急性腺炎教學(xué)課件

1、14:59:1330/1 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 (acute pancreatitis) 南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科 廖愛軍廖愛軍14:59:1330/2二、病因和發(fā)病機(jī)理二、病因和發(fā)病機(jī)理一、概念：胰酶激活一、概念：胰酶激活自身消化（化學(xué)性炎癥）自身消化（化學(xué)性炎癥） 輕癥（輕癥（mild acute pancreatitis,map） 重癥（重癥（sever acute pancreatitis,sap）、膽道疾病膽道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫颍懺葱裕鹤畛Ｒ姷牟∫颍懺葱詀p）機(jī)理：機(jī)理：1、梗阻：壺腹部狹窄、梗阻：壺腹部狹窄、oddi括約肌痙攣括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲

2、、膽道感染）（膽石、蛔蟲、膽道感染） 2、oddi括約肌功能不全：松弛括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥）（膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥、膽道炎癥細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合 膽紅素等激活胰酶膽紅素等激活胰酶ap14:59:1330/3、酗酒、暴飲暴食、酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、 腫瘤腫瘤機(jī)理：機(jī)理：1、胰外分泌增加、胰外分泌增加 2、oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖 、手術(shù)與創(chuàng)傷

3、、手術(shù)與創(chuàng)傷 直接、間接損傷胰腺（直接、間接損傷胰腺（ 影響血液循環(huán)）影響血液循環(huán)） ercp14:59:1330/41、高鈣血癥、高鈣血癥胰管鈣化胰管鈣化胰液分泌胰液分泌、胰蛋白、胰蛋白 酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitd過多過多2、家族性高脂血癥、家族性高脂血癥胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌與代謝障礙、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染：急性傳染病、感染：急性傳染病、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激 素等素等、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等、其他：球后穿透性潰瘍、十二

4、指腸憩室炎等 8-25%原因不明。原因不明。14:59:1330/5、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：胰液胰液 十二指腸十二指腸腸肽酶腸肽酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰蛋白酶 各種胰消化酶激活：各種胰消化酶激活： 、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。 激活方式：激活方式：14:59:1330/6、磷脂酶、磷脂酶a產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血

5、腦磷 脂脂胰腺組織壞死；胰腺組織壞死；、 激肽酶原激肽酶原 激肽釋放酶激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽緩激肽、胰激肽血管擴(kuò)張、通血管擴(kuò)張、通 透性增加透性增加水腫、休克；水腫、休克；、彈性蛋白酶、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解血管彈性纖維水解出血、出血、 血栓形成；血栓形成；、脂肪酶、脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化。胰腺和周圍脂肪壞死、液化。14:59:1330/7生理性防御屏障：生理性防御屏障： 正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛：正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛： 胰酶以酶原形式存在；胰酶以酶原形式存在； 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物滅活少滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。量的有生物活性或

6、提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）：自身消化理論（序貫作用）： 1、病因、病因酶原激活酶原激活胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)胰腺自身消化的連鎖反應(yīng) 2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加活性胰酶滲入胰腺活性胰酶滲入胰腺 組織組織 加重胰腺炎癥加重胰腺炎癥14:59:1330/8三、病理三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞 浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死型：胰腺組織壞死、出血壞死、出血 胰液外溢、血管損害胰液外溢、血管損害 化學(xué)性腹水、胸水化學(xué)性腹水、胸水 和心包積液、和心包積液、ards、肺水腫、肺出

7、血、肺水腫、肺出血、 腎衰、腎衰、dic四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)14:59:1330/91、腹痛：、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位腰抱膝體位 水腫型：水腫型：3-5天后緩解天后緩解 壞死型：發(fā)展迅速、長、腹膜炎、全腹痛壞死型：發(fā)展迅速、長、腹膜炎、全腹痛機(jī)理：機(jī)理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 2、局限性

8、腹膜炎、局限性腹膜炎 3、累及腸道、累及腸道腸充氣、麻痹性腸梗阻腸充氣、麻痹性腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥14:59:1330/102、惡心、嘔吐、腹脹、惡心、嘔吐、腹脹原因：原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn) 膽源性：腹痛發(fā)生之后膽源性：腹痛發(fā)生之后3、發(fā)熱：中等度、發(fā)熱：中等度 3-5天天 機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用 于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞 發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：發(fā)熱持續(xù)不

9、退或逐漸升高： 、壞死型；、壞死型； 、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染14:59:1330/114、低血壓及休克：僅見于、低血壓及休克：僅見于sap機(jī)理：機(jī)理：、有效血容量不足：血液和血漿大量、有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐滲出、嘔吐 、緩激肽類、緩激肽類：胰舒血管素原被激活：胰舒血管素原被激活 、并發(fā)感染和胃腸道出血、并發(fā)感染和胃腸道出血 、釋放心肌抑制因子、釋放心肌抑制因子5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水脫水 代謝性酸、堿中毒代謝性酸、堿中毒 低鉀低鉀 低鎂低鎂 低鈣低鈣6、其他：急性呼衰、其他：急性呼衰 ards 急性腎衰急

