急診律失常與臨床

1、急診心律失常與臨床急診心律失常與臨床北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉元生劉元生心律失常概念室上性和室性心律失常概念室上性和室性 快速性和緩慢性快速性和緩慢性 一、快速性心律失常一、快速性心律失常(一一)快速性室上性心律失?？焖傩允疑闲孕穆墒С?1、狹義室上性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室、狹義室上性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）：上性心動(dòng)過速）：陣發(fā)性陣發(fā)性房性心動(dòng)過房性心動(dòng)過速、速、陣發(fā)性陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)激）、激）、陣發(fā)性陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。2、廣義室上性心動(dòng)過速、廣義室上性心動(dòng)過速:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速+ +竇性

2、心動(dòng)過竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。 心律失常概念室上性和室性心律失常概念室上性和室性 快速性和緩慢性快速性和緩慢性 (二二)快速性室性心律失?？焖傩允倚孕穆墒С?室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)二、緩慢性心律失常二、緩慢性心律失常1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、以及各種類型的快速性心律失常竇房阻滯、以及各種類型的快速性心律失常2、房室傳導(dǎo)阻滯：、房室傳導(dǎo)阻滯：度度型型、度房室阻滯度房室阻滯3、心臟驟停、室性自主心律、心臟驟停、室性自主心律心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響心律

3、失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 1 頻率：頻率： 心臟代償范圍：心臟代償范圍：40bpm 150bpm 心臟代償機(jī)制障礙：心臟代償機(jī)制障礙： 40bpm， 150bpm 2 有無器質(zhì)性心臟病有無器質(zhì)性心臟病 3 心律失常整齊與否心律失常整齊與否 4 持續(xù)時(shí)間長短持續(xù)時(shí)間長短心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響5 5 房室同步性房室同步性 房室同步房室同步 心房輔助泵：心房輔助泵：20204545 雙室同步雙室同步 qrsqrs波群寬度波群寬度 室內(nèi)激動(dòng)順序是否正常室內(nèi)激動(dòng)順序是否正常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心

4、動(dòng)過速的急診處理一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的分類：一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的分類：（1）陣發(fā)性房性心動(dòng)過速：）陣發(fā)性房性心動(dòng)過速：多見于老年人；多見于老年人；多有多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心??；器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心病；異位起源點(diǎn)位異位起源點(diǎn)位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；單形性房速和多形性房速； 房速的頻率房速的頻率150bpm250bpm； 刺激迷走神經(jīng)不能終止刺激迷走神經(jīng)不能終止；當(dāng)當(dāng)出現(xiàn)血出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，如血壓下降、呼吸困難、流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及

5、暈厥；發(fā)作時(shí)室率心絞痛及暈厥；發(fā)作時(shí)室率200bpm；老年患者或；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者。有心腦血管器質(zhì)性疾病者。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理（2）陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)激）：）陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)激）：多見多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；于無器質(zhì)性心臟病的中青年；心電圖特點(diǎn)是，突心電圖特點(diǎn)是，突發(fā)突止，發(fā)突止，qrs波群形態(tài)正常（隱匿型預(yù)激）或?qū)挻蟛ㄈ盒螒B(tài)正常（隱匿型預(yù)激）或?qū)挻蠡危@性預(yù)激或合并有束支阻滯；心率范圍多在畸形（顯性預(yù)激或合并有束支阻滯；心率范圍多在150bpm250bpm； 刺激迷走神經(jīng)?？山K止。刺激迷走神經(jīng)?？山K止。當(dāng)

6、出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，此外發(fā)作時(shí)當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，此外發(fā)作時(shí)室率室率200bpm時(shí)也提示危重。時(shí)也提示危重。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理（3）陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：）陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：多見于無多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；器質(zhì)性心臟病的中青年；心電圖特點(diǎn)是，突發(fā)心電圖特點(diǎn)是，突發(fā)突止，突止，qrs波群形態(tài)正常，除非有束支阻滯，心波群形態(tài)正常，除非有束支阻滯，心率范圍多在率范圍多在150bpm250bpm，平均，平均180bpm；迷走神經(jīng)刺激?？山K止心動(dòng)過速；迷走神經(jīng)刺激?？山K止心動(dòng)過速；當(dāng)出現(xiàn)血當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危

