下肢深靜脈血的治療

1、下肢深靜脈血栓的治療下肢深靜脈血栓的治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管病診治中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管病診治中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究所上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究所(血管外科）血管外科）靜脈血栓形成，指血液在錯(cuò)靜脈血栓形成，指血液在錯(cuò)誤的地方發(fā)生錯(cuò)誤的事件。誤的地方發(fā)生錯(cuò)誤的事件。美國(guó)每年超過(guò)美國(guó)每年超過(guò)25萬(wàn)人患病萬(wàn)人患病（據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)）（據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)） 我國(guó)尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)資料我國(guó)尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)資料發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì) 下肢深靜脈血栓形成后，靜脈血液回流障礙，下肢深靜脈血栓形成后，靜脈血液

2、回流障礙，靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)時(shí)靜脈壓升高。長(zhǎng)期靜脈高壓靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)時(shí)靜脈壓升高。長(zhǎng)期靜脈高壓情況下導(dǎo)致嚴(yán)重的深靜脈血栓后遺癥。情況下導(dǎo)致嚴(yán)重的深靜脈血栓后遺癥。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腫脹腫脹 疼痛疼痛 靜脈曲張靜脈曲張 足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)障礙性改變：足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)障礙性改變： 色素沉著色素沉著 濕疹濕疹 潰瘍等潰瘍等一、診一、診 斷斷1.臨床癥狀和體癥臨床癥狀和體癥2.雙功彩超雙功彩超3.靜脈造影靜脈造影4.mrv或或ctv深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)）accp關(guān)于下肢深靜脈血栓治療指南 美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì) （accp、american college

3、 of chest physicians) 解讀解讀 dvt的診斷的診斷 dvt的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 原發(fā)性因素原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素繼發(fā)性因素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 異常纖溶酶原血癥異常纖溶酶原血癥 損傷損傷/骨折骨折 血小板異常血小板異常先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥 蛋白蛋白s缺乏缺乏 腦卒中腦卒中 手術(shù)手術(shù)血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin) 因子缺乏因子缺乏 高齡高齡 制動(dòng)制動(dòng)高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 中心靜脈插管中心靜脈插管 惡性腫瘤化療惡性腫瘤化療抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 下肢靜脈功能不全下肢靜脈功能不全 肥胖肥胖纖溶酶原激活物

4、抑制劑過(guò)多纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多 吸煙吸煙 心功能衰竭心功能衰竭凝血酶原凝血酶原20210a基因變異基因變異 妊娠妊娠/產(chǎn)后產(chǎn)后 長(zhǎng)途旅行長(zhǎng)途旅行蛋白蛋白c缺乏缺乏 crohn病病 口服避孕藥口服避孕藥因子因子leiden突變突變(活化蛋白活化蛋白c抵抗抵抗) 腎病綜合征腎病綜合征 狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏 血液高凝血液高凝 (紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥, waldenstrom 巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥) 人工材料表面人工材料表面 下肢下肢dvt診斷的臨床評(píng)分臨床特征分值診斷的臨床評(píng)分臨床特征分值 (wells評(píng)分方法評(píng)分方法)1.腫瘤腫瘤 12.癱瘓、或近期下肢石膏固定

5、癱瘓、或近期下肢石膏固定 13.近期臥床近期臥床3天，或大手術(shù)后天，或大手術(shù)后12周內(nèi)周內(nèi) 14.沿深靜脈走行的局部壓痛沿深靜脈走行的局部壓痛 15.整個(gè)下肢的水腫整個(gè)下肢的水腫 16.與健側(cè)相比，小腿腫脹大于與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）處測(cè)量） 17.既往有既往有dvt病史病史 18.凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重） 19.有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性） 110.其他診斷（可能性大于或等于其他診斷（可能性大于或等于dvt） -2臨床可能性：低度臨床可能性：低度0；中度，；中度，12分；

6、高度，分；高度，3。 若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。二、二、dvt的輔助檢查的輔助檢查1、阻抗體積描記測(cè)定、阻抗體積描記測(cè)定 (pvl)2、血漿、血漿d二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 3、彩色多普勒超聲探查、彩色多普勒超聲探查 4、放射性核素血管掃描檢查、放射性核素血管掃描檢查 5、螺旋、螺旋ct靜脈造影（靜脈造影（computed tomo-venography，ctv） 6、靜脈造影、靜脈造影：是dvt診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 三、三、dvt可能性評(píng)估可能性評(píng)估 （流程）（流程） 低度可能性低度可能性 中度中度/高度可能性高度可能性 d-dimer檢測(cè)檢