10、性腎衰 心力衰竭心力衰竭 心力失常心力失常 胰性腦病胰性腦病 14:59:1330/12、體征：、體征：map：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符 sap： 急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱腸鳴音消失或減弱 腹水征：血性、淀粉酶增高腹水征：血性、淀粉酶增高 grey-turner征、征、cullen征：胰酶壞死組織征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下及出血滲入腹壁下 上腹包塊：上腹包塊：2-4w 黃膽：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、黃膽：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細(xì)胞損害假性囊腫、肝細(xì)胞損害 手足搐搦手足搐搦14:59:1430/13、

11、病程：、病程：map：輕、：輕、1w左右癥狀消失，可反復(fù)發(fā)作。左右癥狀消失，可反復(fù)發(fā)作。sap：重，暴發(fā)性經(jīng)過，猝死。如搶救有效：重，暴發(fā)性經(jīng)過，猝死。如搶救有效 2-3w恢復(fù)，多伴有并發(fā)癥恢復(fù)，多伴有并發(fā)癥五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥、局部并發(fā)癥、局部并發(fā)癥 1、胰腺膿腫：病后、胰腺膿腫：病后2-3w繼發(fā)感染。高熱不退、繼發(fā)感染。高熱不退、 腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。 2、假性囊腫：病后、假性囊腫：病后3-4w，胰液和液化的壞死組，胰液和液化的壞死組 織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂胰源性腹水胰源性腹水14:59:1430/14、全身并發(fā)癥、

12、全身并發(fā)癥 mof 1、急性呼衰、急性呼衰2、急性腎衰、急性腎衰3、心力衰竭、心率失常、心力衰竭、心率失常 4、消化道出血、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病、高血糖、糖尿病14:59:1430/1514:59:1430/16六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：wbc增高、增高、n核左移核左移2、淀粉酶測定、淀粉酶測定血淀粉酶：血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持續(xù)持續(xù)3-5 d 確診：超過正常值確診：超過正常值3倍倍 疑

13、診：超過正常值疑診：超過正常值2倍倍 注：注：、pu穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過正常值不超過正常值2倍倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：尿淀粉酶：12-24h，持續(xù)，持續(xù)1-2w（受尿量的影響）（受尿量的影響）14:59:1430/17 3、血清脂肪酶測定、血清脂肪酶測定 24-72h，持續(xù)，持續(xù)7-10天天 正常值：正常值：1.5u。 1.5u。 注：對就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。注：對就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。 4、c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crp） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評組織損傷

14、和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評 估與監(jiān)測估與監(jiān)測ap的嚴(yán)重性。的嚴(yán)重性。14:59:1430/185、生化檢查生化檢查1）高血糖癥：）高血糖癥： 暫時(shí)性：胰島素暫時(shí)性：胰島素、胰升血糖素、胰升血糖素 。 持續(xù)性：持續(xù)性：10mmol/l，胰腺壞死，胰腺壞死 ，預(yù)后差。，預(yù)后差。2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。 壞死型：壞死型：2mmol/l. 1.5mmol/l預(yù)后不良預(yù)后不良3）高膽紅素血癥：）高膽紅素血癥：4-7天恢復(fù)。天恢復(fù)。4）ast、ldh增高增高5）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。14:59:1430/19 6、x線

15、腹部平片線腹部平片 1）、鑒別診斷：急腹癥。）、鑒別診斷：急腹癥。 2）、）、ap間接征象：間接征象：“哨兵袢哨兵袢”、“結(jié)腸切割結(jié)腸切割癥癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻7、腹部、腹部b超與超與ct顯像顯像 b超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。膽道情況。 ct：了解：了解ap的嚴(yán)重程度，對水腫型和壞死型的嚴(yán)重程度，對水腫型和壞死型 的鑒別有較大的價(jià)值。的鑒別有較大的價(jià)值。14:59:1430/20七、診斷和鑒別診斷七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：（一）診斷： 病史病史 體征體征 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 sap：map標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

16、準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或局部并發(fā)癥或/和器官衰竭和器官衰竭 以下表現(xiàn)應(yīng)按以下表現(xiàn)應(yīng)按sap處理：處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn) 狀等休克癥狀狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、體征：腹膜炎征、grey-tuner征或征或cullen征征 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無（無dm史）、血尿淀粉酶突然下降史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水14:59:1430/21 、鑒別診斷、鑒別診斷 1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性

17、膽囊炎、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻 x線：液氣平面線：液氣平面 4、心肌梗死、心肌梗死14:59:1430/22八、治療八、治療、內(nèi)科治療：綜合性措施、內(nèi)科治療：綜合性措施1、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每日至少、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢次腹檢 監(jiān)測監(jiān)測wbc、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、 血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治觥?2、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)3、營養(yǎng)支持：、營養(yǎng)支持： 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（tpn）腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（en）：）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌遺位增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌遺位 胰腺壞死合并感染

18、胰腺壞死合并感染14:59:1430/234、抑制或降低胰液分泌、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 、生長抑素：抑制胰酶合成和分泌、生長抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低降低oddi括約肌痙攣括約肌痙攣 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：用法：100 iv 250/h 維持維持 3-7天天 盡早使用盡早使用 、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用 、h2r拮抗劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍拮抗劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍14:59:1430/245、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁度冷丁6、抗生素：膽源性、抗生素：膽源性 急性壞死型急性壞死型 選擇能通過血選擇能通過血-胰屏障、脂溶性高的抗生素胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類首推：喹諾酮類+甲硝唑類甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過血注：氨基甙類不能通過血-胰屏障胰屏障7、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 、抑肽酶：、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