內(nèi)科筆記之冠心病篇

1、冠心病時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌-AMI后冠脈再通需爭(zhēng)分奪秒！動(dòng)脈粥樣硬化，病在腳上,險(xiǎn)在心上.胡大一老師的話,讓我們重視下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.下肢靜脈血栓形成，病在腳上險(xiǎn)在肺和腦。不要一發(fā)心絞痛就去拿心電圖機(jī)，也要想到二尖瓣脫垂。心電圖一定要結(jié)合臨床 心電圖正常不能排除冠心病，心電圖不正常（T波低平）也不一定是冠心病。房顫患者的心電圖，若是在原來不規(guī)則心室率的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)規(guī)則的室早二聯(lián)律，要考慮“洋地黃中毒”的可能急性心梗一定要和這兩個(gè)疾病相鑒別：肺栓塞。主動(dòng)脈夾層。尤其是主動(dòng)脈夾層因?yàn)閮蓚€(gè)的治療原則就不同，一個(gè)是抗凝，一個(gè)是嚴(yán)禁抗凝。1 不穩(wěn)定心絞痛的血管斑塊，就像“皮薄餡大的餃子”-很容易

2、破。2 老年人動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，就像“用久了的自來水管”-自來水長(zhǎng)年累月的沖刷使水管內(nèi)面破損，然后水里的沙石逐漸在上面越積越多，最后使水管內(nèi)側(cè)狹窄。冠脈和心肌細(xì)胞的關(guān)系好比“水渠”和“莊稼”的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好比水渠里沉積的泥沙，水渠部分堵了，沒有足夠的水灌溉，莊稼就要缺水，這就是心絞痛；血栓形成就好比水渠里沉了塊大石頭，水渠完全堵了，沒有水灌溉，莊稼會(huì)旱死，這就是心肌梗死。越早清除這些大石頭和泥沙，貫通水渠，莊稼干旱的程度就會(huì)越低，旱死的數(shù)量就會(huì)越少。3 形容二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭”-馬鞭的彈性很好，用力揮出去，然后再使勁回拉時(shí)就會(huì)出現(xiàn)很大的響聲。4 心梗

3、后心肌室壁瘤，就像“自行車被磨薄的內(nèi)胎”-一打氣，薄的地方就會(huì)突出來。冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變,就像"臘腸"的頭部-別的地方很粗,到這里突然就變很細(xì)了.頭暈心慌不忘測(cè)脈（脈搏）壓（血壓）。年過三十幾，不落心電儀（檢查心電圖）。心梗與其他疾病的鑒別痛哭流涕，肺腑之言。（注：痛心絞痛 流主動(dòng)脈夾層分離 肺肺栓塞 腑急腹癥 言心包炎）對(duì)于急性左心衰竭的治療可以形象的解釋為：端坐位、腿下垂，尿尿、強(qiáng)心、打嗎啡！“不一定血脂高才降脂”這一句話相信心內(nèi)科的臨床醫(yī)生都知道吧，這是降脂藥的應(yīng)用問題；劉梅林教授曾說過：越來越多的研究表明具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人應(yīng)使用他汀類藥物治療。因此，

4、應(yīng)根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)合理選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原因或禁忌，對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人提倡使用他汀類藥物，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層確定降脂治療的目標(biāo)值。 簡(jiǎn)單的用藥原則是：臨床上主要根據(jù)血脂異常的表型選擇用藥。對(duì)于單純高膽固醇血癥，常首選他汀類。其他如消膽胺、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可使用。在混合性Iib型高脂蛋白血癥患者，首選他?。蝗绻鸏DL-C< 3.4 mmol/l合并低HDL-C血癥，可使用貝特類；單純高甘油三酯血癥(> 2.3 mmol/l)和V型高脂蛋白血癥患者，貝特類治療是第一選擇。一種藥物不能達(dá)標(biāo)患者，可加用另一種藥物，如在治療嚴(yán)重高膽固醇血癥和重度

5、高甘油三酯血癥時(shí)。對(duì)于降血脂不是the low is better,而是the low is the better.奉獻(xiàn)愛心，收獲快樂。我同事的人生格言啟迪我快樂工作、生活。心臟驟停報(bào)警 被動(dòng)體位，背抱抬推溜到抽。對(duì)待心肌梗死 寧可過之，而勿不及。冠心病二級(jí)預(yù)防中提到ABCDE:A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、阿司匹林（Aspirin）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）B：阻滯劑（-blocker）、控制血壓（Blood pressure control）與體重指數(shù)控制（BMI control）。使BMI維持在18.524.9之間，男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm可有效

6、預(yù)防冠心病C:戒煙（Cigarette quitting）、降膽固醇（Cholesterol-lowering）與中醫(yī)藥（Chinese medicine）。中醫(yī)藥具有降血脂、降血粘度、改善微循環(huán)、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等多種有益作用，對(duì)于預(yù)防冠心病有確切效果D：合理飲食（Diet）、控制糖尿病（Diabetes control）與復(fù)合維生素（Decavitamin）。主要包括B族維生素和葉酸。研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素B6、B12和葉酸可有效調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有效預(yù)防冠心病E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）、教育（Edu-cation）與情緒（Emotion）

7、。研究發(fā)現(xiàn)，開展健康教育對(duì)心血管病的預(yù)防和治療有非常重要的作用，有時(shí)一句話可以挽救一條生命不穩(wěn)定性心絞痛3機(jī)制：斑塊破裂，狹窄加重，冠脈痙攣AMI三關(guān)：休克 心衰 驟停1.頭24-48h為休克期，補(bǔ)液量應(yīng)稍大點(diǎn)，可達(dá)1500ml2.休克期過后易心衰 嚴(yán)格限液 小于1000mlUA(不穩(wěn)定心絞痛）治療：抗栓不溶栓具體治療（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治療動(dòng)脈抗板，靜脈抗凝心衰急性左心衰救治要點(diǎn)：坐氧嗎利扎，擴(kuò)強(qiáng)茶激他簡(jiǎn)單解釋如下:坐：取坐位 氧 ：吸氧 嗎：?jiǎn)岱?利：利尿劑 扎：輪流結(jié)扎四肢中的三個(gè) 擴(kuò)：擴(kuò)血管 強(qiáng)：強(qiáng)心藥 茶：茶堿類 激：激素 他 ：其他老師經(jīng)常形容的，非常直觀