7、重。流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的的急診處理：二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的的急診處理： 1、若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通常先進(jìn)行，通常先進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激來來終止發(fā)作，但是迷走神經(jīng)刺激方法不能終止終止發(fā)作，但是迷走神經(jīng)刺激方法不能終止房速房速。若上述方法不能終止室上速，就要進(jìn)行藥物治療。若上述方法不能終止室上速，就要進(jìn)行藥物治療。 2、若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或?qū)τ?，或?qū)τ诔掷m(xù)性室上速持續(xù)性室上速患者，患者，如果抗心律失常藥和迷走神經(jīng)刺激不能轉(zhuǎn)復(fù)，就應(yīng)如果抗心律失常藥和迷走神經(jīng)刺

8、激不能轉(zhuǎn)復(fù)，就應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。進(jìn)行電復(fù)律。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理 選擇選擇同步同步直流電復(fù)律，單向波能量選擇直流電復(fù)律，單向波能量選擇100j100j200j200j（雙向波（雙向波 50j50j100j 100j ）。）。 自律性心動(dòng)過速：自律性心動(dòng)過速：對(duì)于自律性相關(guān)的心動(dòng)過速，對(duì)于自律性相關(guān)的心動(dòng)過速，電復(fù)律不能有效終止。電復(fù)律不能有效終止。 多源性房速多源性房速常常與房顫相混淆，因而可能導(dǎo)致常常與房顫相混淆，因而可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹绷麟姀?fù)律。不適當(dāng)?shù)闹绷麟姀?fù)律。 地高辛中毒：地高辛中毒：對(duì)于地高辛中毒的患者，電復(fù)律對(duì)于地高辛中毒的患者，電復(fù)律可能引起難

9、治性室顫，所以應(yīng)禁忌電復(fù)律?？赡芤痣y治性室顫，所以應(yīng)禁忌電復(fù)律。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理3、藥物治療的選擇：、藥物治療的選擇：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄窄qrs波波心動(dòng)過速心動(dòng)過速，腺苷腺苷、鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫（維拉帕米和地爾硫卓）和卓）和受體阻滯劑受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾和阿替洛（艾司洛爾、美托洛爾和阿替洛爾）是一線藥物。但應(yīng)避免鈣通道阻滯劑和爾）是一線藥物。但應(yīng)避免鈣通道阻滯劑和受體阻受體阻滯劑同時(shí)使用，以免引起低血壓和心動(dòng)過緩。滯劑同時(shí)使用，以免引起低血壓和心動(dòng)過緩。 1992年美國心臟病協(xié)會(huì)指南推薦年美

10、國心臟病協(xié)會(huì)指南推薦腺苷腺苷為血流動(dòng)力為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速的學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速的首選藥物首選藥物。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理 若經(jīng)腺苷治療后血壓不下降而室上速持續(xù)發(fā)作若經(jīng)腺苷治療后血壓不下降而室上速持續(xù)發(fā)作時(shí)，可給時(shí)，可給維拉帕米維拉帕米2.55 mg 靜脈推注靜脈推注1mg/min，再給第再給第2次劑量次劑量510mg靜脈推注。對(duì)于老年患者和靜脈推注。對(duì)于老年患者和血壓在正常低限，首次小劑量維拉帕米血壓在正常低限，首次小劑量維拉帕米24 mg靜脈靜脈推注推注34 min。維拉帕米最大劑量維拉帕米最大劑量20mg/20mg/次。次。 地爾硫卓也應(yīng)地

11、爾硫卓也應(yīng)緩慢靜脈推注緩慢靜脈推注，2.5mg/min2.5mg/min，最大，最大劑量劑量50mg/50mg/次。次。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理（1）腺苷：）腺苷：腺苷的半衰期很短，僅幾秒鐘，可引腺苷的半衰期很短，僅幾秒鐘，可引起強(qiáng)烈而短暫的房室結(jié)阻滯。腺苷可安全用于有起強(qiáng)烈而短暫的房室結(jié)阻滯。腺苷可安全用于有器質(zhì)性心臟病的患者，且不會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力作用。器質(zhì)性心臟病的患者，且不會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力作用。腺苷的標(biāo)準(zhǔn)劑量是腺苷的標(biāo)準(zhǔn)劑量是6mg，最大劑量可以達(dá)到，最大劑量可以達(dá)到12mg或或18mg。但有誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的低危險(xiǎn)。但有誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的低危險(xiǎn)性，如延長

