XX公司員工單個工傷事故調(diào)查表較好模版

1、安全生產(chǎn)系列資料職工或員工工傷事故調(diào)查表staff industrial injury investigation 基本情形 general 事故類別type of incident4 / 4微傷輕傷 moderate injury重傷 serious injury死亡 death火災或爆炸 fire/explosion職業(yè)病 work related illness化學品泄漏或釋放 chemical spill/emission其他 others受傷職工或員工基本信息injured employee basic information姓名name： 文化程度education： 性別gend

2、er：年齡age：部門dept.： 崗位或工種position or type：入職日期 the date joins the company：本崗位工作時間time in current position： 事故基本信息accident/incident basic information發(fā)生日期date of incident：發(fā)生時間time： 發(fā)生地點location of the accident/incident： 事故過程說明brief description of accident：由事故引起的受傷類型type of injury resulting from the inci

3、dent ： （依據(jù)有關(guān)gb 6441-86擬定） 2.01 電傷2.04 輻射毀傷2.07 化學性灼傷2.10 切斷傷2.02 挫傷、軋傷、壓傷2.05割傷、擦傷、刺傷2.08 撕脫傷2.11 凍傷 2.03倒塌壓埋傷 2.06 骨折 2.09 扭傷 2.12 燒傷2.13燙傷 2.14中暑 2.15 沖擊傷2.16 生物致傷 2.17 多傷害 2.18 中毒受傷部位part of body injured : （依據(jù)有關(guān)gb 6441-86擬定） 1.01 顱腦 1.02 面頜部 1.03 眼部 1.04 鼻 1.05 耳 1.06 口 1.07 頸部 1.08 胸部 1.09 腹部 1.

4、10 腰部 1.11 脊柱 1.12 上肢 1.13 腕及手 1.14 下肢 1.15 踝及腳 醫(yī)療部門診斷建議或意見medical certificate誤工天數(shù)loss time : 天day(s) 醫(yī)療費用estimate cost： 人民幣rmb崗位/任務 position/task 事故發(fā)生時職工或員工正在進行的崗位工作/任務：正常的崗位活動? 否 是職工或員工在本崗位工作時間: 1-6月 6月-3年 3年-10年 >10年職工或員工正在使用的設(shè)備：職工或員工在用個人勞動防護用品：直接原因accident cause : (依據(jù) gb 6442-86 、 gb 6441-86

5、) 不安全行為hazard behaviors： 操作錯誤、忽視安全、忽視警告 造成安全裝置失效 使用不安全設(shè)備 手代替工具操作 物體（指成品半成品、材料、工具、切 攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、削和生產(chǎn)用品等）存放不當 吊車吊鉤) 冒險進入危險場所 在起吊物下作業(yè)、停留 機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊 在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中接、清掃等工作 忽視其使用 有分散留意力行為 不安全裝束 對易燃、易爆等危險物飾處理錯 不安全狀況hazard state： 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷： 無防護 防護不當設(shè)備、設(shè)備、工具、附件有缺陷： 設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不合安全要求

6、 強度不夠 設(shè)備在非正常狀況下運行 修理修繕、調(diào)整不良個人防護用品用具防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等 缺少或有缺陷： 無個人防護用品、用具 所用防護用品、用具不符合安全要求 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良： 照明光線不良 通風不良 作業(yè)場所狹窄 作業(yè)場所雜亂 交通線路的配置不安全 操作工序設(shè)計或配置不安全 地面滑 貯存方法不安全 環(huán)境溫度、適度不當 間接原因 indirect causes : （依據(jù) gb 6442-86 ） 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷，工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、修理修繕檢驗等的設(shè)計， 施工和材料使用存在問題；

7、教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識； 勞動組織不合理； 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤； 沒有安全操作規(guī)程或不健全； 沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力； 其它。原因分析 cause conclusion 責任分析及認定 responsibility confirm 整改措施及建議 rectification measures 參加調(diào)查人員 persons attend the investigation調(diào)查者簽名investigator signature：日期date 責任部門建議或意見：簽名signature： 日期date： 安全員確認建議或意見：簽名signature： 日期date： 人事行政部建議或意見 plant managers comments簽名signature： 日期date： 總經(jīng)理建議或意見plant ehs managers comments簽名signature： 日期date： 事故結(jié)案歸檔材料：（gb6442-86）1. 職工傷亡事故登記表2. 職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復3. 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片4. 技術(shù)鑒定和試驗報告5. 物證、人證材料6. 直接和間接