8、.擴(kuò)張型心肌病心臟就像“薄皮大餡”擴(kuò)張型心肌病-一大二薄三小四弱。1，大（心臟擴(kuò)大）2，薄（室壁?。?，?。ò昴は鄬?duì)小，多有瓣膜返流）4，弱（室壁運(yùn)動(dòng)減弱關(guān)于洋地黃的應(yīng)用：小量有小作用，大量有大作用，過量有壞作用！洋地黃類適應(yīng)癥：中重心衰房顫忙。解釋：適用于中重度收縮性心力衰竭，對(duì)房顫伴快心室率者佳。洋地黃類禁忌癥：預(yù)激房顫阻滯張，急性心梗一天內(nèi)。解釋：預(yù)激綜合征，二度以上AVB，舒張性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小時(shí)內(nèi)。將衰竭的心臟比喻成沿陡峭山坡拉貨的有病疲憊的馬盡管用鞭子（正性肌力藥）抽打使其加速但等于殺死馬；卸下貨物（血管緊張素）看來是有利但可通過激活神經(jīng)激素反傷害了馬；使馬減速走

9、（b緊張素）盡管延長(zhǎng)了旅行時(shí)間但對(duì)馬是很有益處的；只要有足夠的備用馬（心臟移）是有利的；只要 能提供可靠的機(jī)器那么的到一臺(tái)拖拉機(jī)（人工心臟）也是一種解決的辦法解釋心衰：心衰就好比水澇，肺中發(fā)生澇災(zāi)，就是左心衰。當(dāng)澇災(zāi)發(fā)生在除肺以為的部位就是右心衰。狹窄降前負(fù)荷,關(guān)閉不全降后負(fù)荷對(duì)于治療急性左心衰，應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物的順序：如同一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬，你應(yīng)該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），歇歇以后再給它一鞭（強(qiáng)心），則馬能渡過難關(guān)。而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），而是直接上來就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。治療心力衰竭的:3+X+TWO;3代表利尿,強(qiáng)

10、心,擴(kuò)血管;X代表爭(zhēng)對(duì)心力衰竭的誘因進(jìn)行治療TWO代表block和 AcEI兩大類藥急性肺水腫的簡(jiǎn)潔處理原則UNLOAD MEU表示床頭太高N硝酸鹽類(舌下或者靜脈使用）L速尿O氧氣A沙丁醇胺（若需要解除支氣管痙攣）D多巴胺或多巴酚定胺M嗎啡E 快速性心律失常的電轉(zhuǎn)復(fù) （Af或Vf）左心衰癥狀為主，右心衰體征為主; 左心衰-喘；右心衰-腫。憋悶喘，胃腸（腹）脹，飯不思，水腫不只長(zhǎng)在腳踝上心衰不可忘。治療心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，休息限鈉防感染。心衰治療:利尿當(dāng)先、而后阻斷抑制RAAS、抑制交感孰先孰后、醫(yī)生決斷強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓介入移植、非常手段結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選心源性水腫和腎源性水腫的鑒別心足腎

11、眼顏，腎快心源慢（開始部位）心堅(jiān)少移動(dòng)，移動(dòng)是腎原（發(fā)展速度）蛋白血管尿，腎高眼底變（水腫性質(zhì)）心肝大雜音，靜脈往高變（伴隨癥狀）星星月亮垂楊柳。心內(nèi)科主任說肺結(jié)核毀損肺的胸片表現(xiàn)。魚精蛋白的使用就象是鹵水點(diǎn)豆腐我們是伴隨心律平成長(zhǎng)的一代,你們是伴隨胺碘酮成長(zhǎng)的一代.-教授查房時(shí)有感于現(xiàn)在的醫(yī)生過分依賴胺碘酮抗心律失常急性左心衰原則：鎮(zhèn)靜吸氧氨茶堿，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。急性左心衰的搶救要點(diǎn)：一坐二氧三嗎啡，四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶，七解八利九激素，十分緊急可放血左心衰是問出來的,右心衰是看出來的!不要一看見桶狀胸的病人氣促就診斷COPD并感染，一定要先排除是否是肺部感染誘發(fā)的急性左心衰！二、三關(guān)閉不全降心率

12、，肺、主關(guān)閉不全要擴(kuò)管，狹窄均要降心率。介入介入無小事-不出事感覺不到，一旦出事，頭比腰還粗老板做介入時(shí)常告誡弟子：成敗在于細(xì)節(jié)介入就像殺牛，熟能生巧。在談到目前冠心病的治療中，PCI越來越普及而忽視了規(guī)范的藥物治療時(shí)，教授指出他汀類藥物相對(duì)于介入的不可取代性。介入-管腔;他汀-管壁介入醫(yī)生治療的不只是病變，而是病人。介入醫(yī)生應(yīng)該具備的素質(zhì)：“該出手時(shí)就出手，但該住手時(shí)一定要住手”。從事心臟介入是：如臨深淵，如走懸崖。了解一種疾病 要有一條主線:外部病因機(jī)體病理病生原因(靶器官病理病生變化1 機(jī)體其他系統(tǒng)病理病生變化2 并發(fā)癥); 機(jī)體癥狀體征治療診療輸液不忘測(cè)血糖對(duì)于老年人盡量檢查血糖。心內(nèi)

13、膜炎，發(fā)熱心雜音，病癥變化多端難捕捉。診斷肺栓塞的警句對(duì)突然出現(xiàn)胸痛和（或）呼吸循環(huán)功能障礙的病人均要想到肺栓塞的可能急性心肌梗死的及時(shí)介入治療door-to-needle<30min;door-to-balloon<90min處理急癥是要把握底線-生命體癥T P R BP.擴(kuò)心病大、亂、衰、栓。艾滋病并發(fā)卡氏肺囊蟲病的胸片表現(xiàn)：貓頭鷹眼樣改變。.房顫心律：正常P波消失，R-R間隔不一，高矮不一！心血管疾病危險(xiǎn)因素：首要因素是年齡 血脂異常高血壓 吸煙酗酒糖尿病 超重體胖家族史形容醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜:病人就是敵人，病情就是敵情醫(yī)者醫(yī)心，醫(yī)心醫(yī)血，醫(yī)血必先利血。學(xué)者學(xué)醫(yī)，學(xué)醫(yī)學(xué)人，學(xué)人必先

14、立德。橫批：心德合一預(yù)激伴房顫患者的心電圖,就像"拉手風(fēng)琴"-很密(快),但高低疏密不同.冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變,就像"臘腸"的頭部-別的地方很粗,到這里突然就變很細(xì)了.年輕人講心要想到胃，老年人講胃要想到心。人的心臟相當(dāng)于汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，發(fā)動(dòng)機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，汽車無法正常行駛。單支病變心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的部位可能不一樣，但就一個(gè)人來說，每次發(fā)作時(shí)痛的部位是固定的。心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的性質(zhì)可能不一樣，但都有壓迫感。黃綠醫(yī)生，又（右）紅又（右）黑心電圖機(jī)電極安裝順序二尖瓣關(guān)閉不全雜音:后瓣向前傳,前瓣向后傳CRT置入指征，我總結(jié)為”12345“：12是指QR

