ICU譫妄病人管理新進(jìn)展

1、icuicu譫妄病人管理新進(jìn)展譫妄病人管理新進(jìn)展 譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征，尤以意識障礙為主要特征。在icu 病房內(nèi)，譫妄是一種嚴(yán)重的而且普遍存在的疾病。譫妄可以導(dǎo)致機(jī)械通氣時間及住院時間延長、并發(fā)癥和院內(nèi)死亡率增加、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等危害。icu 譫妄的發(fā)病機(jī)制 （1）神經(jīng)遞質(zhì)失衡 一些正?？刂普J(rèn)知功能、行為、情緒方面的神經(jīng)遞質(zhì)（如多巴胺，乙酰膽堿等），在合成、釋放和傳遞過程中發(fā)生異常，就會導(dǎo)致中樞神經(jīng)行為的改變。 （2）炎癥 炎癥可導(dǎo)致多器官功能障礙。炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子，內(nèi)毒素和趨化因子）可以啟動血管內(nèi)皮的損傷，凝血酶形成。動物模型實(shí)驗(yàn)研究表明這些炎癥介質(zhì)

2、通過血腦屏障，增加腦血管的通透性，并導(dǎo)致腦電圖發(fā)生變化，而這些變化與發(fā)生譫妄的全身性感染患者的腦電圖一致。icu 譫妄的發(fā)病機(jī)制 （3） 氧化代謝降低 過去認(rèn)為譫妄與腦的氧化代謝普遍降低有關(guān)。提出這一觀點(diǎn)的依據(jù)是：大腦氧化代謝降低可以導(dǎo)致乙酰膽堿合成減少，使膽堿能神經(jīng)功能缺陷，導(dǎo)致譫妄。 （4） 應(yīng)激機(jī)制 應(yīng)激原作用于老年人所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可使皮質(zhì)醇水平增高，并對具有注意和信息加工功能的大腦基底組織產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致意識模糊。icu 譫妄的臨床表現(xiàn) icu 譫妄主要表現(xiàn)為急性意識障礙，常有晝輕夜重的特點(diǎn) ，注意力渙散，動作遲鈍，思維和記憶受損，情緒抑郁，焦慮或易激惹，也可出現(xiàn)幻覺（幻視多見），

3、恐懼，行為紊亂。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，icu 譫妄可分為3 個亞型，即活動增多型，活動減少型和混合型。icu 譫妄的診斷 （1）精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)分類手冊（dsm ） dsm 在診斷譫妄時需要滿足以下4 個條件：意識障礙（即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度下降），伴有注意力不集中或變 換時能力的降低。認(rèn)知的改變（如記憶缺陷，定向障礙 ，言語障礙）或出現(xiàn)知覺障礙而又不能用已有的疾病解釋。在短時間內(nèi)發(fā)生（一般數(shù)小時或數(shù)天），常在1 d 內(nèi)有所波動。從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查中可見跡象表明是一般軀體情況的直接生理性后果。icu 譫妄的診斷 （2）icu 患者意識模糊評估法（ cam-icu） 盡管dsm 是精神科專業(yè)人

4、員診斷譫妄的最可靠工具，但無疑對于icu 病房內(nèi)的醫(yī)生和護(hù)士，而非精神科醫(yī)生而言，在應(yīng)用這一診斷時是非常困難的。使用cam-icu 時，譫妄的診斷分為兩步： 首先使用一個標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜量表評估患者的意識，如richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表（rass）， 該量表的分?jǐn)?shù)由5 至4，0 分為患者處于清醒安靜狀態(tài)；4 至5 分為昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)行譫妄評估，其他得分的患者都可以進(jìn)行譫妄評估。如果rass 實(shí)際得分不是0 分，視為意識清晰度改變陽性。icu 譫妄的治療 （1）治療病因 治療休克，水電解質(zhì)失衡，缺氧等，去除導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄的病因、誘因。 （2）對癥治療 藥物治療在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者舒適方面起著重要

