1型糖尿病的診斷和管理

1、NICE指南總結(jié)：1型糖尿病的診斷和管理2021年8月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE 發(fā)布了兒童和青年人糖尿病1型和2型的診斷和管理指南。 指南下載?BMJ?針對(duì)該指南發(fā)表了相關(guān)總結(jié)。英國(guó)成年人1型糖尿病患者的預(yù)期壽命降低了13年。已有確鑿的證據(jù)說(shuō)明1型糖尿病的良好護(hù)理可以減少相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)如失明、腎衰竭、心血管疾病和死亡及并發(fā)癥的治療如嚴(yán)重低血糖，英國(guó)成年1型糖尿病患者血糖控制到達(dá)現(xiàn)行國(guó)家治理目標(biāo)的人數(shù)少于30%。成人1型糖尿病管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)不亞于18歲以下人群。自2004年國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE 發(fā)布相關(guān)指南以來(lái)，糖尿病的合理診療變得可行一一例如，胰島素類(lèi)似物、新的血糖儀

2、和實(shí)時(shí)皮下葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等一些列產(chǎn)品的合理使用。診斷1型糖尿病的臨床診斷根底酮病體重驟降發(fā)病年齡V 50歲體重指數(shù)V 25自身免疫性疾病的個(gè)人或家族史。年齡> 50歲或BMI> 25的成年人不排除1型糖尿病的診斷。任何年齡或身體質(zhì)量指數(shù)BMI 的個(gè)體只要表現(xiàn)口渴和過(guò)度排尿時(shí)應(yīng)考慮糖尿病，尤其 伴有體重下降或惡心病癥，可檢查隨機(jī)血糖或尿酮。酮尿或酮血癥進(jìn)一步增加1型糖尿病的疑心。糖尿病酮癥酸中毒血酮>3 mmol/L或酮尿試紙?jiān)囼?yàn)2 + ;靜脈碳酸氫鹽V 15mmol?L,或靜脈血pH V 7.3，或以上的組合時(shí)應(yīng)對(duì)患者采取緊急治療。伴有高血糖> 11mmol/L 的輕度

3、酮癥也可能需要胰島素的緊急治療。如果出現(xiàn)非典型特征年齡 > 50歲，BMI> 25,高血糖進(jìn)展緩慢或長(zhǎng)期表現(xiàn)前驅(qū)病癥或 糖尿病類(lèi)型不確定時(shí)， 考慮進(jìn)一步的檢查C肽或糖尿病特異性自身免疫性抗體或兩者的測(cè) 量。教育工程所有成年1型糖尿病患者在疾病診斷 6-12個(gè)月后或?qū)τ趥€(gè)人而言任何臨床合理的時(shí)間開(kāi) 展胰島素治療的自我管理結(jié)構(gòu)化教育工程，如DAFNE 正常飲食劑量調(diào)整方案，無(wú)論1患者掌握相型糖尿病史為多久。 此類(lèi)教育工程的目的是幫助患者掌握胰島素劑量調(diào)整技巧。關(guān)技巧可使急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、低血糖或長(zhǎng)期血管并發(fā)癥失明、腎衰竭、 經(jīng)損傷、血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低。為不能參加教育的個(gè)體提供一

4、個(gè)平等的替換工程，并確保包括結(jié)構(gòu)化的治療教育方案。每年開(kāi)展患者管理胰島素治療方案能力審查及向醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人士的支持的需要，包括他們的血糖達(dá)標(biāo)的評(píng)估、低血糖和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)管理。膳食管理和身體活動(dòng)將碳水化合物計(jì)算培訓(xùn)作為成年1型糖尿病患者結(jié)構(gòu)化教育工程的一局部。除了血糖控制如體重控制和心血管風(fēng)險(xiǎn)管理如臨床表現(xiàn)，提供相關(guān)的膳食建議。不建議成年人為控制血糖遵循低血糖指數(shù)飲食。GDG沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血糖控制獲益、低血糖的發(fā)生頻率或改善生活質(zhì)量的相關(guān)證據(jù)。建議成年1型糖尿病患者增加身體活動(dòng)，因從中期和長(zhǎng)期來(lái)看身體活動(dòng)可以減少心血管 風(fēng)險(xiǎn)。血糖管理每3-6個(gè)月測(cè)定一次糖化血紅蛋白HbAlc ，如果血糖變化較快可增加

5、測(cè)定頻率。確保 就診時(shí)血糖值可參考。支持成年1型糖尿病患者將 HbAlc目標(biāo)值定為48 mmol/mol 6.5% 或以下，以最大 程度減小血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同意根據(jù)患者日?；顒?dòng)、個(gè)人愿望、并發(fā)癥可能性、合并癥、職業(yè)和低血糖史制定個(gè)性化血糖目標(biāo)。應(yīng)鼓勵(lì)大多數(shù)成年人將目標(biāo)值定為推薦值，但數(shù)值可調(diào)整，如年老體弱的患者和預(yù)期壽命有限的人群或血管并發(fā)癥進(jìn)展人群。從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群要警惕低血糖的發(fā)生，這可以通過(guò)良好的患者教育實(shí)現(xiàn)。盡管有些人仍需對(duì)血糖目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整，如有指征可使用最新胰島素分泌和血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)。確保制定的目標(biāo)值不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。血糖的自我監(jiān)測(cè)建議每天至少常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖四次，包括每次餐前和睡