15、S寬度超過120ms,34是指心功能34級(jí)，35是指射血分?jǐn)?shù)<35%,外加一個(gè)竇性心律。憂傷若不能隨眼淚散去，就會(huì)造成其他臟器哭泣?！碧K格蘭病理學(xué)家威廉博伊德.這句話的含義是了解患者發(fā)病之前所受到的精神刺激很重要，特別是在當(dāng)今抑郁癥、焦慮癥、疑病癥等精神科疾病發(fā)病率逐年升高的情況下。“我之所以能發(fā)現(xiàn)它是因?yàn)槲艺趯ふ宜?，不是你看不見，只不過是沒注意罷了。你不知道往哪里看，所以你會(huì)疏漏那些至關(guān)重要的細(xì)節(jié)?！备柲λ谷绱藢?duì)華生說。如果站在更高更遠(yuǎn)的的地方看，降低病人的風(fēng)險(xiǎn)也就是降低我們自己的風(fēng)險(xiǎn)。介入手術(shù)一定要見好就收！房顫控制心室率的治療方案：地高辛+倍他樂克（卡維地洛）地高辛控制靜息心室

16、率，倍他樂克控制運(yùn)動(dòng)心室率臍到下頜間的任何疼痛都要想到心梗!這是我經(jīng)常用來告誡我自己的一句話：作為介入醫(yī)生，在決定對(duì)患者進(jìn)行何種治療的時(shí)候，要把患者當(dāng)做自己的親屬，如果這個(gè)病人是自己的親屬，你會(huì)給他做什么治療就建議病人做什么治療。有感于介入界的過度醫(yī)療利用V1導(dǎo)聯(lián)鑒別VT和SVT對(duì)于RBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是波形分析;對(duì)于LBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是時(shí)間分析。血小板的5個(gè)10：血小板的壽命約為10天、每天約有1010個(gè)血小板產(chǎn)生，需要時(shí)產(chǎn)量可增加10倍。由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板產(chǎn)生占到整體的10%時(shí)，血小板的功能即可恢復(fù)正常，所以需每日維持服

17、用。有心絞痛病史者患心梗不容易死亡，無心絞痛者病史者患心梗容易死亡你永遠(yuǎn)無法準(zhǔn)確預(yù)料病人下一步將發(fā)生什么！ “不易解釋的突發(fā)呼吸困難患者出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動(dòng)過速，提示急性肺栓塞。”足球裁判右手出紅牌,左手出黃牌,左腳踩草地(綠),右腳踢足球(黑)記得大學(xué)學(xué)心電圖時(shí)老師說的一句話,非常形象地描述了心電圖電極安裝,我想你記住了這一句話,永遠(yuǎn)是不會(huì)接錯(cuò)電極的,特別是男戰(zhàn)友們左室是壓力器官,不怕壓力怕容量,右室是容量器官,不怕容量怕壓力,如室間隔缺損首先引起左室擴(kuò)大(不是右室)3.起病后室顫危險(xiǎn)性均高，需絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛，防止誘發(fā)室顫，還要補(bǔ)充K Mg消除誘因每次看到房顫病人沒有抗凝，送來

18、就是腦梗塞，就想到這句話。血栓會(huì)死人，出血死不了人。個(gè)人認(rèn)為降壓是為了什么？是為了改善預(yù)后，如果血壓是降下來了，但心腦血管事件的發(fā)生率不減，那跟沒吃藥有什么區(qū)別啊，也許說上面話的同行認(rèn)為高血壓病人只要血壓降下來就是控制高血壓病了，那說上面話也無可厚非！關(guān)于心電軸尖朝天，不偏；尖對(duì)尖，朝右偏；口對(duì)口，向左走；口朝天，重右偏！注：1，以上的圖形變化是從第1，3導(dǎo)聯(lián)的主波方向來判斷2，具體的度數(shù)要算正負(fù)的代數(shù)和查心電圖醫(yī)生專門的圖表！靜脈是反映右心功能狀態(tài)重要的敏感窗口,肺是觀察左心功能重要窗口右室心梗以補(bǔ)液為主，左室心梗謹(jǐn)慎補(bǔ)液心衰突然加重，絕大部分于感染有關(guān)房顫的發(fā)生機(jī)制如同發(fā)動(dòng)機(jī)，一旦“點(diǎn)火”

19、成功，就會(huì)“循環(huán)”下去；竇房結(jié)是心臟的“最高司令部”所有的指令都由這里發(fā)出，房室結(jié)是心臟的“作戰(zhàn)指揮中樞”，所有的命令都要在這里經(jīng)過整理后傳達(dá)；房顫的發(fā)生是由于其中的高級(jí)軍官叛亂誘發(fā)的，肺靜脈隔離則是“畫地為牢”，把叛亂者關(guān)進(jìn)監(jiān)獄，與外隔絕！只要心動(dòng)過速的波恰巧在兩個(gè)QRS波群之間，就應(yīng)高度警惕另一波埋藏于QRS波群之內(nèi)。呵呵，這就是著名的Bix規(guī)則 “對(duì)于高血壓病人來說，只要你在吃飯你就要服藥。”胸痛患者的心電圖表現(xiàn)，ST段呈笑臉時(shí) ，要考慮為急性心包炎可能性大；而當(dāng)ST段抬高呈哭臉時(shí) ，要考慮為急性ST段抬高型心肌梗塞可能性大。窄QRS心動(dòng)過速體表ECG鑒別: 無明確P波多為AVRT,除V

20、1有典型負(fù)向P波外寧可診斷左側(cè)隱匿旁道.肺炎合并心衰的:一大二快三突然.(一大:肝臟大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然原發(fā)病情加重;突然面色蒼白或青紫;突然尿量減少,顏面浮腫).臨床工作中,患兒熱,咳,喘,呼吸急促,肺部有固定濕羅音的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)上述口角表現(xiàn),心衰診斷基本成立. 關(guān)于房顫：體征三個(gè)不一致和分類3P以及治療三原則體征：聽診心律絕對(duì)不規(guī)整、心音強(qiáng)弱不一致、心律與脈搏不一致（脈搏短絀）分類：陣發(fā)性房顫Paroxysmal持續(xù)性房顫persistant永久性房顫permanent治療三原則：控制室率、恢復(fù)竇率、抗凝:"CRT治療的目標(biāo)是采用最佳藥物治療后進(jìn)一步改善患者的生