12、房室阻滯和室顫。性，如延長房室阻滯和室顫。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理 腺苷應(yīng)用前，必需確定患者有無哮喘或阻塞腺苷應(yīng)用前，必需確定患者有無哮喘或阻塞性肺病，因?yàn)橄佘湛梢鸺毙灾夤墀d攣。腺苷性肺病，因?yàn)橄佘湛梢鸺毙灾夤墀d攣。腺苷可終止可終止房室結(jié)依賴性房室結(jié)依賴性心律失常，包括房室結(jié)折返心律失常，包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速（隱匿性預(yù)激，性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速（隱匿性預(yù)激，而顯性預(yù)激是禁忌證而顯性預(yù)激是禁忌證），還可終止），還可終止折返性房速折返性房速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理（2）三磷酸腺苷）三

13、磷酸腺苷（adenosine triphosphate,atp），劑），劑量為量為0.05mg/kg0.3mg/kg是安全有效的，快速靜脈是安全有效的，快速靜脈推注，起效時(shí)間推注，起效時(shí)間20s，半衰期，半衰期10s。備好。備好阿托品阿托品和和除顫除顫器器，幾分鐘后可以連續(xù)再給藥。，幾分鐘后可以連續(xù)再給藥。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：急性心肌梗死及急性腦出血、急性心肌梗死及急性腦出血、60歲以上老人、歲以上老人、病竇、哮喘史者不用。病竇、哮喘史者不用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理（3）二線藥物選擇：）二線藥物選擇：心律平和胺碘酮心律平和胺碘酮心律平注射液（普羅帕酮）：心

14、律平注射液（普羅帕酮）：每次用劑量每次用劑量70mg70mg，靜脈靜脈推注推注 5 51010minmin，起效時(shí)間幾分鐘，起效時(shí)間幾分鐘，1515minmin后再給，可后再給，可重復(fù)給重復(fù)給3 3次次。總劑量總劑量3 3mgmg5mg/kg5mg/kg適應(yīng)證：廣譜室上性和室性快速性心律失常。適應(yīng)證：廣譜室上性和室性快速性心律失常。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、器質(zhì)性心：病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者不用。臟病患者不用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診處理胺碘酮注射液：胺碘酮注射液： 每次用劑量每次用劑量150mg150mg，靜脈推注：

15、靜脈推注： 1010minmin推完推完，起效時(shí)間起效時(shí)間1010minmin，1515minmin3030minmin再給，再給，可重復(fù)給可重復(fù)給3 3次次?？倓┝靠倓┝? 6mgmg10mg/kg10mg/kg適應(yīng)證：廣譜快速性室上性和室性心律失常。適應(yīng)證：廣譜快速性室上性和室性心律失常。副作用：低血壓、心動(dòng)過緩和靜脈炎；其他不常見的副作用：低血壓、心動(dòng)過緩和靜脈炎；其他不常見的副作用可致副作用可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速1%。因此，用藥后必須。因此，用藥后必須觀察觀察4h。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理一、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急癥：一、心房顫

16、動(dòng)和心房撲動(dòng)的急癥：（1）心房顫動(dòng)：）心房顫動(dòng)：陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病，陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病，而持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；而持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；異位起搏異位起搏點(diǎn)位于肺靜脈、左右心房；點(diǎn)位于肺靜脈、左右心房；心電圖特點(diǎn)是，心電圖特點(diǎn)是，p波消波消失，出現(xiàn)失，出現(xiàn)f波，頻率波，頻率350bpm600bpm；qrs波群呈波群呈室上性，室上性，rr間期絕對(duì)不規(guī)則；間期絕對(duì)不規(guī)則；房顫合并預(yù)激時(shí)危房顫合并預(yù)激時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理；險(xiǎn)性高，需緊急處理；房顫合并高度或完全性房室房顫合并高度或完全性房室阻滯時(shí)，也需急診處理。阻滯時(shí)，也需急診處理。心房顫動(dòng)的急診處理心

17、房顫動(dòng)的急診處理 （2）心房撲動(dòng)：）心房撲動(dòng)： 多見于器質(zhì)性心臟??；多見于器質(zhì)性心臟病；異位起搏點(diǎn)位于心房；異位起搏點(diǎn)位于心房；心電圖特點(diǎn)是，心電圖特點(diǎn)是，p波波消失，出現(xiàn)消失，出現(xiàn)f波，頻率波，頻率250bpm350bpm；qrs波群形態(tài)和時(shí)限正常，可呈固定或不固定波群形態(tài)和時(shí)限正常，可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)；房室傳導(dǎo)；房撲呈房撲呈1:1房室傳導(dǎo)和合并三度房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 二、治療方法：二、治療方法：房顫的處理目標(biāo)是：控制室率和轉(zhuǎn)房顫的處理目標(biāo)是：控制室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律及抗凝治療。復(fù)竇律及抗凝治