6、前。支持每天自我監(jiān)測(cè)到達(dá) 10次，根據(jù)個(gè)人生活方式，如有必要也可以超過(guò)這一數(shù)值。建議患者將餐前空腹血糖目標(biāo)值定為5-7 mmol/L早餐前；一天當(dāng)中的的其他時(shí)間餐前血糖值為4-7 mmol/L。如果患者選擇餐后測(cè)定，進(jìn)食后至少90分鐘后的測(cè)定值保持在 5-9mmol/L。同意制定睡前目標(biāo)值但取決于最后一餐的時(shí)間。教授患者血糖自我監(jiān)測(cè)技能并教育患者如何解釋和使用監(jiān)測(cè)結(jié)果，每年對(duì)患者相關(guān)技能至少評(píng)估一次。不用常規(guī)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 使用皮下傳感器連續(xù)測(cè)定血糖 ，假設(shè)患者已優(yōu)化應(yīng)用胰 島素每日屢次胰島素注射或胰島素泵治療 和常規(guī)監(jiān)測(cè)下仍出現(xiàn)低血糖， 根據(jù)患者意愿可 考慮至少70%的時(shí)間應(yīng)用。胰島素

7、治療除了每日兩次混合胰島素治療方案，還可進(jìn)行每日屢次根底-餐時(shí)胰島素治療方案。根底方案為慢效胰島素可控制內(nèi)源性葡萄糖的生成，而餐時(shí)方案為速效胰島素在餐前或加餐前加入。在靈活治療中，根底胰島素的劑量是根據(jù)空腹血糖值和餐后5h或更長(zhǎng)時(shí)間血糖值確定。餐時(shí)胰島素劑量根據(jù)當(dāng)前血糖測(cè)試結(jié)果患者方案攝入碳水化合物的量確定。在綜合回憶過(guò)去幾天應(yīng)用有效性、適應(yīng)運(yùn)動(dòng)或其他胰島素預(yù)測(cè)性變化后，全部的胰島素劑量可預(yù)期調(diào)整。餐時(shí)劑量同時(shí)可用來(lái)糾正血糖超過(guò)目標(biāo)值。不為新診斷的患者提供非根底-餐時(shí)胰島素治療方案。根底-餐時(shí)胰島素方案包括： 根底胰島素控制內(nèi)源性葡萄糖生成：每日兩次地特胰島素作為根底胰島素治療。 如果患者不接

8、受每日兩次方案，可考慮現(xiàn)有可使血糖到達(dá)目標(biāo)值方案或每日一次甘精胰島素或地特胰島素作為替代方案。 如果以上均不能使血糖到達(dá)目標(biāo)值，可考慮其他方案。 連續(xù)皮下胰島素注射治療胰島素泵治療的使用可查閱NICE技術(shù)評(píng)價(jià)。餐時(shí)胰島素覆蓋食物的攝入主要是碳水化合物： 提供餐前速效胰島素類(lèi)似物注射代替餐時(shí)胰島素。 不建議餐后常規(guī)使用速效胰島素類(lèi)似物。延遲增加注射增加餐后立即出現(xiàn)高血糖因?yàn)樵谝葝u素發(fā)揮作用前食物中的葡萄糖會(huì)被吸收和晚期低血糖食物相關(guān)葡萄糖吸收后胰島素持續(xù)作用的風(fēng)險(xiǎn)。 尊重患者選擇速效胰島素的意愿。低血糖的評(píng)估和管理至少每年利用評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)患者的低血糖覺(jué)察情況。例如，從1 總是意識(shí)到自己低血糖-7 從未意識(shí)到自己低血糖的評(píng)分評(píng)估患者情況。 評(píng)分在4或以上說(shuō)明嚴(yán)重低血糖覺(jué)察受損。確保低血糖覺(jué)察受損患者可接受有關(guān)根底-餐時(shí)胰島素方案治療的結(jié)構(gòu)化教育。如有必要，可額外提供有關(guān)防止和治療低血糖的教育。防止將提高血糖目標(biāo)值作為低血糖覺(jué)察受損的一種治療方式。如果患者傾向低值強(qiáng)烈推薦目標(biāo)值執(zhí)行。首先加強(qiáng)結(jié)構(gòu)化教育，然后提供胰島素泵治療，如果低血糖覺(jué)察受損情況仍然存在，進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)?？朔系K建議實(shí)施需要足夠的資源、醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及糖尿病患者了解血糖控制的重要性；提供靈活胰島素治療方案的結(jié)構(gòu)化教育方案；支持血糖的自我監(jiān)測(cè)； 確定并幫助需要醫(yī)療支持的患者，包括增強(qiáng)胰島素輸注和血糖監(jiān)