心肌梗死溶栓治療學(xué)課件

1、心肌梗死溶栓治療心肌梗死血栓形成心肌梗死: 動脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀完全閉塞的冠狀動脈動脈帶富含脂質(zhì)斑塊的帶富含脂質(zhì)斑塊的動脈動脈正常動脈正常動脈急性心肌梗死治療的最終目標(biāo)v 盡早再通梗死相關(guān)血管盡早再通梗死相關(guān)血管v 完全改善缺血區(qū)的再灌注完全改善缺血區(qū)的再灌注v 盡量減少心肌的壞死盡量減少心肌的壞死v 盡最大可能保護具有收縮功能的心肌細(xì)胞盡最大可能保護具有收縮功能的心肌細(xì)胞v 改善急性期和長期的療效改善急性期和長期的療效 急性心肌梗死的處理時間就是心肌時間就是心肌心肌梗死治療的里程碑溶栓治療v心肌梗死治療的三大突破：心肌梗死治療的三大突破：心肌梗死溶栓治療藥物性的再灌注（re

2、perfusion）纖維蛋白在激活的血小板纖維蛋白在激活的血小板周圍編織成網(wǎng)眼周圍編織成網(wǎng)眼心肌梗死溶栓研究的三個階段v第一階段研究第一階段研究 “時間時間 = 心肌心肌”v第二階段研究第二階段研究 高效、安全、持續(xù)的溶栓高效、安全、持續(xù)的溶栓 v第三階段研究第三階段研究 溶栓治療的發(fā)展方向溶栓治療的發(fā)展方向“時間=心肌”gissi-1研究“時間=心肌”issi-2研究高效安全溶栓，持續(xù)充分灌注v開放動脈理論：只有早期、充分、持續(xù)的開通梗死相關(guān)開放動脈理論：只有早期、充分、持續(xù)的開通梗死相關(guān)血管，才能使受損的心肌微循環(huán)得到充分的血流灌注，血管，才能使受損的心肌微循環(huán)得到充分的血流灌注，從而最大

3、限度地降低死亡率從而最大限度地降低死亡率v第一代溶栓藥物：以第一代溶栓藥物：以 sk、uk 為代表，最大的安全性問為代表，最大的安全性問題是出血性并發(fā)癥題是出血性并發(fā)癥v第二代溶栓藥物：以第二代溶栓藥物：以 rtpa （重組組織型纖溶酶原激（重組組織型纖溶酶原激活劑）為代表，具有相對選擇性降解纖維蛋白的作用，活劑）為代表，具有相對選擇性降解纖維蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，其溶栓效率更高，而引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物早期開通梗死相關(guān)血管選擇性溶栓的重要性溶栓方案的選擇不同方案的療效不同溶栓方案

4、的選擇不同方案的療效不同建立適合中國國情的溶栓方案建立適合國情的溶栓方案溶栓的目的v 溶解血栓快速恢復(fù)溶解血栓快速恢復(fù) 受累冠脈的血流受累冠脈的血流 v 限制心肌損傷限制心肌損傷 短期目的短期目的v 限制心肌組織損傷和限制心肌組織損傷和 / 或組織壞死或組織壞死v 保存心室功能保存心室功能v 降低心肌梗死其他相關(guān)并發(fā)癥的危險降低心肌梗死其他相關(guān)并發(fā)癥的危險v 降低病死率降低病死率 長期目的長期目的溶栓劑的使用 常用溶栓劑常用溶栓劑 第一代第一代: streptokinase urokinase 第二代第二代: rt-pa apsac 第三代第三代: r-pa lanoteplase tenek

5、teplase 使用方法使用方法l尿激酶（尿激酶（uk):150萬萬iu，30分鐘靜分鐘靜脈滴注脈滴注l鏈激酶（鏈激酶（sk)：150萬萬iu 60分鐘靜分鐘靜脈滴注脈滴注l重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-pa）：）： 國際給藥法：國際給藥法：100mg 90分鐘靜脈滴注；國內(nèi)小劑量法：分鐘靜脈滴注；國內(nèi)小劑量法：50mg 90分鐘靜脈滴注分鐘靜脈滴注lr-pa:10u 靜脈注射靜脈注射 2次次 tnk-pa:靜脈注射靜脈注射 1次次 大規(guī)模急性心肌梗死試驗的30天病死率病病死死率率（%）大規(guī)模急性心肌梗死試驗的院內(nèi)再梗死sk3.7p = nsgusto i(1993