21、活質(zhì)量,其目的并不是替代藥物治療."臨床大夫在用強(qiáng)心苷類藥治療心衰的這程中，如果他自負(fù)地說從沒有發(fā)生過強(qiáng)心苷中毒，那么他一定也沒治好過幾個(gè)心衰的病人在二十世紀(jì)九十年代以前，如果你能恰當(dāng)?shù)挠煤醚蟮攸S，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生，二十世紀(jì)九十年代以后，你能恰當(dāng)用好倍他樂克，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生，雖然有點(diǎn)絕對(duì)，但是不無道理?！白鳛橐粋€(gè)醫(yī)生，當(dāng)你的患者出現(xiàn)猝死時(shí)，當(dāng)家屬問起死亡原因時(shí)，你首先要鎮(zhèn)靜的為家屬做出合理的解釋，不要一臉的茫然，那說明你首先對(duì)患者的猝死也一點(diǎn)沒有預(yù)料到，也很容易為你惹上麻煩”，其實(shí)道理很簡(jiǎn)單，就是對(duì)任何可能引起患者猝死的因素都要心中有數(shù)，而且事先交代明白。沒有血

22、栓,就沒有心血管事件,靜脈血栓抗凝,動(dòng)脈血栓抗血小板,ACS要雙管齊下!"疾病診斷是技術(shù)問題,治療是藝術(shù)問題!心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌無血栓，則無事件。"心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在,提示室壁瘤的存在!"糖尿病的降糖治療要小步快走,而不是大步慢走.高血糖影響生命是按年計(jì)算低血糖影響生命是按秒計(jì)算二尖瓣病變有癥狀時(shí)間長(zhǎng)，無癥狀時(shí)間短主動(dòng)脈瓣病變有癥狀時(shí)間短，無癥狀時(shí)間長(zhǎng)心內(nèi)病人就怕喘，呼吸病人怕不喘說幾句1.下壁心?？从沂?下壁心梗一定要看有沒有合并右室2.墓碑樣改變，必死無疑-ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變

23、，一定要想到主動(dòng)脈夾層，4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理6.右室梗死一過性，低CVP7.高血壓治療藥物：第一組：A（ACEI，ARB）， B（B受體阻滯劑）第二組：C（Ca拮抗劑）， D（利尿劑）聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（除老年人C+D）8.降壓治療三個(gè)10%9.勺型，非勺型，反勺型，超勺型呵呵 見笑主任查房：針對(duì)倍他阻斷劑的突然停藥對(duì)心臟的影響。套著韁繩拉重車的小毛驢，一旦松開韁繩，它就會(huì)撒歡的跑。心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳對(duì)高血壓病人說:每天花費(fèi)3元錢，讓你多活30年!急性冠脈綜合癥的“四個(gè)易損”：易損心肌、易損斑塊、易損血管、易

24、損心電！2/3現(xiàn)象高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖【包括糖調(diào)節(jié)受損IGR或糖尿病】，如果單檢測(cè)空腹血糖，會(huì)漏診2/3的高血糖人群。治療冠心病要合理使用改善預(yù)后的藥物和改善癥狀的藥物。硝酸甘油的注意事項(xiàng)：舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。治療肺動(dòng)脈高壓的雞尾酒療法：小劑量：ACEI（ARB）、B、CCB、利尿劑、硝酸酯類。心力衰竭時(shí)有兩句話，記憶很深1.內(nèi)皮素 是一個(gè)“不孝之子” 他是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生但對(duì)心臟都是負(fù)面影響2 強(qiáng)心藥 “快馬加鞭促死亡” 人這一生，心臟跳多少下都是一定的，“早跳完早死亡”

25、洋地黃類藥物的禁忌癥時(shí)給我們的一首詩(shī)方便記憶： 肥厚梗阻二尖窄， 急性心梗伴心衰； 二度高度房室阻， 預(yù)激病竇不應(yīng)該。室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)：室性早搏三連現(xiàn)，Q群畸形超時(shí)限。室率100-250，S-T與主波反。PQ二波無固定關(guān)，偶而奪房或逆?zhèn)?。心室奪獲與融合，二者存在好診斷。法洛四聯(lián)征 ：肺動(dòng)脈窄 主動(dòng)脈跨 膜部缺損 右室大昏迷的病人：中腦肺低低糖肝中：中毒，酒巴碳磷腦：腦血管病肺：肺性腦病 低：低血壓低：低血糖糖：DKA肝：肝性腦病對(duì)于心功能不全的病人，如擴(kuò)張性心肌病，能耐受受體阻滯劑的劑量越大，心功能改善的可能性就越好。循環(huán)系統(tǒng)的病就要循環(huán)著來，你循環(huán)的真快。-主任查房后看到老患者所說。

26、策略永遠(yuǎn)比技術(shù)更重要;對(duì)于介入而言糖尿病飲食小口訣，每天大致的量：一斤蔬菜；一袋奶；二兩豆腐；三兩肉；四錢油；五兩飯；六克鹽。高血壓是狼，糖尿病是狽，高血壓和糖尿病在一起就是狼狽為奸。說明高血壓并糖尿病的危害急性左心衰的治療的順口溜：端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿給嗎啡ACEI、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是慢性充血性心力衰竭治療的三大基石。女的當(dāng)男的使，男的當(dāng)牲口使！這句話絕對(duì)是經(jīng)典，經(jīng)常會(huì)聽見心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)出如此的抱怨。說實(shí)話，心內(nèi)科的醫(yī)生所承受的壓力實(shí)在是太大了！在心導(dǎo)管室的一句話：“導(dǎo)管到哪里，透線就到那里”。現(xiàn)在想來，這樣可減少和避免許多意想不到的并發(fā)癥。下壁導(dǎo)聯(lián)由于探查電極距心臟遠(yuǎn)，

27、電壓較低，當(dāng)發(fā)生心梗時(shí)，ST段抬高的幅度遠(yuǎn)不如前壁心梗時(shí)明顯。特別是超早期心梗時(shí)，往往表現(xiàn)為“拉直的ST段”，而ST段抬高不明顯，此時(shí)aVL導(dǎo)聯(lián)常有較明顯的ST段壓低。如果意識(shí)不到這一點(diǎn)，就可能會(huì)漏診心梗引起災(zāi)難性后果。冠心病有6條防線，一防發(fā)病，二防事件,三防后果，四防復(fù)發(fā)，五防心衰及再發(fā)心梗，六防心理情緒異常完全性房室束支傳導(dǎo)阻滯心電圖 我總結(jié)如下 如有不對(duì)的地方請(qǐng)戰(zhàn)友們指出 左看RV5 , V6波 (左束阻滯V5 V6呈粗鈍R波）V1 S-T抬高 T波直立V5 S-T壓低 T波倒置右看SV5 ,V6波 （右束阻滯V5 V6呈粗鈍S波）V1 S-T壓低 T波倒置V5 S-T抬高 T波直立Q

