護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)(1月)

1、鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)年度2014科室八病區(qū)目錄一、護(hù)理工作計(jì)劃（一）科室護(hù)理工作計(jì)劃（二）科室護(hù)理工作計(jì)劃分解及追蹤表（三）護(hù)理人員分層培訓(xùn)計(jì)劃（四）進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃二、月計(jì)劃、周重點(diǎn)與月小結(jié)三、業(yè)務(wù)工作內(nèi)容（一）護(hù)理操作培訓(xùn)（二）臨床工作實(shí)踐能力考核（三）護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（四）專(zhuān)科知識(shí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、護(hù)理操作考核匯總表（五）護(hù)理會(huì)診、病例討論（六）品質(zhì)圈、循證護(hù)理、護(hù)理用具創(chuàng)新（七）護(hù)理科研、新技術(shù)新項(xiàng)目、護(hù)理論文四、管理工作內(nèi)容（一）護(hù)理人員基本信息（二）護(hù)理人員動(dòng)態(tài)（三）接受進(jìn)修護(hù)士情況（四）科室護(hù)理工作例會(huì)五、科室護(hù)理工作總結(jié)（一）上半年護(hù)理工作總結(jié)（二）全年護(hù)理工作總結(jié)六、

2、主管部門(mén)查閱科室護(hù)理工作計(jì)劃科室護(hù)理工作計(jì)劃分解及追蹤表護(hù)理人員分層培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃一月計(jì)劃、周重點(diǎn)與月小結(jié)一、 制定 2014 年科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案。二、制定 2014 年科室分層培訓(xùn)計(jì)劃。三、重組科內(nèi) QC小組，組織學(xué)習(xí)新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。月四、節(jié)前安全檢查。計(jì)劃周次內(nèi)容周第一周制定 2014年科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案重第二周制定 2014年科室分層培訓(xùn)計(jì)劃點(diǎn)第三周重組科內(nèi) QC小組，組織學(xué)習(xí)新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第四周節(jié)前安全檢查完成情況：月小結(jié)二月計(jì)劃、周重點(diǎn)與月小結(jié)一、動(dòng)員科內(nèi)護(hù)士報(bào)名參加全院各專(zhuān)科學(xué)組。二、安排科內(nèi) N3 級(jí)護(hù)士參加全院急危重癥專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)。三、參加綜合科組織的

3、“個(gè)案追蹤法在護(hù)理不良事件根因分析中的應(yīng)用”月計(jì)的研討。劃四、配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”。五、科內(nèi)選拔帶教老師、責(zé)任組長(zhǎng)。六、確立品管圈成員、確立主題。周次內(nèi)容第一周科內(nèi)選拔帶教老師、責(zé)任組長(zhǎng)動(dòng)員科內(nèi)護(hù)士報(bào)名參加全院各專(zhuān)科學(xué)組、參加綜合科組織的周第二周重點(diǎn)第三周第四周“個(gè)案追蹤法在護(hù)理不良事件根因分析中的應(yīng)用”的研討安排科內(nèi) N3 級(jí)護(hù)士參加全院急危重癥專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)確立品管圈成員、確立主題配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”完成情況：月小結(jié)護(hù)理操作培訓(xùn)日期主講人操作項(xiàng)目參加者簽名日期主講人操作項(xiàng)目參加者簽名學(xué)習(xí)資料另備臨床工作實(shí)踐能力考核評(píng)分（合格分為 6 分）日期姓名能級(jí)優(yōu)

4、秀合格基本合格不合格（9-10 分）（6-8 分）（3-5 分）（3 分）08-12張紅梅N28.208-18巫婷N38.808-22張雨秋N17.1護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日期2014-1-15主查人趙靜主持人巫婷查房主題毛細(xì)支氣管炎參加者簽名查房目標(biāo)：N0：掌握毛細(xì)支氣管炎的概念N1：掌握毛細(xì)支氣管炎的病因、臨床表現(xiàn)N2：掌握毛細(xì)支氣管炎的流行病學(xué)特點(diǎn)、病理生理、觀察要點(diǎn)N3：掌握急性毛細(xì)支氣管炎的病人喘憋時(shí)的處理，以及治療護(hù)理新進(jìn)展主查人匯報(bào)病史 ：13 床 史晉陽(yáng)男孩 7 月患兒因“發(fā)熱伴咳嗽三天”于1-14 15:20 由其家長(zhǎng)抱入病房，入院前家長(zhǎng)自予口服藥口服，療效欠佳，咳嗽增多，咳嗽呈