6、)r-pa4.2p = nsgusto iii(1997)n-pa3.9p = nsintime-2(2000)tnk4.1p = nsassent-2(1999)4.0rt-pa4.2rt-pa4.5rt-pa3.8rt-pa病病死死率率（%）溶栓劑的顱內(nèi)出血和病死率溶栓的適應(yīng)證溶栓治療的療效和時間之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治療05101520253035挽挽救救的的千千分分比比問 題 ？v 發(fā)病發(fā)病 12 小時內(nèi)，就診時已無胸痛，溶栓？小時內(nèi)，就診時已無胸痛，溶栓？v ecg 已出現(xiàn)已出現(xiàn) q 波，溶栓？波，溶栓？v ecg 高尖高尖 t 波，溶栓？波，溶栓？v ecg

7、st 段壓低，溶栓？段壓低，溶栓？v 關(guān)于超急期改變關(guān)于超急期改變?nèi)芩ǖ哪挲g問題問題：高危人群？v 高齡：高齡： 75 歲歲 70 歲方案：歲方案：70% 劑量劑量v 高血壓：數(shù)值高血壓：數(shù)值 病程病程 控制情況控制情況v 女性：月經(jīng)期女性：月經(jīng)期v 低體重者：低體重者：70% 劑量劑量權(quán)重平衡靜脈溶栓療法的不足之處v 梗死相關(guān)血管再通率低梗死相關(guān)血管再通率低 50% 85% v 缺乏缺乏timi 3 級血流級血流 （50%）v 起效在起效在 4590 分鐘后分鐘后v 無法確認(rèn)療效無法確認(rèn)療效v 0.5% 1.5% 的顱內(nèi)出血的顱內(nèi)出血v 僅僅 30% 的病人因無禁忌證可接受治療的病人因無禁忌

8、證可接受治療改善藥物再灌注的策略 tnk-tpa：第三代溶栓藥物生生存存率率溶栓的臨床實踐抗血小板治療的效應(yīng)血血小小板板壁壁血血小小板板壁壁lmwh 在 stemi 中的應(yīng)用entire timi 23 angiographic study full-dose tnk vs reduced- dose tnk plus abxicimab (enoxaparin)assent 3 clinical study full-dose tnk (enoxaparin)assent 3 plus clinical study full-dose tnk plus tirofiban (enoxapar

9、in)gusto iv clinical study sk (dalteparin)assent- 3：終點的 kaplan-meier曲線 輔助抗凝藥物的應(yīng)用- hartassent-3 plus：出血情況2.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%enoxaparin + tnkufh + tnksimilar to prior studiesassent plus：法安明顯著降低臨床事件7天天時時臨臨床床事事件件（%）pci vs 溶栓: 短期預(yù)后pci溶栓溶栓deathnon-fatalmyocardialinfarctiontotal strokemajor bleedfre

10、quency (%)pci vs 溶栓: 長期預(yù)后pci溶栓溶栓溶栓治療的優(yōu)點v 簡便易行，適用于各級醫(yī)院簡便易行，適用于各級醫(yī)院v 可及早給藥，贏得更早的再灌注可及早給藥，贏得更早的再灌注pci 時間延遲對急性心梗預(yù)后的影響door to balloon time (min)death (30days)mace (30days)infarct size (%lv)1202.5%5.5%17%0.0040.0030.002ami 心肌壞死分為三階段時間就是心肌 ！急性心梗院內(nèi)處理延遲對預(yù)后的影響delay time (min)%myocardial blush grade 23ldh 48 h

11、mortality 1 year9071.7%197612.10.090.0490.01acc, 2005溶栓越早死亡率越低 gissi-1 研究溶栓至起病時間溶栓至起病時間1 小時之內(nèi)小時之內(nèi)2 3 小時小時4 6 小時小時7 9 小時小時10 12 小時小時5 周死亡率下降改變周死亡率下降改變 47% 23% 17% 11% 16%溶栓的新應(yīng)用：促進(jìn)治療v pact 試驗表明半量試驗表明半量 t-pa（50 mg 沖注）與直接沖注）與直接 ptca 聯(lián)用，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，聯(lián)用，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，ptca 前小劑量前小劑量 t-pa 可使可使ira 再通率由再通率由 33.8% 提高到提高到 60.5%，即可以獲得早、全、，即可以獲得早、全、持續(xù)再灌注的目的持續(xù)再灌注的目的v gp iib / iiia 抑制劑和抑制劑和 / 或低分子量肝素和或溶栓劑與急或低分子量肝素和或溶栓劑與急診介入治療的聯(lián)合診介入治療的聯(lián)合總 結(jié)v再灌注