【精匯編】重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)病理生理基礎(chǔ)

1、重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)病理生理基礎(chǔ)劉海生精品課件 醫(yī)學(xué)吧醫(yī)學(xué)吧整理巨獻(xiàn)http:/ 血液循環(huán)是人體生命活動的重要組成部血液循環(huán)是人體生命活動的重要組成部分，其功能是為全身組織器官運(yùn)送血液，通分，其功能是為全身組織器官運(yùn)送血液，通過血液將氧、營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，過血液將氧、營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織的代謝廢物運(yùn)走，以保證正常新陳并將組織的代謝廢物運(yùn)走，以保證正常新陳代謝的需要。代謝的需要。病 因病理生理循環(huán)功能的評價常用血管活性藥物循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性微循環(huán)學(xué)說微循環(huán)學(xué)說氧代謝學(xué)說氧代謝學(xué)說炎癥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)及器官功能衰竭學(xué)說器官功

2、能衰竭學(xué)說病理病理生理生理一、一、二、二、三、三、循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙循環(huán)功能的評價循環(huán)功能的評價 循環(huán)功能評價主要包括心臟功能、血循環(huán)功能評價主要包括心臟功能、血管功能，容量狀態(tài)三個主要因素。目前主管功能，容量狀態(tài)三個主要因素。目前主要通過血流動力學(xué)監(jiān)測來評價循環(huán)狀態(tài)。要通過血流動力學(xué)監(jiān)測來評價循環(huán)狀態(tài)。循環(huán)功能障礙心臟功能的評價心臟功能的評價血管功能的評價血管功能的評價容量狀態(tài)的評價容量狀態(tài)的評價循環(huán)功能障礙收縮收縮功能功能舒張舒張功能功能心功能評價循環(huán)功能障礙血管功能的評價血管功能的評價 在血液體循環(huán)系統(tǒng)中，血管系統(tǒng)分為動脈系在血液體循環(huán)系統(tǒng)中，血管系統(tǒng)分為動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。保證器

3、官灌注的兩個要素是該器統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。保證器官灌注的兩個要素是該器官的血流量和灌注壓力。血管外周阻力是影響動官的血流量和灌注壓力。血管外周阻力是影響動脈血壓的重要因素。脈血壓的重要因素。循環(huán)功能障礙靜態(tài)靜態(tài)前負(fù)前負(fù)荷荷動態(tài)動態(tài)前負(fù)前負(fù)荷荷補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)試驗(yàn)容量容量狀態(tài)狀態(tài)循環(huán)功能障礙常用血管活性藥物常用血管活性藥物多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺血管加壓素血管加壓素氨力農(nóng)和米力農(nóng)氨力農(nóng)和米力農(nóng)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑去氧腎上腺素去氧腎上腺素腎上腺素腎上腺素去甲去甲腎腎上腺素上腺素呼吸功能障礙呼吸功能障礙病 因病理生理呼吸功能的評價呼吸功能障礙呼吸功能障礙外呼吸外呼吸1、氣體在血液中的運(yùn)輸氣體在血液中的

4、運(yùn)輸2、內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸3、呼吸功能障礙病病 因因通氣性障礙換氣性障礙限制性通氣障礙阻塞性通氣障礙通氣血流比失調(diào)解剖分流增加彌散障礙呼吸功能障礙吸入氧濃度吸入氧濃度肺泡通氣量肺泡通氣量彌散功能彌散功能右向左分流右向左分流通氣血流通氣血流肺肺通氣通氣功能的評價指標(biāo)功能的評價指標(biāo)潮氣量潮氣量肺總量肺總量殘氣量殘氣量肺泡通氣量肺泡通氣量順應(yīng)性順應(yīng)性無效腔量無效腔量功能殘氣量功能殘氣量用力肺活量用力肺活量呼吸功能障礙肺肺換氣換氣功能的評價指標(biāo)功能的評價指標(biāo)肺彌散量肺彌散量呼吸功呼吸功肺泡動脈血氧分壓差肺泡動脈血氧分壓差呼吸功能障礙組織呼吸組織呼吸呼吸功能障礙 是指在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的氣體交換，細(xì)胞從毛是指在細(xì)胞

5、內(nèi)發(fā)生的氣體交換，細(xì)胞從毛細(xì)血管攝取氧，在營養(yǎng)物質(zhì)的氧化代謝中消耗，細(xì)血管攝取氧，在營養(yǎng)物質(zhì)的氧化代謝中消耗，并將并將co2釋放至毛細(xì)血管中。釋放至毛細(xì)血管中。相關(guān)病理生理基礎(chǔ)（二）劉海生腎 功 能 障 礙腎功能障礙病病 因因腎小球腎小管原發(fā)性腎小球病變繼發(fā)性腎小球病變感染性非感染性缺血性腎病腎間質(zhì)腎血管缺血性損害腎毒性損害腎功能障礙泌尿功能紊亂泌尿功能紊亂腎小球功能異常腎小管功能異常腎小球腎小球?yàn)V過率濾過率降低降低濾過膜濾過膜通透性通透性改變改變?nèi)毖?、缺氧缺血、缺氧腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)vitd3生成生成障礙障礙腎素腎素分泌分泌增多增多甲旁甲旁素排素排出障出障礙礙激肽激肽釋放釋放酶和酶和前列前

