yīng)應(yīng) 該該 使使 用用 這這 些些 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生素生素 (6) esbl基基 因因 常常 與與 其其 他他 耐耐 藥藥 基基 因因 連連 鎖鎖 ， 常常 使使 其其 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 呈呈

17、 多多 耐耐 藥藥 性性 ， 如如 同同 時(shí)時(shí) 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 類類 和和 smzco等等 。 (7) 多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生生 素素 ，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 類類 (亞亞 胺胺 培培 南南 )、 頭頭 霉霉 烯烯 類類 等等 ， 故故 esbl 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 對(duì)對(duì) 這這 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 esbls的特點(diǎn)的特點(diǎn) esbls 的的 產(chǎn)產(chǎn) 生生 原原 因因 第第 三三 代代 頭頭 孢孢 菌菌 素素 ， 如如 頭頭 孢孢 他他 啶啶 、 頭頭 孢孢 曲曲 松松 、 頭頭 孢孢 噻噻 肟肟 的

18、的 濫濫 用用 ， 使使 得得 一一 些些 產(chǎn)產(chǎn) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 細(xì)細(xì) 菌菌 在三在三 代代 頭頭 孢孢 的的 選選 擇擇 性性 遺遺 傳傳 壓壓 力力 下下 產(chǎn)產(chǎn) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 發(fā)發(fā) 生生 14個(gè)個(gè) 位位 點(diǎn)點(diǎn) 突突 變變 而而 變變 成成 esbls產(chǎn)產(chǎn) 生生 基基 因因 。 對(duì)對(duì) 于于 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 離離 鑒鑒 定定 和和 藥藥 敏敏 ， 憑憑 經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn) 隨隨 意意 選選 擇擇 三三 代代 頭頭 孢孢 進(jìn)進(jìn) 行行 治治 療療 。 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不

19、徹徹 底底 治治 療療 。 一一 般般 來(lái)來(lái) 講講 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 療療 后后 ， 癥癥 狀狀 體體 征征 明明 顯顯 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 的的 情情 況況 下下 ， 尚尚 需需 繼繼 續(xù)續(xù) 用用 藥藥 三三 天天 左左 右右 。 如如 停停 藥藥 過(guò)過(guò) 早早 ， 殺殺 菌菌 不不 徹徹 底底 致致 病病 菌菌 可可 復(fù)復(fù) 蘇蘇 并并 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 變變 為為 耐耐 藥藥 菌菌 。 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 抗抗 感感 染染 藥藥 物物 的的 頻頻 繁繁 更更 換換 。 一一 些些 感感 染染 患患 者者 頻頻 繁繁 在在 醫(yī)醫(yī) 院院 間間 和和 院院 內(nèi)

20、內(nèi) 科科 室室 間間 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 ， 經(jīng)治經(jīng)治 醫(yī)醫(yī) 生生 不不 斷斷 更更 換換 ， 各各 醫(yī)醫(yī) 生生 根根 據(jù)據(jù) 自自 己己 的的 用用 藥藥 習(xí)習(xí) 慣慣 更更 換換 抗抗 生生 素素 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 規(guī)規(guī) 定定 方方 法使用法使用 ， 如劑如劑 量不量不 足足或或 每每 日日 給給 藥藥 次次 數(shù)數(shù) 減減 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 處處 于亞于亞 抑抑 菌菌 濃濃 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 esbl s 產(chǎn)產(chǎn) 生

21、菌生菌 感感 染染 的的 嚴(yán)嚴(yán) 重重 性性 ：(1) 該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效體內(nèi)療效 卻不佳卻不佳 。 (2) 該菌常呈該菌常呈多藥耐藥性多藥耐藥性，給治療帶來(lái)，給治療帶來(lái) 一一 定困難。定困難。 (3) 該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟烷g通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘饑?yán)重藥菌，引起嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染和和院外耐藥菌院外耐藥菌擴(kuò)散擴(kuò)散 。 (4) 產(chǎn)生產(chǎn)生esbls的致病菌越來(lái)越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的的致病菌越來(lái)越多，表

22、現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。提高和產(chǎn)酶菌的增多。 我院今年作了一個(gè)初步我院今年作了一個(gè)初步 調(diào)調(diào)查查 ：287株致病菌中產(chǎn)株致病菌中產(chǎn) -actamase 者占者占174株株(60.6%)，產(chǎn)產(chǎn)esbls者者51株株(17.7%)。 esbl s 產(chǎn)產(chǎn) 生菌生菌 感感 染染 的治療的治療首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類 泰能（泰能（tienamtienam）-亞胺培南（亞胺培南（imipenenimipenen） 西司他?。ㄎ魉舅。╟ilastaincilastain） 美平、克倍寧美平、克倍寧其他其他 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶類抑制劑、頭霉烯類酶類抑制劑、頭霉烯類 氨基糖苷類氨基糖苷類耐

23、甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa） 不均一耐藥性 廣譜耐藥性 生長(zhǎng)特殊性mrsa的治療mrsa感染的治療是臨床十分棘手的難題感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥萬(wàn)古霉素是目前臨床上治療萬(wàn)古霉素是目前臨床上治療mrsa唯一療唯一療效肯定的抗生素效肯定的抗生素mrsa的預(yù)防 合理使用抗生素 早期檢出帶菌者 加強(qiáng)消毒制度醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及其防治醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制 感染來(lái)源和類型 內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 由潛在性病原微生物（ppms）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或