18、療。（一）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者（一）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，應(yīng)快，應(yīng)快速轉(zhuǎn)復(fù)竇律以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。首選速轉(zhuǎn)復(fù)竇律以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。首選直流電復(fù)律直流電復(fù)律，其次是藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律聯(lián)合藥物復(fù)律。其次是藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律聯(lián)合藥物復(fù)律。 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理1、心房顫動(dòng)的電復(fù)律：、心房顫動(dòng)的電復(fù)律：（1）心臟術(shù)后房顫）心臟術(shù)后房顫 ：重癥監(jiān)護(hù)病房遇到的心臟術(shù)：重癥監(jiān)護(hù)病房遇到的心臟術(shù)后房顫，不適宜進(jìn)行電復(fù)律，因?yàn)榉款澥顷嚢l(fā)性后房顫，不適宜進(jìn)行電復(fù)律，因?yàn)榉款澥顷嚢l(fā)性的。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需要復(fù)律。的。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需要復(fù)律。 （2）對(duì)于反復(fù)發(fā)作

19、的房顫患者）對(duì)于反復(fù)發(fā)作的房顫患者，其治療應(yīng)預(yù)防觸發(fā)，其治療應(yīng)預(yù)防觸發(fā)因素，應(yīng)用相應(yīng)的抗心律失常藥治療，糾正電解因素，應(yīng)用相應(yīng)的抗心律失常藥治療，糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，避免不適當(dāng)?shù)碾姀?fù)律。質(zhì)紊亂和低氧血癥，避免不適當(dāng)?shù)碾姀?fù)律。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 （3）電復(fù)律中的抗凝問題：）電復(fù)律中的抗凝問題：如果房顫持續(xù)發(fā)作超如果房顫持續(xù)發(fā)作超過過48h48h，需抗凝治療，需抗凝治療3 3周，推薦國際標(biāo)準(zhǔn)化比率周，推薦國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（inrinr）2.02.0。 復(fù)律前應(yīng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)左心復(fù)律前應(yīng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)左心耳的血栓形成。此外，在復(fù)律前，對(duì)所有患者應(yīng)耳的

20、血栓形成。此外，在復(fù)律前，對(duì)所有患者應(yīng)做做危險(xiǎn)危險(xiǎn)/ /效益比效益比評(píng)估。即使食道超聲沒有觀察到血評(píng)估。即使食道超聲沒有觀察到血栓，也不能排除發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性。栓，也不能排除發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性。 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 （4）房顫轉(zhuǎn)復(fù)的長期成功率：）房顫轉(zhuǎn)復(fù)的長期成功率：與房顫的持續(xù)時(shí)間與房顫的持續(xù)時(shí)間(1 年年)和左房大小有關(guān)，其中房顫的持續(xù)時(shí)間最和左房大小有關(guān)，其中房顫的持續(xù)時(shí)間最重要。對(duì)于未控制的甲亢、二尖瓣狹窄和充血性心重要。對(duì)于未控制的甲亢、二尖瓣狹窄和充血性心力衰竭患者，房顫的復(fù)發(fā)率很高。另外，心臟局部力衰竭患者，房顫的復(fù)發(fā)率很高。另外，心臟局部鉀濃度的改變鉀濃度的改變

21、也可增加除顫閾值。也可增加除顫閾值。 （5）房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的竇律維持：）房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的竇律維持：胺碘酮、心律平；對(duì)胺碘酮、心律平；對(duì)于房撲，藥物治療很難能預(yù)防其復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)于房撲，藥物治療很難能預(yù)防其復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)房撲可通過射頻消融來治療。房撲可通過射頻消融來治療。 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理（6）房顫電復(fù)律的能量選擇）房顫電復(fù)律的能量選擇：對(duì)于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，推：對(duì)于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，推薦的初始能量薦的初始能量100j200j，電復(fù)律的成功率約，電復(fù)律的成功率約50%。 最新有研究報(bào)道，對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間最新有研究報(bào)道，對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間48 h的患者，初始能量可選的患者，初始能量可選360 j。對(duì)