6、列腺素腺素促胃促胃液素液素滅活滅活減弱減弱促細(xì)促細(xì)胞生胞生成素成素減少減少內(nèi)分泌功能紊亂腎功能障礙腎功能障礙腎小球腎小球?yàn)V過率濾過率血肌酐測定血肌酐測定血尿素氮血尿素氮測定測定血清胱抑素血清胱抑素c血血2微球蛋微球蛋白測定白測定腎小管最大重吸收量腎小管最大重吸收量腎小管最大排泌量腎小管最大排泌量鳥氨酸測定鳥氨酸測定尿滲透壓尿滲透壓尿濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖饪s稀釋試驗(yàn)?zāi)虮戎啬虮戎啬I功能障礙近端腎小管功能測定遠(yuǎn)端腎小管功能測定腎小管功能檢查腎小管功能檢查溶菌酶和溶菌酶和微球蛋白微球蛋白自由水清除率自由水清除率少尿的鑒別診斷少尿的鑒別診斷腎功能障礙診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)腎前性腎前性腎性腎性尿比重尿比重1.0201

7、.0201.010尿滲透壓（尿滲透壓（mmol/l）500500300尿鈉濃度（尿鈉濃度（mmol/l）102020尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐404020883202010151015腎衰竭指數(shù)腎衰竭指數(shù)111鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)122尿沉渣尿沉渣透明管型透明管型棕色顆粒管型棕色顆粒管型腦 功 能 障 礙腦功能障礙病病 因因結(jié)構(gòu)的改變出血、損傷酸堿改變水電解質(zhì)平衡紊亂腦血管病變生理及病理損害外傷、炎癥滲透壓的改變心血管疾病甲亢危象或甲減物理及缺氧性損害外源性中毒腦功能障礙腦功能評估臨床觀察臨床觀察生物化學(xué)標(biāo)志物生物化學(xué)標(biāo)志物神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)影像學(xué)腦血流腦血流體溫變化體溫變化神經(jīng)電生理神經(jīng)電生理顱

8、內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦組織氧腦組織氧腦功能障礙腦保護(hù)策略降低細(xì)胞缺氧的興奮毒性建立側(cè)枝循環(huán)建立側(cè)枝循環(huán)抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞凋亡應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂應(yīng)激后代謝紊亂代謝改變的特代謝改變的特點(diǎn)點(diǎn) 打破了生理狀態(tài)下分解代謝與合成代謝的打破了生理狀態(tài)下分解代謝與合成代謝的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖；脂肪的動員伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖；脂肪的動員與分解加速；骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、與分解加速；骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、丟失。丟失。應(yīng)激后代謝紊亂評估指標(biāo)評估指標(biāo)1、能量消耗能量消耗測測定定harri

9、s-benedict公式：公式：女：女：bee( (kcalal/24h)h)=655+9. .6w( (kg)g)1. .9h( (cm)m)4.7a( (yrs) )男；男；bee( (kcal/ /24h) )=66+13. .7w( (ke) )5. .0h( (cm) )6. .8a( (yrs) )應(yīng)激后代謝紊亂2、氮平衡測定、氮平衡測定氮平衡氮平衡(g/d)=攝入氮量攝入氮量(g/24h)尿排氮量尿排氮量(uung/24h)24評估指標(biāo)評估指標(biāo)應(yīng)激后代謝紊亂評估指標(biāo)評估指標(biāo)蛋白質(zhì)（gl）正常濃度輕度營養(yǎng)不良中度營營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)養(yǎng)不良alb35502835272l2121轉(zhuǎn)鐵蛋白

10、2.04.02.04.01.52.01.52.01.01.51.01.51.01.0前蛋白papa50.10.050.10.590809060608060% %chi判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)激后代謝紊亂代謝支持原則代謝支持原則 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂一系列代謝紊亂。一方面使機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下一方面使機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良降及發(fā)生營養(yǎng)不良，由此影響預(yù)后由此影響預(yù)后；另一方面由另一方面由于代謝紊亂使常規(guī)的營養(yǎng)補(bǔ)充受到限制。于代謝紊亂使常規(guī)的營養(yǎng)補(bǔ)充受到限制。代謝支持的

11、原則代謝支持的原則應(yīng)激后代謝紊亂代謝支持原則代謝支持原則（1）存在明顯容量不足、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定）存在明顯容量不足、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是行營養(yǎng)或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是行營養(yǎng)支持的安全時機(jī)。支持的安全時機(jī)。應(yīng)激后代謝紊亂代謝支持原則代謝支持原則（2）符合營養(yǎng)支持的重癥患者，及早開始營養(yǎng)治）符合營養(yǎng)支持的重癥患者，及早開始營養(yǎng)治療。療。（3）營養(yǎng)供給考慮到機(jī)體代謝與營養(yǎng)供給考慮到機(jī)體代謝與器器官功能的耐受官功能的耐受能力，應(yīng)激早期以適應(yīng)性低熱卡為原則，能力，應(yīng)激早期以適應(yīng)性低熱卡為原則，并并提高熱提高熱氮比。隨著病情與代謝狀況的穩(wěn)定逐步調(diào)整。氮比。隨