24、氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來(lái)健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。繼發(fā)性內(nèi)源性感染 大多數(shù)由g-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來(lái)。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。外源性感染 接觸傳播：最常見(jiàn) 分直接和間接 空氣傳播 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲(chóng)或動(dòng)物傳播病原體定植和誤吸 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素 宿主相關(guān)因素：年齡60歲 慢性肺部疾病

25、 免疫功能受損 營(yíng)養(yǎng)不良 意識(shí)障礙 先前感染 休克 神經(jīng)肌肉疾病等 醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染 空氣和供水系統(tǒng)污染 住icu 長(zhǎng)期住院 先期抗生素治療 手術(shù) 抗酸及h2阻滯劑 氣管插管和再插管 鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 平臥位等預(yù)防和控制技術(shù) 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入 改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法 半臥位 小號(hào)胃管少量持續(xù) 導(dǎo)管直接插入空腸 控制胃內(nèi)容物反流 硫糖鋁防治消化性潰瘍 聲門下分泌物引流 選擇性消化道脫污染 減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜 合理應(yīng)用抗生素切斷（外源性）傳播途徑 洗手 公用器械的消毒滅菌 患者和病原攜帶者的隔離 保護(hù)性隔離臨床重癥感染的抗生素使用策略臨床重癥感染的抗生素使

26、用策略 -重錘猛擊重錘猛擊 院外感染的肺炎院外感染的肺炎(cap)(cap)和院內(nèi)感染的肺炎和院內(nèi)感染的肺炎(hap)(hap)，因?yàn)槠浠疾÷?，因?yàn)槠浠疾÷?prevalence)(prevalence)及相關(guān)死及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥capcap和和haphap的經(jīng)驗(yàn)性的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng)初治抗菌方案如不恰當(dāng), ,隨后再改變初治方案隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來(lái)變更的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來(lái)變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確不恰當(dāng)

27、的初治方案，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥初治方案有所增加。重癥capcap和和haphap的有效初治的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中， 建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶繞過(guò)抗生素的旁路機(jī)制繞過(guò)抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（pbppbps s的修飾）的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)金黃色葡萄球菌（產(chǎn)

28、- -內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲 氧西林酶，氧西林酶， pbppbps s的修飾）的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn) - -內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶和超廣譜胺酶和超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染最常見(jiàn)的致病菌重癥細(xì)菌性感染最常見(jiàn)的致病菌capcap肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌haphap腸道革蘭氏陰性桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球

29、菌肺炎鏈球菌綠膿桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 重癥醫(yī)院獲得性肺炎shap界定標(biāo)準(zhǔn) 住入icu 呼吸衰竭 病變迅速進(jìn)展，x線可見(jiàn)累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變并出現(xiàn)空洞 有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)shap最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組 最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無(wú)改善最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋 綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌 mrsa 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的g-桿菌等 在在shap獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期早期給予給予廣譜廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌可能的致病菌 碳青酶烯類碳青酶烯類或具

30、有抗假單胞菌活性的或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案薦方案是否針對(duì)mrsa？ 下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)g+球菌與培養(yǎng)分離到mrsa之間高度一致 主張若涂片發(fā)現(xiàn)g+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素重癥細(xì)菌性感染，特別是重癥細(xì)菌性感染，特別是capcap或或haphap的發(fā)病率高并的發(fā)病率高并 有相當(dāng)死亡率有相當(dāng)死亡率capcap和和haphap的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對(duì)抗的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對(duì)抗 生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案初治方案，特別

31、是采用窄譜抗生素作為初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治療方案通常是不充分的，可能需要更改治療方案不充分的初治抗菌方案會(huì)增加重癥細(xì)菌感染的發(fā)不充分的初治抗菌方案會(huì)增加重癥細(xì)菌感染的發(fā) 病率和死亡率病率和死亡率美國(guó)胸科協(xié)會(huì)有關(guān)重癥美國(guó)胸科協(xié)會(huì)有關(guān)重癥capcap和和hap hap 治療指南推薦治療指南推薦 采用廣譜抗生素采用廣譜抗生素kollef提出，提出，shap的最初經(jīng)驗(yàn)性抗的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊猛擊”。這。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對(duì)性的、學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治

32、療敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。 超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的 最初的超廣譜抗生素治療在2472小時(shí)后即有可能改用窄譜治療難治性細(xì)菌性呼吸道感染（intractable bacterial respiratory infection ibri） 指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果 高齡者ibri的難治性還包括： 易感染性 治愈的遷延性高齡者ibri的原因 宿主的機(jī)體狀態(tài)宿主的機(jī)體狀態(tài) 致病菌致病菌 抗菌藥物抗菌藥物高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低引起高齡者ibri的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因 copd 支擴(kuò)支擴(kuò) 哮喘哮喘 肺纖維化肺纖維化 塵肺塵肺 陳舊性陳舊性tb 吸入性肺炎吸入性肺炎 腎功能障礙腎功能障礙 腦血管病腦血管病 dm 肝病肝病 藥物藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物抗癌藥物 免疫抑制劑免疫抑制劑 放療放療 機(jī)械處置機(jī)械處置 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)