22、于房撲的轉(zhuǎn)復(fù)，。對(duì)于房撲的轉(zhuǎn)復(fù)，最好選最好選100 j。 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理（二）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性發(fā)作的房顫（二）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性發(fā)作的房顫患者患者，治療的目標(biāo)是緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。，治療的目標(biāo)是緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。藥物治療要考慮心率控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和抗凝藥物治療要考慮心率控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和抗凝治療。治療。 心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理三、藥物選擇：三、藥物選擇：室率或節(jié)律控制室率或節(jié)律控制仍存在爭議，以及仍存在爭議，以及抗抗凝治療凝治療的有效性和安全性，這是臨床醫(yī)生和房顫患的有效性和安全性，這是臨床醫(yī)生和房顫患者所面臨的者所面臨的兩個(gè)關(guān)鍵問題兩個(gè)關(guān)鍵

23、問題。（一）室率控制：（一）室率控制： 房顫患者的室率控制可選用阿替洛爾、美托洛房顫患者的室率控制可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米。爾、地爾硫卓和維拉帕米。地高辛作為二線藥物地高辛作為二線藥物。在危重情況下，選用在危重情況下，選用艾司洛爾艾司洛爾或或美托洛爾靜脈制劑美托洛爾靜脈制劑來控制室率。來控制室率。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理（二）房顫轉(zhuǎn)復(fù)：（二）房顫轉(zhuǎn)復(fù)：電復(fù)律需要患者禁食，而藥物轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律需要患者禁食，而藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要禁食。不需要禁食。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，除了緊急電復(fù)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，除了緊急電復(fù)律外，也常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，律外，也常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，i

24、類抗心律失常藥類抗心律失常藥(氟卡胺氟卡胺、普羅帕酮普羅帕酮)和和iii類抗心律失常藥類抗心律失常藥 (胺碘酮胺碘酮)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率高，但成功率高，但氟卡胺氟卡胺和和普羅帕酮普羅帕酮不應(yīng)用于有器質(zhì)性不應(yīng)用于有器質(zhì)性心臟病的患者。氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)率為心臟病的患者。氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)率為5768%，通常，通常在給藥后在給藥后24h見效。見效。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 普羅帕酮普羅帕酮的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為48% ，而地高辛僅為，而地高辛僅為5%。另外，另外，索他洛爾索他洛爾的轉(zhuǎn)復(fù)效果也不比胺碘酮差，但應(yīng)注的轉(zhuǎn)復(fù)效果也不比胺碘酮差，但應(yīng)注意致心律失常的副作用。意致心律失常的副作用

25、。 伊布利特伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果優(yōu)于普魯卡因胺和索他洛轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果優(yōu)于普魯卡因胺和索他洛爾，最初爾，最初1h1h的成功率的成功率64%64%。其主要不良反應(yīng)是尖端扭。其主要不良反應(yīng)是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。轉(zhuǎn)型室速。 維那卡蘭維那卡蘭(vernakalant)(vernakalant)注射液是一種新型抗心律注射液是一種新型抗心律失常藥，作用于心房，專門用來轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲。其失常藥，作用于心房，專門用來轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲。其對(duì)新發(fā)心房顫動(dòng)對(duì)新發(fā)心房顫動(dòng)(af)(af)的轉(zhuǎn)復(fù)效果優(yōu)于胺腆酮。的轉(zhuǎn)復(fù)效果優(yōu)于胺腆酮。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 大劑量大劑量伊布利特伊布利特（2 mg）轉(zhuǎn)復(fù)）轉(zhuǎn)復(fù)房撲房

26、撲的有效率比的有效率比索他洛爾（索他洛爾（1.5 mg/kg）要高，分別為）要高，分別為70%和和19%。 對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過48h48h的患者，經(jīng)食道超的患者，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有15%15%的患者存在心房血栓。的患者存在心房血栓。 共識(shí)指南建議，急診電轉(zhuǎn)復(fù)前使用肝素，且電共識(shí)指南建議，急診電轉(zhuǎn)復(fù)前使用肝素，且電轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)應(yīng)用。低分子肝素和中分子肝素間沒有轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)應(yīng)用。低分子肝素和中分子肝素間沒有差異。差異。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理（三）抗凝治療：（三）抗凝治療： 如果房顫持續(xù)時(shí)間不超過如果房顫持續(xù)時(shí)間不超過48h，不，不需要抗凝治