5、連聲咳，時(shí)較頻較劇，咳劇時(shí)臉漲紅伴氣喘，測(cè)體溫 38.2，既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、麻疹、腮腺炎”等傳染病史及傳染病接觸史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。第二胎第二產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體重 3.6Kg，否認(rèn)窒息搶救史。生后混合喂養(yǎng)，已添加輔食，未斷奶；體格、智能發(fā)育與同齡正常兒相似；按時(shí)預(yù)防接種，無(wú)漏種，無(wú)不良反應(yīng)。父母既往體健，非近親婚配，否認(rèn)家族性遺傳病史及“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。病程中患兒無(wú)嘔吐、腹瀉、納可，眠安，二便如常。遵醫(yī)囑給予頭孢替安抗感染，氫化可的松琥珀酸鈉靜滴，硫酸鎂及布地奈德、特步他林解痙平喘，補(bǔ)液支持治療。護(hù)理評(píng)估與查體：（ 1）主查人評(píng)估與查體

6、： T 38.2 P 110 次/分 R 32 次 /分 WT 9Kg 患兒前囟平軟，大小約，牙齒萌出 2 顆，咽部充血，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音及喘鳴音，余未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片示兩肺紋理明顯增粗、增多、模糊，見(jiàn)沿肺紋理分布斑點(diǎn)狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病灶一下肺明顯。目前是患兒入院第二天， 入院以來(lái)患兒咳嗽呈陣發(fā)性咳嗽，咳時(shí)較劇，臉咳至通紅， 伴有氣喘，每次咳嗽 4-5 聲，以晨起和夜間較為明顯。（ 2）上級(jí)護(hù)士補(bǔ)充：傅丹：今天是患兒入院第二天，應(yīng)該匯報(bào)一下昨日夜間的體溫、飲食、睡眠情況。（ 3）護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：通過(guò)早上與患兒家長(zhǎng)溝通，知曉其大便次數(shù)增多，夜間 4-5

7、次，為稀水便，已送檢，作為責(zé)任護(hù)士未關(guān)注大便，也未關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估不到位。主查人針對(duì)評(píng)估與查體提出護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施：護(hù)理問(wèn)題： 1、體溫升高2 、氣體交換受損3 、舒適的改變護(hù)理措施：1、保持病室內(nèi)安靜，病室內(nèi)每日通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)，每日循環(huán)紫外線消毒機(jī)消毒一次，每次半小時(shí)。2、保持呼吸道通暢：按時(shí)止咳平喘治療以及氣泵吸入治療。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)正確的拍背方式，協(xié)助患兒家長(zhǎng)做好翻身拍背，促進(jìn)患兒痰液排除。必要時(shí)要遵醫(yī)囑予以吸痰。3、觀察患兒咳嗽、咳痰的頻率、次數(shù)及性質(zhì)，觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)。4、指導(dǎo)家長(zhǎng)多喂水，如出汗較多，及時(shí)更換衣服。上級(jí)及其他護(hù)士討論與補(bǔ)充：N2：張紅梅：護(hù)理診斷還要加