12、著病情與代謝狀況的穩(wěn)定逐步調(diào)整。應(yīng)激后代謝紊亂代謝支持原則代謝支持原則 （4）腸內(nèi)營養(yǎng)是首先考慮選擇的營養(yǎng)支持）腸內(nèi)營養(yǎng)是首先考慮選擇的營養(yǎng)支持途徑，不耐受或不充分者，給予腸外途徑或添加途徑，不耐受或不充分者，給予腸外途徑或添加部分腸外營養(yǎng)的方式實(shí)現(xiàn)有效營養(yǎng)供給。部分腸外營養(yǎng)的方式實(shí)現(xiàn)有效營養(yǎng)供給。應(yīng)激后代謝紊亂代謝支持原則代謝支持原則 （5）可考慮應(yīng)用特殊的藥理營養(yǎng)素和代謝、）可考慮應(yīng)用特殊的藥理營養(yǎng)素和代謝、免疫調(diào)理劑調(diào)控炎癥與代謝反應(yīng)。免疫調(diào)理劑調(diào)控炎癥與代謝反應(yīng)。相關(guān)病理生理基礎(chǔ)（三）劉海生肝 功 能 障 礙感染感染中毒中毒缺血缺氧缺血缺氧免疫抑制免疫抑制營養(yǎng)與營養(yǎng)與代謝障礙代謝障礙肝

13、功能障礙肝功能障礙物質(zhì)與能量代謝障礙物質(zhì)與能量代謝障礙病理病理生理生理膽汁分泌和排泄障礙膽汁分泌和排泄障礙凝血與纖溶障礙凝血與纖溶障礙免疫功能障礙免疫功能障礙解毒功能障礙解毒功能障礙肝性腹水肝性腹水肝腎綜合征肝腎綜合征肝功能障礙肝臟功能評價肝臟功能評價反映肝細(xì)胞損傷反映肝細(xì)胞損傷反映肝間質(zhì)變化反映肝間質(zhì)變化反映肝排泌功能反映肝排泌功能反映肝儲備功能反映肝儲備功能變量i級級級級級級血膽紅素（mol/ /l）34血白蛋白（白（g/ /l）352634 25凝血酶原時間（秒）延長13延長46延長6丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（iu/ /l）80肝性腦病無輕重，昏迷腹水無少量，易控制，易控制大量，難控制營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)一般

14、差pugh改良的改良的child-turcotte criteria（ctc）計分法）計分法肝功能障礙凝血功能紊亂凝血功能紊亂功能功能性凝性凝血病血病消耗消耗性凝性凝血病血病病因病因稀釋稀釋性凝性凝血病血病凝血因子濃度下降凝血因子濃度下降凝血因子活性降低凝血因子活性降低凝血激活和纖溶抑制凝血激活和纖溶抑制病理生理病理生理凝血物質(zhì)耗竭凝血物質(zhì)耗竭凝血功能紊亂凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測血小板計數(shù)血小板計數(shù)出血時間（出血時間（bt）活化凝血時間活化凝血時間凝血酶原時間凝血酶原時間纖維蛋白原含量纖維蛋白原含量d-聚體聚體ptt和和aptt凝血酶時間凝血酶時間纖維蛋白降解產(chǎn)纖維蛋白降解產(chǎn)物物魚精蛋白副

15、凝試魚精蛋白副凝試驗(yàn)驗(yàn)?zāi)δ芪蓙y凝血功能紊亂彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血 dic是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。局限性為特征的獲得性的綜合征。內(nèi) 分 泌 紊 亂內(nèi)分泌紊亂（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)模式（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)模式對外周激素的影響對外周激素的影響1 1交感與副交感神經(jīng)反應(yīng)2 2下丘腦- -垂體前葉腎上腺軸（hpahpa）反應(yīng)3 3腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素反應(yīng)4 4胰島素及胰高血糖素分泌內(nèi)分泌紊亂（二二）內(nèi)分泌反向調(diào)節(jié)激素內(nèi)分泌反向調(diào)節(jié)激素對代謝的影響對代謝的影響 急性損傷早期階段，組織的缺血缺氧等灌注損傷，急性損傷早期階段，組織的缺血缺氧等灌注損傷，機(jī)體代謝常處于相對抑制狀態(tài)。創(chuàng)傷后的高血糖素增加機(jī)體代謝常處于相對抑制狀態(tài)。創(chuàng)傷后的高血糖素增加了肝臟和組織糖異生、糖酵解及脂解。通過神經(jīng)內(nèi)分泌了肝臟和組織糖異生、糖酵解及脂解。通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)使反向激素，包括糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、胰調(diào)節(jié)使反向激素，包括糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌水平升高。高血糖素