27、療；如果房顫持續(xù)時(shí)間超過需要抗凝治療；如果房顫持續(xù)時(shí)間超過48h，在轉(zhuǎn)，在轉(zhuǎn)復(fù)前用華法林抗凝治療復(fù)前用華法林抗凝治療3周，或抗凝治療周，或抗凝治療48h，然，然后做經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，如果在左心耳沒有發(fā)后做經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，如果在左心耳沒有發(fā)現(xiàn)血栓，就可以進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療?？鼓委熞掷m(xù)到現(xiàn)血栓，就可以進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療?？鼓委熞掷m(xù)到轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)復(fù)后4周，以預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)后周，以預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)后心房鈍抑心房鈍抑期間血栓栓塞。期間血栓栓塞。對(duì)于對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間不清楚房顫持續(xù)時(shí)間不清楚的患者，也應(yīng)該持續(xù)給予的患者，也應(yīng)該持續(xù)給予口服抗凝藥。口服抗凝藥。心房顫動(dòng)的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理 房顫的轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療，其房

28、顫的轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療，其適應(yīng)證適應(yīng)證是：（是：（1）新發(fā)房顫；（新發(fā)房顫；（2）年齡）年齡65歲；（歲；（3）有明顯癥）有明顯癥狀或心力衰竭；（狀或心力衰竭；（4）無藥物和電復(fù)律禁忌癥。）無藥物和電復(fù)律禁忌癥。 長長qt綜合征的急診處理綜合征的急診處理長長qtqt綜合征的急診處理綜合征的急診處理 對(duì)于急性發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，當(dāng)引起血流動(dòng)對(duì)于急性發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，當(dāng)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選力學(xué)障礙時(shí)，首選非同步電復(fù)律非同步電復(fù)律。其次是。其次是藥物治療藥物治療： 如果是由藥物引起，如果是由藥物引起，停用相應(yīng)藥物停用相應(yīng)藥物； 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂，如補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂，如補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂，硫酸鎂硫

29、酸鎂2g，iv，12 min，如果治療不成功，再給第，如果治療不成功，再給第2劑，劑，2g，iv，510 min；對(duì)腎功能不全的患者，推注速度；對(duì)腎功能不全的患者，推注速度320 mg/min。如果未能見效持續(xù)靜脈輸注。如果未能見效持續(xù)靜脈輸注500 mg/h iv ，可能有效，即使血鎂在正常水平也要補(bǔ)鎂?？赡苡行В词寡V在正常水平也要補(bǔ)鎂。 長長qtqt綜合征的急診處理綜合征的急診處理利多卡因利多卡因(ib)可以縮短可以縮短qt間期，特別是對(duì)藥物誘間期，特別是對(duì)藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效。但應(yīng)禁用發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效。但應(yīng)禁用ia、ic和和iii類類抗心律失常藥；抗心律失常藥；臨時(shí)起搏

30、臨時(shí)起搏和和異丙腎上腺素異丙腎上腺素可以增加心率大于可以增加心率大于120 bpm，以縮短，以縮短qt間期；間期；長長qtqt綜合征的急診處理綜合征的急診處理對(duì)于先天性長對(duì)于先天性長qt綜合征的患者，需要長期治療，綜合征的患者，需要長期治療，如如-受體阻滯劑受體阻滯劑、永久起搏器、永久起搏器、icd、或聯(lián)合治療；、或聯(lián)合治療；避免應(yīng)用延長避免應(yīng)用延長qt間期的藥物間期的藥物，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的長狀的長qt綜合征患者綜合征患者(通常為通常為 lqt1或或lqt2)應(yīng)應(yīng)避避免劇烈運(yùn)動(dòng)免劇烈運(yùn)動(dòng)。快速性室性心律失?？焖傩允倚孕穆墒С５募痹\處理的急診處理室性快速性心律失常的急診處理

31、室性快速性心律失常的急診處理（一）快速性室性心律失常的分類（一）快速性室性心律失常的分類（1）室性）室性早搏：早搏：對(duì)于有對(duì)于有器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)室性的患者出現(xiàn)室性早搏時(shí)要給予藥物治療：如心肌梗死、心肌病、心功能早搏時(shí)要給予藥物治療：如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；不全等；病人自覺癥狀明顯的患者；病人自覺癥狀明顯的患者； r on t r on t現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 治療方法：治療方法：常用美西律（慢心律）或常用美西律（慢心律）或/ /和美托洛爾和美托洛爾口服，如無效時(shí)，可給予胺碘酮、莫雷西嗪及普羅帕酮；口服，如無效時(shí)，可給予胺碘酮、莫雷西嗪及普羅帕酮；對(duì)于急性心肌梗死患者，選靜脈