8、一條大便次數(shù)增多，護(hù)理措施還要加皮膚護(hù)理。N3：孫娟：針對(duì)大便增多的問(wèn)題，護(hù)理措施要有飲食指導(dǎo)。N3：巫婷：毛細(xì)支氣管炎病程較長(zhǎng)、較重，家長(zhǎng)焦慮，要做好疾病的宣教以及家長(zhǎng)心理護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)與討論：1、毛細(xì)支氣管炎的概念N0：張雨秋100 分2、毛細(xì)支氣管炎的病因、臨床表現(xiàn)N1：聶群90 分，還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、毛細(xì)支氣管炎的流行病學(xué)特點(diǎn)、觀察要點(diǎn)N2：陸靜95 分，加強(qiáng)學(xué)習(xí)4、急性毛細(xì)支氣管炎的病人喘憋時(shí)的處理，以及治療護(hù)理新進(jìn)展N3：孫娟95 分，以后多查找新進(jìn)展護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)與總結(jié)：這次的護(hù)理查房趙靜準(zhǔn)備的還是很充分的，也查了很多資料， 毛細(xì)支氣管炎是我科的常見(jiàn)病，也是這個(gè)季節(jié)的多發(fā)病，好發(fā)于月

9、齡較小的孩子，了解急性毛細(xì)支氣管炎的特征，及時(shí)緩解氣管痙攣，減輕缺氧，控制感染，是我們應(yīng)該掌握的關(guān)鍵，通過(guò)此次護(hù)理查房，大家應(yīng)該了解該病要評(píng)估的內(nèi)容，觀察要點(diǎn)，護(hù)理措施，希望大家按要求去做，細(xì)心觀察，認(rèn)真護(hù)理。還有一點(diǎn)要提醒大家，在做好護(hù)理的同時(shí)，也要做好護(hù)理記錄，寫(xiě)我所做。以后護(hù)理查房就按照此形式，希望大家積極查找文獻(xiàn)，獲取更多的知識(shí)。查房課件資料另備專(zhuān)科知識(shí)考核匯總表姓名能級(jí)考核日期考核內(nèi)容得分應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核匯總表姓名能級(jí)考核日期考核內(nèi)容得分護(hù)理操作考核匯總表姓名能級(jí)考核日期考核內(nèi)容得分護(hù)理會(huì)診日期地點(diǎn)主持人會(huì)診人參加人員會(huì)診類(lèi)別全院專(zhuān)科會(huì)診：傷口造口輸液治療 糖尿病臨床營(yíng)養(yǎng) 其他：床號(hào)姓名

10、年齡一般資料性別住院號(hào)診斷手術(shù)情況：未手術(shù)手術(shù)名稱：簡(jiǎn)要病史：會(huì)診目的：會(huì)診記錄：護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：記錄人：病例討論日期地點(diǎn)主講人主持人參加人員討論類(lèi)別一般資料疑難病例床號(hào)性別死亡病例姓名住院號(hào)手術(shù)病例年齡診斷手術(shù)情況：未手術(shù)手術(shù)名稱：簡(jiǎn)要病史：討論重點(diǎn)、難點(diǎn)：討論記錄：護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：記錄人：品質(zhì)圈、循證護(hù)理、護(hù)理用具創(chuàng)新類(lèi)別主題主持人品質(zhì)圈循證護(hù)理護(hù)理用具創(chuàng)新護(hù)理科研、新技術(shù)新項(xiàng)目、護(hù)理論文類(lèi)別主題主持人 / 作者護(hù)理科研新技術(shù)新項(xiàng)目護(hù)理論文鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院護(hù)理人員基本信息工號(hào)技術(shù)檔出生日身份證參加工能級(jí)職稱學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校入科時(shí)間護(hù)士服護(hù)士鞋家庭住址備注姓名期號(hào)碼作時(shí)間出科時(shí)間聯(lián)系電話案編號(hào)尺碼尺碼

11、護(hù)理人員動(dòng)態(tài)月總?cè)闭{(diào)調(diào)支被進(jìn)其人員動(dòng)態(tài)支份數(shù)勤入出援修他具體情況援一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月“其他”欄內(nèi)包括外出學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)等， “人員動(dòng)態(tài)具體情況”欄內(nèi)注明天數(shù)接受進(jìn)修護(hù)士情況開(kāi)始結(jié)束姓名職稱工作單位日期日期科例會(huì)記錄日期2014-1-24地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人董梅花記錄人王雯參會(huì)人員會(huì)議紀(jì)要：一、傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)精神：1、解讀 2014 年護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案。2、解讀 2014 年護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃。3、傳達(dá) 2013 年第四季度質(zhì)量安全會(huì)議內(nèi)容，以及2014 年一季度全院重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目。4、反饋 12 月份夜查房存在的問(wèn)題。5、做好節(jié)前安全檢查，保證節(jié)日安全。二、下