28、RS波群寬大 左前分支阻滯QS右前分支阻滯SQ臨床意義：常見于冠心病 心梗心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌無血栓，則無事件。這句話充分反應(yīng)了預(yù)防血栓在防治心腦血管疾病中重要性心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在,提示室壁瘤的存在!"不明原因暈厥患者心電圖要尋找3波:Brugada波、明顯的J波、Epsilon波,有則提示暈厥為心源性!擴(kuò)張型心肌病:心電圖特點(diǎn):肢導(dǎo)相對(duì)低電壓,胸導(dǎo)高電壓,R波遞增不良！心臟彩超特點(diǎn):腔大、壁薄、室壁運(yùn)動(dòng)減弱！糖尿病的降糖治療要小步快走,而不是大步慢走.高血糖影響生命是按年計(jì)算低血糖影響生命是按秒計(jì)算.下壁心?？从沂?下壁心梗一定要看有沒有合并右

29、室2.墓碑樣改變，必死無疑-ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變，一定要想到主動(dòng)脈夾層，4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理6.右室梗死一過性，低CVP7.高血壓治療藥物：第一組：A（ACEI，ARB）， B（B受體阻滯劑）第二組：C（Ca拮抗劑）， D（利尿劑）聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（除老年人C+D）8.降壓治療三個(gè)10%不僅要用有證據(jù)的藥物,更要用有證據(jù)的劑量對(duì)自己的生命和健康多關(guān)點(diǎn)心,多上點(diǎn)心.多用點(diǎn)心心血管病預(yù)防,從青少年抓起,中年強(qiáng)化.老年繼續(xù),終身管理。院外突發(fā)心梗和猝死要做到"早識(shí)別".&q

30、uot;早復(fù)蘇".早除顫.早轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)應(yīng)十分鐘完成心電圖.三十分鐘開始溶栓.九十分鐘第一次球擴(kuò)張現(xiàn)在對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)有顛覆性改變,高皿壓是一個(gè)綜合征而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的血壓值.應(yīng)把它璉接到代謝和血管生物學(xué)漣條上來思考。胺碘酮的優(yōu)勢(shì):用于冠心病心梗恢夏期室速室顫成功率高于其它藥;防治心哀病人室性心律失常優(yōu)于其它藥;在猝死防治上優(yōu)于其它藥;房顫復(fù)律后維持竇律優(yōu)于其它藥;對(duì)心肌負(fù)性肌力作用小;較少引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)胺碘酮抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3因此用藥后T4升高T3降低.腎功不正常,胺碘酮不必調(diào)劑量;肝功不好應(yīng)慎用;孕婦可用;哺乳期禁用。普利類藥如下劑量等效依那普利10mg賴諾10mg西拉2.5mg奎拉1

31、5mg雷米2.5mg貝拉7.5mg培哚4mg福辛15mg卡托50mg強(qiáng)化降脂的目標(biāo)人群:冠心病和其等危癥(糖尿病、腦卒中、外周血管粥樣硬化、腹主動(dòng)脈瘤、有癥狀的頑動(dòng)脈班塊。需將LDl降至1.82mmol(70mg/l)的目標(biāo)人群:1:ACS;2:CHD合并(1)多種危險(xiǎn)因素特別是合并糖尿病,(2)嚴(yán)重并且沒良好控制的危險(xiǎn)目素特別是吸煙(3):代謝綜合征。強(qiáng)化降脂的程度和目標(biāo):1、冠心病或其等危癥:LDL<2.16mmol/L(100ms/dl)。極高危降至1.82mmol/L(70mg/l)對(duì)于高危和極高危者,其無論血脂水平如何均應(yīng)將LDL從基線小平下降3040%強(qiáng)化降脂的劑量范圍:阿托

32、10mg、洛伐40mg、辛伐2040mg羅書伐510mg頑固性心衰，明確是容量負(fù)荷過重還是容量不足，最簡(jiǎn)單的辦法就是測(cè)定靜脈壓，避免治療上出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，5070頑固性心衰的病人為冠心病，可逆性缺血是最常見而最易被遺漏的誘因，尤其是無癥狀的心肌缺血。加大受體阻滯劑劑量或進(jìn)行血管重建術(shù)（PCI或CABG）治療可以改善這些病人的癥狀，病人LVEF35時(shí)容易考慮血管重建術(shù)的治療，而LVEF35因危險(xiǎn)性增加而使這種治療受限。心衰最基本的血流動(dòng)力學(xué)異常不外乎是否存在肺毛細(xì)血管壓的升高和低灌注，心衰病人肺毛壓升高的判斷主要依據(jù)端坐呼吸的癥狀和頸靜脈壓升高的表現(xiàn)。頸靜脈波動(dòng)的頂部到胸骨角的垂直距離就是頸靜脈

33、壓力的厘米數(shù)，右房壓（mmHg）=34×頸靜脈壓（cm）5cm。80的心衰病人，用右心充盈壓來估測(cè)左心充盈壓是準(zhǔn)確的。右房壓小于或大于10mmHg，預(yù)測(cè)肺毛壓也小于或大于22mmHg。評(píng)價(jià)灌注最容易的指標(biāo)是血壓，在老年和等待心臟移植的重病人中，脈壓25（SBP-DBPSBP）被認(rèn)為心臟指數(shù)低于2.2L（min?m2）。病人在問病史過程中睡著或脈搏有改變提示存在嚴(yán)重的灌注不足。與手和腳相比，前臂和下肢溫度低更提示存在低心排。當(dāng)容量負(fù)荷過重的病人即使只用了小劑量的ACEI就表現(xiàn)出癥狀性低血壓應(yīng)高度懷疑灌注不足。B型（wet and warm）為組織灌注正常，但充盈壓高，臨床表現(xiàn)為肺和或體

34、循環(huán)淤血，治療原則就是減輕淤血的程度（dry out）。這些病人多已接受了ACEI治療，主要調(diào)整的藥是增加利尿劑用量。由于這些病人基本病生理改變是容量負(fù)荷過重，一般對(duì)利尿劑效果較好。住院治療的病人，一般癥狀比較重，需要靜脈推注或靜脈滴注袢利尿劑，利尿劑劑量要比平時(shí)用的量要大，劑量調(diào)整主要依據(jù)病人24小時(shí)尿量，一般第12天尿量在20003000ml。尿量增加時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血中電解質(zhì)水平。同時(shí)靜脈用血管擴(kuò)張劑可以加快緩解癥狀，常用的為硝酸甘油。奈西立肽（nitroglycerin）是人重組利鈉肽，既有擴(kuò)張血管也有利尿作用，可迅速減輕癥狀，因半衰期（18分鐘）比硝酸甘油長(zhǎng)，靜脈用時(shí)注意血壓。對(duì)于B型心