7、測(cè) 下肢靜脈超聲檢查下肢靜脈超聲檢查 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 下肢靜脈超聲檢查下肢靜脈超聲檢查 排除排除 治療治療 下肢靜脈超聲檢查下肢靜脈超聲檢查 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 治療治療 排除排除 治療治療 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 治療治療 排除排除四、四、治療方法治療方法非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)手術(shù) 治治療療 （一）早期（一）早期dvt的治療的治療 dvt的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素 推薦推薦 對(duì)于有客觀依據(jù)確診為對(duì)于有客觀依據(jù)確診為dvt的患者，推薦使用皮下注射的患者，推薦使用皮下注射低分子肝

8、素或靜脈、皮下注射肝素。低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。 對(duì)于臨床高度懷疑對(duì)于臨床高度懷疑dvt的患者，如無(wú)禁忌，在等待檢查的患者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間結(jié)果期間,可考慮抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝可考慮抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。治療。推薦推薦 對(duì)于急性對(duì)于急性dvt患者患者,推薦推薦12小時(shí)一次的皮下注射低分子小時(shí)一次的皮下注射低分子肝素肝素; 對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者,建議使用靜脈肝素，謹(jǐn)慎考建議使用靜脈肝素，謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。慮低分子肝素。 （二）溶栓治療（二）溶栓治療 理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可理論上使用

9、溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為作為dvt患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期dvt可減少可減少pts的發(fā)生尚不確定。的發(fā)生尚不確定。推薦推薦 治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛拢委熂毙云诘膰?yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?，可考慮使用溶栓治療。可考慮使用溶栓治療。 導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓 導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，但有報(bào)道導(dǎo)導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，但有報(bào)道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比管溶栓與局

10、部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對(duì)效益較，對(duì)效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適用于患者。風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適用于患者。推薦推薦 建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者,如較嚴(yán)重如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。的髂股靜脈血栓患者。治療當(dāng)日治療當(dāng)日溶栓后溶栓后24小時(shí)小時(shí)溶栓后溶栓后9月月導(dǎo)管溶栓病例導(dǎo)管溶栓病例（三）手術(shù)取栓（三）手術(shù)取栓 手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端dvt，手，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如如pts、通暢率等仍不確定。因此對(duì)于嚴(yán)重患者

11、，、通暢率等仍不確定。因此對(duì)于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用?？紤]應(yīng)用。 推薦推薦 對(duì)于某些選擇性患者對(duì)于某些選擇性患者,如較嚴(yán)重的髂股靜脈如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。（四）下腔靜脈濾器（四）下腔靜脈濾器推薦推薦 對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥發(fā)癥,或者充分抗凝治療的情況下或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者,建議建議放置下腔靜脈濾器。放置下腔靜脈濾器。 特別反復(fù)發(fā)生特別反復(fù)發(fā)生pe的患者，具的患者，具有強(qiáng)烈指征放置下腔

12、靜脈濾器有強(qiáng)烈指征放置下腔靜脈濾器下腔靜脈下腔靜脈濾器植入濾器植入防止致命防止致命的肺栓塞的肺栓塞venatechtm lp 永久性腔靜脈濾器永久性腔靜脈濾器下腔靜脈臨時(shí)性濾器下腔靜脈臨時(shí)性濾器 （tempofilter ii） 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢?；贾?。 維生素維生素k拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使inr維維持在持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。，需定期監(jiān)測(cè)。 對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)的對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)的dvt初次發(fā)作患者初次發(fā)作患者,推薦使用維生素推薦使用維生素k拮抗劑至少拮抗劑至少3個(gè)月；個(gè)月； 對(duì)于特發(fā)

13、性對(duì)于特發(fā)性dvt的初次發(fā)作患者的初次發(fā)作患者,推薦使用維推薦使用維生素生素k拮抗劑至少拮抗劑至少6至至12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝；個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝； 對(duì)于有兩次以上發(fā)作的對(duì)于有兩次以上發(fā)作的dvt患者，建議長(zhǎng)期治患者，建議長(zhǎng)期治療。療。 對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估以決定是否繼續(xù)治療評(píng)估以決定是否繼續(xù)治療（五）其他治療（五）其他治療 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。 維生素維生素k拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使inr維持在維持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。，需定期監(jiān)測(cè)。 對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)的對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)的dvt初次發(fā)作患者初次發(fā)作患者,推薦使用維推薦使用維生素