32、利多卡因或胺碘酮。對(duì)于急性心肌梗死患者，選靜脈利多卡因或胺碘酮。室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理（2）室性心動(dòng)過速：）室性心動(dòng)過速：常見于各種器質(zhì)性心臟病，常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病，特發(fā)性室速主要見于無器質(zhì)性心最常見于冠心病，特發(fā)性室速主要見于無器質(zhì)性心臟病者；臟病者；心電圖特點(diǎn)是，起源于希氏束分叉以下、心電圖特點(diǎn)是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，左、右心室，qrs波群寬大畸形，波群寬大畸形，qrs波群時(shí)限波群時(shí)限0.12s，持續(xù)性單形性室速，持續(xù)性單形性室速rr間期幾乎是規(guī)則的，間期幾乎是規(guī)則的，而持續(xù)性多形性室速而持續(xù)性多形性室速rr間期可相差較大

33、，頻率范間期可相差較大，頻率范圍多在圍多在100bpm250bpm；p波與波與qrs波群之間波群之間的關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。的關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。持持續(xù)性室速為危重性心律失常，可引起血流動(dòng)力學(xué)的續(xù)性室速為危重性心律失常，可引起血流動(dòng)力學(xué)的惡化、蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)，若不及時(shí)終止惡化、蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)，若不及時(shí)終止可引起猝死。可引起猝死。室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理（3）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：為最危重的心律失為最危重的心律失常，室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫，室顫是心臟性猝常，室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫，室顫是心臟

34、性猝死的主要原因；死的主要原因；室撲的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、室撲的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、勻齊的波動(dòng)，波形類似房撲的勻齊的波動(dòng)，波形類似房撲的f波，無法分辨波，無法分辨qrs波群及波群及st段和段和t波，頻率波，頻率200bpm；室室顫的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的顫的心電圖特點(diǎn)是，連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動(dòng)，波動(dòng)，qrs波群和波群和t波完全消失，細(xì)顫的波幅波完全消失，細(xì)顫的波幅0.5mv，頻率，頻率250bpm500bpm。室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理（4）心臟驟停）心臟驟停：包括包括室顫室顫、無脈搏電活動(dòng)無脈搏電活動(dòng)及及心室停搏心室停搏。無脈搏電活動(dòng)包括心

35、電機(jī)械分離、室性逸搏、除顫后無脈搏電活動(dòng)包括心電機(jī)械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律。其中，心室停搏、心電機(jī)械分離是死室性自主心律。其中，心室停搏、心電機(jī)械分離是死亡的象征。亡的象征。（5）心臟電風(fēng)暴（交感電風(fēng)暴）心臟電風(fēng)暴（交感電風(fēng)暴）：是指在：是指在24h 內(nèi)發(fā)生內(nèi)發(fā)生3次或次或3次以上室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，并且需次以上室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，并且需要電復(fù)律或電除顫治療。要電復(fù)律或電除顫治療。胺碘酮胺碘酮和和受體阻滯劑受體阻滯劑是最是最有效的藥物。有效的藥物。室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理（二）治療方法：（二）治療方法：1、室性心動(dòng)過速的藥物治療、

36、室性心動(dòng)過速的藥物治療 （1） 對(duì)于穩(wěn)定的單形性室速對(duì)于穩(wěn)定的單形性室速，可選用胺碘酮、心，可選用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)律平、普魯卡因胺、索他洛爾。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定的多形性室速定的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型除外），在無電轉(zhuǎn)（尖端扭轉(zhuǎn)型除外），在無電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無效時(shí)，用胺碘酮治療可能有效，復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無效時(shí)，用胺碘酮治療可能有效，但利多卡因無效。而對(duì)于但利多卡因無效。而對(duì)于qt間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，靜脈鎂制劑能有效終止室速發(fā)作，可靜型室速，靜脈鎂制劑能有效終止室速發(fā)作，可靜脈內(nèi)給硫酸鎂脈內(nèi)給硫酸鎂1g5g。室性快速性心律失常的急診處理室性快