35、衰病人，不主張用正性肌力藥，事實(shí)上是有害的。有研究也證實(shí)用米力農(nóng)是無效的。門診病人，當(dāng)臨床癥狀穩(wěn)定時(shí)，可以繼續(xù)服用受體阻滯劑，劑量根據(jù)病人具體情況定，要以病人能耐受的劑量為宜。C型（wet and cold）為組織灌注不足與淤血同時(shí)存在。這型病人需先改善組織灌注才能減輕肺和體循環(huán)淤血（warm up in order to dry out）。臨床上常存在低血壓，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前需將ACEI、受體阻滯劑停用。大多數(shù)病人低心排伴有高的體循環(huán)阻力，單用擴(kuò)血管藥物可以糾正這些病生理異常。重度心衰中最常用的擴(kuò)血管藥物是硝普鈉，通過擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低充盈壓，心排出血量增加，又提高對(duì)靜脈利尿劑的效

36、果。實(shí)際臨床中，此類型病人往往血壓低，根本無法使用硝普鈉。但本人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，當(dāng)這些病人常規(guī)治療心衰藥物劑量和用法均到位后，臨床癥狀仍不能改善，低血壓又限制了擴(kuò)血管藥應(yīng)用，可以短期應(yīng)用上述這些正性肌力藥加上硝酸甘油靜滴，根據(jù)血壓遞增劑量，可以減輕病人臨床癥狀。靜脈使用正性肌力藥物的不利主要是增加心肌耗氧量和心動(dòng)過速的臨床事件。治療頑固性水腫的關(guān)鍵就是識(shí)別和控制液體潴留。這類病人表現(xiàn)為兩種：1）稀釋性低鈉血癥性水腫：大劑量利尿劑應(yīng)用，病人只限鹽的攝入，沒有限制飲水量，造成水潴留明顯，血液稀釋使血鈉水平相對(duì)降低，也稱為假性低鈉血癥。病人高度水腫，血鈉低導(dǎo)致血漿滲透壓下降，對(duì)一般利尿劑效果差，使得臨床心

37、衰癥狀急劇加重。醫(yī)此，增加尿量的方法就是滲透性利尿，甘露醇作為滲透性利尿劑明顯優(yōu)于其他利尿劑。一般用甘露醇100200ml，緩慢23小時(shí)靜滴，在滴注一半時(shí)給予靜脈毛花苷丙或正性肌力藥多巴胺或多巴酚丁胺25g（kg?min），1020分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100200mg），治療 23天，病人尿量就會(huì)顯著增加。有人會(huì)擔(dān)心靜脈甘露醇增加血容量，加重心衰。本人體會(huì)緩慢靜滴甘露醇同時(shí)靜脈應(yīng)用了增加心肌收縮力的藥物和利尿劑，不會(huì)造成血容量的明顯增加，反而，提高血漿滲透壓，多巴胺或多巴酚丁胺擴(kuò)張腎血管，改善組織灌注，聯(lián)合效應(yīng)使得尿量增加，緩解臨床癥狀。真性低鈉血癥性水腫：治療的關(guān)鍵在準(zhǔn)確診斷后立即給予

38、靜脈補(bǔ)充高滲鹽水，一般濃度在1.44.6，根據(jù)血清鈉水平?jīng)Q定補(bǔ)鈉濃度和量。當(dāng)血鈉水平125mEqL，鹽水濃度為4.6，血鈉水平126135mEqL，鹽水濃度為3.5。補(bǔ)鹽量（g）=（142mmol/L一實(shí)測(cè)血清鈉）×0.2×體重（kg）17。因病人心衰，第一天補(bǔ)鹽量為計(jì)算總補(bǔ)鹽量的1314。以后根據(jù)血鈉水平及心功能狀態(tài)決定第二天補(bǔ)鹽量。臨床醫(yī)生往往錯(cuò)誤的擔(dān)心補(bǔ)鹽后心衰加重，卻忽略低鈉血癥會(huì)使病人臨床惡化而死亡，或給導(dǎo)人補(bǔ)等滲鹽水（0.9），根本無法提高血鈉水平。酸堿平衡簡(jiǎn)便分析方法本方法為三步分析法。 （1）先看pH. 升高說明堿中毒，降低說明酸中毒。 （2）再看PaCO2

39、 若是pH和PaCO2同向變化（即pH升高，PaCO2也升高，反之亦然），則是呼吸性的，若異向變化，則是代謝性的。（）若是呼吸性的，則應(yīng)分析是否為單純性的還是混合性的。正常pH7.40+/-0.05。正常PaCO2是+/-5mmHg.一般PaCO2變化mmHg，pH變化.，經(jīng)過計(jì)算可得理論。pH(常有.的波動(dòng))，與實(shí)際測(cè)得pH比較便可知是否單純性或混合有代謝性。健康生活的基石 概括成個(gè)字：“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡?！?中午他常喝“洪氏五色湯”，里面有西紅柿、黑木耳、綠色蔬菜、雞蛋、豆腐。吃得要有規(guī)律，一不要偏食，二不要貪食。運(yùn)動(dòng)方式是走路。他總結(jié)了“三個(gè)半小時(shí)，三個(gè)半分鐘?！比?/p>

40、個(gè)半小時(shí)就是早晨起來走路散步半個(gè)小時(shí)，也可以做操、跑步、爬山；晚上七八點(diǎn)鐘再出去走半個(gè)小時(shí)；中午午睡半個(gè)小時(shí)。尤其中老年人中午一定要午睡；三個(gè)半分鐘是：清晨醒來起床前先躺半分鐘，坐起來坐半分鐘，然后兩腿下垂床沿再等半分鐘。 冠心病二級(jí)預(yù)防的A、B、C、D、E療法。A：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）150mg（不穩(wěn)定時(shí)）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，清淡飲食。E：健康教育（對(duì)病人）和繼續(xù)教育（對(duì)醫(yī)護(hù)人員），適量體力運(yùn)動(dòng)（有氧性）。冠心病療效評(píng)估包括：a冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血的主、客觀證據(jù)，有缺血就是

41、介入或手術(shù)的較強(qiáng)指征。對(duì)于穩(wěn)定的、無缺血證據(jù)而且病變不嚴(yán)重患者，宜保守治療，同時(shí)定期隨訪觀察。b心功能評(píng)估，心臟多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)收縮和舒張功能，心臟及室壁結(jié)構(gòu)以及血液動(dòng)力學(xué)變化；另一方面，應(yīng)用心電監(jiān)測(cè)或Holter評(píng)價(jià)心電狀態(tài)是否穩(wěn)定，防治有意義的心律失常。c危險(xiǎn)因素評(píng)估：“五達(dá)標(biāo)”：血壓、血脂、血糖、血凝狀態(tài)及生活方式改善等。ACS“四抗療法”非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、?阻滯劑及鈣拮抗劑），抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）。若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行P