5、作用。目前認(rèn)為氟哌啶醇是治療譫妄的首選藥物。苯二氮卓類藥物因其本身有誘發(fā)譫妄的危險，因此不被推薦使用，但其仍為治療震顫譫妄的選擇用藥。右旋美托咪啶是一種新型的重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜藥，該藥的潛在優(yōu)勢是具有使鎮(zhèn)靜患者受刺激喚醒的功能，在鎮(zhèn)痛方面，單獨(dú)使用右旋美托咪啶不能滿足icu 患者鎮(zhèn)痛的需要，但其可以減少阿片類藥物的用量。icu 譫妄的治療 （3） 預(yù)防并發(fā)癥 1. 活動增多型譫妄該型患者常表現(xiàn)為躁動不安甚至出現(xiàn)墜床、自行拔除氣管插管及引流管等，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，保證患者的安全。 2 .活動減少型譫妄活動減少型譫妄患者容易受到臨床醫(yī)護(hù)工作者的忽視。然而，患者的活動減少，往往會導(dǎo)致誤吸、肺炎等發(fā)生

6、的危險性增加、機(jī)械通氣時間延長，另外，還可以增加壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。icu 譫妄的護(hù)理 （1）緩解疼痛 疼痛可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)正確評估患者的疼痛程度，采取措施減少或消除疼痛刺激原。適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，可以減少譫妄的發(fā)生，但要避免過度鎮(zhèn)靜。同時運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛的方法，緩解患者的疼痛。icu 譫妄的護(hù)理 （2）減少應(yīng)激源 icu 患者常常因?yàn)椴∏槲Ｖ兀h(huán)境陌生，與親人隔離，接受大手術(shù)等而感到焦慮和恐懼。護(hù)士應(yīng)掌握溝通的技巧，加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者建立起相互信任的護(hù)患關(guān)系。在進(jìn)行護(hù)理操作前，向患者做充分的解釋，以取得患者的配合，減輕患者的焦慮和

7、恐懼。術(shù)前護(hù)士應(yīng)仔細(xì)了解患者的心理需求，給予患者心理疏導(dǎo)，使患者了解手術(shù)的重要性與必要性，以放松和配合的心態(tài)去配合治療和護(hù)理工作，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前加強(qiáng)心理支持可以降低譫妄的發(fā)生率。icu 譫妄的護(hù)理 （3）提供舒適安全的治療環(huán)境 保持室內(nèi)合適的溫度和濕度；病情允許的情況下，為患者提供舒適的臥位；保持呼吸道的通暢，加強(qiáng)氣道管理，防止低氧血癥的發(fā)生；及時拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激；為保證患者的安全，可以使用約束帶，但要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)并定時拆除；正確指導(dǎo)患者適量運(yùn)動， 維持關(guān)節(jié)的活動性和肌張力。icu 譫妄的護(hù)理 （4）保證患者的睡眠，促進(jìn)睡眠覺醒周期的正常化 icu 患者存在著嚴(yán)重的睡眠剝奪

8、問題，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要是噪音、燈光、給藥等?？刂茻艄夂驮胍舻拇胧河杏?jì)劃地關(guān)上所有的門；最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音；在23：00 - 5：00 之間盡量協(xié)調(diào)和限制各種護(hù)理操作；只能小聲說話，不能使用電話、對講機(jī)、電視和收音機(jī)；在23：00 - 5：00 之間不能用直接燈光照射；夜間靜脈滴注丙泊酚或咪達(dá)唑侖可以有效地改善睡眠。icu 譫妄的護(hù)理 （5）促進(jìn)患者對周圍環(huán)境的感知 白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈。病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時間觀念。對于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）；對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要。icu 譫妄的護(hù)理 （6）合理安排家屬探視 在病情允許的情況下，安排家屬探視， 可以使患者感受到親友的關(guān)懷與愛護(hù)、理解與支持，從中得到心理安慰，減輕患者的緊張和焦慮，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。icu 譫妄的護(hù)理 （7） 監(jiān)測藥物不良反應(yīng) 護(hù)士在臨床用藥中應(yīng)注意，有些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，對于肝腎功能低下的患者，應(yīng)該尤其注意。氟哌啶醇的優(yōu)點(diǎn)是對呼吸沒有抑制作用，但大量使用可引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)。icu 譫妄