37、速性心律失常的急診處理 （2）胺碘酮）胺碘酮： 近年來胺碘酮用于室性心律失常的急近年來胺碘酮用于室性心律失常的急診處理已穩(wěn)步增加，包括室速和室顫。胺碘酮可預(yù)診處理已穩(wěn)步增加，包括室速和室顫。胺碘酮可預(yù)防室速復(fù)發(fā)的作用。對(duì)心臟急癥如室速，靜脈胺碘防室速復(fù)發(fā)的作用。對(duì)心臟急癥如室速，靜脈胺碘酮的推薦劑量是酮的推薦劑量是150 mg；對(duì)于心臟停搏如持續(xù)性室；對(duì)于心臟停搏如持續(xù)性室顫，靜脈胺碘酮的推薦劑量是顫，靜脈胺碘酮的推薦劑量是300 mg，可再加用，可再加用150 mg。然后，胺碘酮靜脈點(diǎn)滴：。然后，胺碘酮靜脈點(diǎn)滴：1 2mg/min維持維持6小時(shí)，然后以小時(shí)，然后以0.5mg/min維持維持1

38、824h。 室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理 胺碘酮的最主要不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過緩胺碘酮的最主要不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過緩和靜脈炎，其中低血壓的發(fā)生率和靜脈炎，其中低血壓的發(fā)生率7%59%，心動(dòng)過，心動(dòng)過緩緩0%41%，靜脈炎，靜脈炎0%27%。 其他不常見的副其他不常見的副作用有致心律失常的作用，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室速作用有致心律失常的作用，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室速1%。（3）利多卡因：）利多卡因：對(duì)于難治性室顫和無脈搏室速的患對(duì)于難治性室顫和無脈搏室速的患者，也可以先靜脈給利多卡因者，也可以先靜脈給利多卡因11.5 mg /kg，如需，如需要的話，可再給要的話，可再給

39、0.500.75 mg /kg，最大劑量，最大劑量3 mg /kg。 室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理（4）腎上腺素：）腎上腺素：心室顫動(dòng)是心臟停搏的最主要心律心室顫動(dòng)是心臟停搏的最主要心律失常，其最有效的治療措施是心肺復(fù)蘇加電除顫。失常，其最有效的治療措施是心肺復(fù)蘇加電除顫。 nolan 等建議兩次除顫失敗后給予腎上腺素，等建議兩次除顫失敗后給予腎上腺素，主要療效是恢復(fù)和維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。（注意：主要療效是恢復(fù)和維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。（注意：對(duì)于對(duì)于過敏性休克過敏性休克，皮下注射，皮下注射0.20.3mg）室性快速性心律失常的急診處理室性快速性心律失常的急診處理2、電

40、復(fù)律、電復(fù)律（1）室性心動(dòng)過速：）室性心動(dòng)過速：室速治療的目的是快速終止室室速治療的目的是快速終止室速發(fā)作。對(duì)于速發(fā)作。對(duì)于不穩(wěn)定的室速不穩(wěn)定的室速應(yīng)該進(jìn)行緊急電復(fù)律。應(yīng)該進(jìn)行緊急電復(fù)律。若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可通過靜脈給抗心律失常藥轉(zhuǎn)若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可通過靜脈給抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇律。室速的轉(zhuǎn)復(fù)率約復(fù)竇律。室速的轉(zhuǎn)復(fù)率約95%。 對(duì)于單形性室速，同步直流電復(fù)律，選擇對(duì)于單形性室速，同步直流電復(fù)律，選擇100j200 j。對(duì)于多形性室速，初始選擇。對(duì)于多形性室速，初始選擇200 j。 （2）心室顫動(dòng)）心室顫動(dòng)： 對(duì)于室顫的除顫，非同步電除顫，對(duì)于室顫的除顫，非同步電除顫，能量選擇能量選擇360j。

41、 過緩性心律失常的過緩性心律失常的急診處理急診處理過緩性心律失常的急診處理過緩性心律失常的急診處理（一）緩慢性心律失常分類（一）緩慢性心律失常分類1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：多見于老年人，多考多見于老年人，多考慮冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退形性纖維化；慮冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退形性纖維化；年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；心電圖特點(diǎn)有持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻心電圖特點(diǎn)有持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯和竇性停搏、竇房阻滯合并房室阻滯、規(guī)則滯和竇性停搏、竇房阻滯合并房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常與緩慢心室率相交或不規(guī)則的快速性心律失常與緩慢心室率相交替。替。 過緩性心律失常的急診處理過緩性心律失常的急診處理2、房室傳導(dǎo)阻滯：、房室傳導(dǎo)阻滯：常見于各種心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)常見于各種心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化如的