42、CI或CABG等再灌注療法心肌梗死的心電圖定位II,III,aVF(對(duì)應(yīng)aVL下移) RCA或回旋支 下壁急性心肌梗死II,III,aVF(對(duì)應(yīng)aVL下移)+V1,右心導(dǎo)聯(lián)V4R RCA近端至RV銳緣支 下壁，右心室急性心梗II,III,aVF(對(duì)應(yīng)aVL下移)+v1v4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 主要為RCA(70%)，主要為回旋支(30%) 下-間隔性AMIII,III,aVF+(I,aVL and/or V5,V6) 主要為回旋支或RCA及其側(cè)支 下-側(cè)壁AMIII,III,aVF+(I,aVL) and/or (V5,V6),V1-V6任何導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 主要為RCA及其側(cè)支或主要累及回旋支 下-

43、后-側(cè)壁AMIV2-V4 前降支中段 側(cè)壁AMIV1-V4 前降支遠(yuǎn)端到第一間隔支，非前降支近端至第一對(duì)角支 前間隔AMI V5-V6,I,aVL 前降支近端到第一對(duì)角支，第一間隔支 前間隔-側(cè)壁AMI。室性早搏分級(jí)0 無室性早搏；1A 偶發(fā)室性早搏，單形30/h，1次/min；1B 偶發(fā)室性早搏，單形30/h，偶爾1次/min；2 頻發(fā)室性早搏，單形30/h；3 多形或多源性室性早搏；4A 連發(fā)，連續(xù)2次或成對(duì)的室性早搏；4B 連發(fā)，連續(xù)3次而成短陣室性早搏5 RonT治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的10個(gè)最重要的手段,簡(jiǎn)稱為ABCDEs,即阿司匹林和抗心絞痛藥物(Aspirin and Antian

44、ginal agents)、受體阻滯劑和血壓(-Blockers and Blood pressure)、膽固醇和香煙(Cholesterol and Cigarettes)、飲食和糖尿病(Diet and Diabetes mellitus)教育和鍛煉(Education and Exercise)。心血管疾病預(yù)防第一'應(yīng)該給公眾提供一些非常簡(jiǎn)便易行的數(shù)字和措施，這些數(shù)字就是：0、5、30、140、90，吸煙是0，5是膽固醇降到5以下，30是每天堅(jiān)持30分鐘運(yùn)動(dòng)，140是把血壓控制在140/90mmHg以下。第二是采取一些藥物，比如說阿司匹林、他汀類藥物、阻斷劑和ACEI，對(duì)心肌梗死

45、的患者，每用一種藥，大概可以使兩年的心血管事件下降2030%，他汀可使心血管事件下降30%，其他都是25%。但是對(duì)這么重要的二級(jí)預(yù)防藥物現(xiàn)在用得不夠。明確確定了后天的不良生活方式導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素是主要問題，90%的心肌梗死可以被后天傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素所解釋。九個(gè)因素可以解釋為什么發(fā)生心肌梗死，按輕重排序，第一是血脂異常，膽固醇增高，第二是吸煙，第三是糖尿病，第四高血壓，第五是腹型肥胖，第六是缺乏運(yùn)動(dòng)，第七是飲食缺乏水果、蔬菜，第八是精神的緊張。這八個(gè)是增加心肌梗死的因素，最后一個(gè)因素是心肌梗死減少的相關(guān)因素，就是堅(jiān)持長(zhǎng)期少量飲酒，剛才我講什么是少量飲酒，就是10克酒精，250毫升啤酒，100毫升葡萄

46、酒，25毫升白酒。這九個(gè)因素都是可防可控的，買個(gè)皮尺量腰圍，買個(gè)血壓表量血壓，血糖的話，也可以做。血脂各個(gè)醫(yī)院，都能測(cè)，吃什么水果、蔬菜，運(yùn)動(dòng)，不抽煙，這都是自己的生活方式，生活習(xí)慣。另一個(gè)結(jié)論是6個(gè)心肌梗死5個(gè)可預(yù)防，如果抓住三個(gè)因素，一個(gè)是不吸煙，第二是膽固醇控制達(dá)標(biāo)，第三是控制高血壓，6個(gè)心肌梗死5個(gè)可以預(yù)防。管好嘴、邁開腿、不吸煙，好心態(tài)。休克的綜合治療總的原則擴(kuò)容、給氧、糾酸、血管擴(kuò)張劑、抗菌、抗凝、激素、強(qiáng)心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴(kuò)容為重點(diǎn)。擴(kuò)容原則超量擴(kuò)容，要多少給多少。補(bǔ)液以先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)血壓90mmHg以上脈壓2090mmHg以

47、上中心靜脈壓612cmH2O舒張壓40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小時(shí)40ml以上呼吸正常意識(shí)清楚AMI治療一個(gè)基本原則:盡快開通罪犯血管兩個(gè)基本點(diǎn)：穩(wěn)定心電和血壓A（ACEI）、B（阻滯劑）、 C （可達(dá)龍）、D（多巴胺）、E（心電起搏）三大并發(fā)癥的救治：致命性心律失常、急性左心衰、低血壓和休克四“抗”措施：抗血板、抗凝、抗心絞痛、抗氧化五“血”調(diào)控：血容量、血灌流、血脂、血糖、血尿酸六“官”保護(hù)：心、腦、肺、胃腸、肝、腎七“字”要訣防再發(fā)：A、B、C、D、E、F、G A. aspirin 抗小血板聚集（或氯吡格雷、噻氯匹啶） anti-anginals 抗心絞痛（硝酸類制劑、鈣拮

48、抗劑等） B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 F. fallow-up 隨訪 G. green passge 綠色通道冠心病三級(jí)預(yù)防方案_方案對(duì)于廣大冠心病患者來講，要牢記條基本措施，即所謂方案。A.指長(zhǎng)期服用

49、阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對(duì)合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。B.應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure)。目前已證實(shí)，若無禁忌癥的心梗后患者使用阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生?？刂聘哐獕?，對(duì)防治冠心病的重要性是眾所周知的。一般來講，血壓控制在130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發(fā)癥。C.降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes)。眾所

50、周知，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)祝迥懝檀荚龈邞?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥，把膽固醇降到4.6毫摩爾/升(180毫克/分升)以下，這樣可大大降低心梗的再發(fā)率。通過循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這樣就能大大降低急性冠脈事件的發(fā)生率。因此，凡是心梗患者無論血清膽固醇增高還是正常，都需長(zhǎng)期服用降脂藥。至于戒煙的好處人人皆知，不僅可降低慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病和肺癌的患病率，還可減少煙對(duì)血管內(nèi)皮的損害，從而達(dá)到減少冠心病發(fā)生的目的。D.控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)。冠心病從某種意義上來說是沒有管好嘴，吃