12、月工作計(jì)劃：1、組織科內(nèi) N3 級(jí)護(hù)士參加全院急危重癥專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)。2、動(dòng)員科內(nèi)護(hù)士報(bào)名參加全院各專(zhuān)科學(xué)組。3、參加綜合科組織的“個(gè)案追蹤法在護(hù)理不良事件根因分析中的應(yīng)用”的研討。4、配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”。5、科內(nèi)選拔帶教老師、責(zé)任組長(zhǎng)。6、確立品管圈成員、確立主題?？评龝?huì)記錄上半年護(hù)理工作總結(jié)全年護(hù)理工作總結(jié)科室臺(tái)帳資料檢查記錄表（每月）章節(jié)內(nèi)容存在問(wèn)題效果評(píng)價(jià)護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)計(jì)劃性人性化彈性排班日調(diào)配記錄表人力資源 晨會(huì)考核原始資料管理臨床工作實(shí)踐能力考核原始資料護(hù)理查房記錄護(hù)理 護(hù)理安全（不良）事件典型案例分析原始安全 資料檢查人：科室臺(tái)帳資料檢查記錄表（每季度-1 ）

13、章節(jié)內(nèi)容存在問(wèn)題效果評(píng)價(jià)護(hù)理工作計(jì)劃落實(shí)原始資料新技術(shù)、新項(xiàng)目技術(shù)檔案護(hù)理 循證護(hù)理檔案資料管理 護(hù)理工作考核獎(jiǎng)懲原始資料護(hù)理人員績(jī)效工資分配原始資料護(hù)理人員業(yè)績(jī)量化考核原始資料計(jì)劃性人性化彈性排班表護(hù)理人員排班表（月、周）護(hù)士每日工作量統(tǒng)計(jì)資料新分配護(hù)士培訓(xùn)、考核資料人力 專(zhuān)科理論知識(shí)學(xué)習(xí)資料資源專(zhuān)科理論知識(shí)考核原始資料管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) （工作制度、 崗位職責(zé)、 護(hù)理常規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、 應(yīng)急預(yù)案等） 考核原始資料護(hù)理操作（基礎(chǔ)、專(zhuān)科）培訓(xùn)、考核原始資料護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)檢查人：科室臺(tái)帳資料檢查記錄表（每季度-2 ）章節(jié)內(nèi)容存在問(wèn)題效果評(píng)價(jià)護(hù)理人員技術(shù)檔案護(hù)理員培訓(xùn)、考核原始資料人力 護(hù)理員崗位工作考核原始資料資源管理 護(hù)理員績(jī)效工資考核分配原始資料護(hù)理員工作量統(tǒng)計(jì)資料護(hù)理員排班表護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理手冊(cè)護(hù)理質(zhì)量檢查匯總統(tǒng)計(jì)表護(hù)理質(zhì)量分析、改進(jìn)與評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量檢查原始資料護(hù)理 護(hù)理工作滿意度調(diào)查、匯總、分析、改進(jìn)質(zhì)量 資料品質(zhì)圈檔案資料疑難、死亡病例討論資料護(hù)理會(huì)診記錄專(zhuān)科特色護(hù)理服務(wù)實(shí)施原始資料檢查人：科室臺(tái)帳資料檢查記錄表（每年-1 ）章節(jié)內(nèi)容存在問(wèn)題效果評(píng)價(jià)護(hù)理工作綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)護(hù)理護(hù)理工作考核獎(jiǎng)懲規(guī)定管理護(hù)理人員績(jī)效工資分配方案病人分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)新進(jìn)科室護(hù)士培訓(xùn)