51、出來的。每天進(jìn)食過多富含膽固醇的食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等，是促發(fā)冠心病的最大危險(xiǎn)因素。因此，心梗后的患者應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離這些高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不僅可以引起血糖增高，也是引起脂質(zhì)紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出倍。由此可見，控制糖尿病對(duì)冠心病患者是何等重要。E.教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)。冠心病患者應(yīng)學(xué)會(huì)一些有關(guān)心絞痛、心肌梗死等急性冠脈事件的急救知識(shí)，如發(fā)生心絞痛或出現(xiàn)心梗癥狀時(shí)可含服硝酸甘油，別小看這些簡(jiǎn)單方法，這可大大減輕病情和降低病死率。心梗后隨著身體逐漸康復(fù)，可根據(jù)各自條件在醫(yī)

52、生指導(dǎo)下，適當(dāng)參加體育鍛煉及減肥。這樣不僅可增強(qiáng)體質(zhì)，也是減少冠心病再發(fā)心梗的重要舉措?？傊瑥V大冠心病患者若能在醫(yī)生指導(dǎo)下，定期隨訪，牢記并堅(jiān)持上述方案，相信不少冠心病心患者，仍可良好地重新走上工作崗位和過上正常生活，頤養(yǎng)天年。心收縮功能不全處理ABCs原則(1)ACEI,ARB,Abstain from Alcohol (禁酒);(2)B;BBK;BNP;(3)C:聯(lián)合應(yīng)用肼肽嗪和消心痛;多巴胺和多巴酚丁胺的應(yīng)用。D:利尿劑;毛地黃;飲食控制;限鈉水?dāng)z入。左主干(一.)橫位心:LM較短。LAD有一個(gè)頭向走行。足位比頭位好。蜘蛛位可以很好地顯示LM的長(zhǎng)度。(二):垂位心:LM向下走行。LAO

53、"+cra可以更好地顯示Lm和前三叉。(三,):LM開口.用正位頭.足。LAD的投照常規(guī)用右頭_若LAD和LCX重疊太多,用左頭,看LAD中段和S及D的關(guān)系用正位頭。不同體位觀察LAD:右頭:一攬全局。處理LAD中遠(yuǎn)段病變用。需深吸氣并屏氣。左頭:對(duì)顯示主干和.D.S的分叉病變有優(yōu)勢(shì)。正頭:顯示前降中段及分支。右足:顯示前降中段和間隔支 LAD觀察技馮:(1.,)區(qū)分LAD和大D:左頭。(2):觀察LAD遠(yuǎn)役:右10頭25_40(3):LAD開口和近端:用足位。LCX:用足位。足角越大LCX顯示越好。冠心病一半診斷錯(cuò)誤在我國(guó)，心腦血管疾病作為第一大致死病因，其患病率及患病人數(shù)自然“無

54、病可比”。中老年人患冠心病似乎都已不是什么稀奇事。然而，前不久北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊堂副教授透出驚人信息：在門診，當(dāng)作冠心病長(zhǎng)期接受治療的患者中竟約有一半是誤診！許大夫說：“許多地方冠心病的診斷非常混亂，誤診率特別高，有很多不是冠心病的人也被診斷為冠心病。有一段時(shí)間，我接診過的10個(gè)被診斷為冠心病的人中就有8個(gè)不是?！彼J(rèn)為冠心病的門診誤診率不敢說有80，但一半大體是不為過的。為探個(gè)究竟，記者隨即連續(xù)撥通了北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任嚴(yán)曉偉及北京阜外心血管病醫(yī)院陳紀(jì)林教授的電話，也都得到了非常肯定的回答。嚴(yán)曉偉副主任甚至還作了補(bǔ)充：“嚴(yán)格地說，這不能叫誤診，誤診是將此病診斷為彼病。這應(yīng)叫診斷錯(cuò)

55、誤?！睋?jù)了解，這種情況大量存在于許多醫(yī)院，似是而非的癥狀，但凡年輕人便診斷為心肌炎，年老者就是冠心病。其實(shí)，他們中的很大一部分人患的只是心臟神經(jīng)官能癥。造成這一情況，有醫(yī)生的原因，也有患者自身的原因?！艾F(xiàn)在的人很奇怪，似乎是怕沒病，不怕有病。許多人所謂的冠心病其實(shí)是自己想出來的，只要有一點(diǎn)胸悶、氣喘、胸口疼等不舒服的感覺，就懷疑自己得了冠心病。去看病時(shí)如果醫(yī)生說他沒有冠心病，說不定他會(huì)說你沒水平。”許俊堂副教授哭笑不得地告訴記者，而作為一些醫(yī)生，一方面存在經(jīng)驗(yàn)不足的問題，僅憑靜息心電圖STT的變化就下了冠心病的定論。“這是延用六七十年代的診斷標(biāo)準(zhǔn)造成的結(jié)果?！北本└吠庑难懿♂t(yī)院的陳紀(jì)林教授說

56、，“事實(shí)上，靜息心電圖對(duì)冠心病的診斷，只有2030的特異性?！痹\斷冠心病最有效的辦法首先是仔細(xì)問診。對(duì)于無法確診或有懷疑的病人，可先行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性，應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈造影（簡(jiǎn)稱冠造）?！坝捎诠谠焓且环N侵入性的檢查，可以直觀心臟血管狹窄的情況，所以可說是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)?！眴栐\對(duì)診斷冠心病非常重要?！叭缒茏屑?xì)了解患者癥狀的話，問診大體能確定是否是冠心病?！痹S俊堂副教授告訴記者?！瓣P(guān)鍵是一些醫(yī)生對(duì)冠心病的特異性癥狀掌握得不是很全面、很準(zhǔn)確。比如，有些患者胸悶、胸疼等癥狀是出現(xiàn)在休息的狀態(tài)下，但真正的心絞痛病人病情發(fā)作應(yīng)是在運(yùn)動(dòng)即心臟負(fù)擔(dān)加重、心肌耗氧量增大的情況下。又如，由于冠心病多發(fā)于中老年人，所以許多醫(yī)生就輕易地將發(fā)生在中老年人身上的某些更年期癥狀都?xì)w結(jié)于冠心病。”胰島素初始用量的估算與調(diào)整糖尿病患者在開始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。1、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（）=空腹血糖（mmol/L）*18-100*10*體重(公斤)*0.6÷1000÷2；100為血糖正常值(mg