疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理與策略

1、整理課件1疤痕子宮再次妊娠疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理與策略陰道分娩的管理與策略整理課件2名詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS, elective repeat cesarean section)，成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。整理課件3我國開展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中約40-50%為疤痕子宮云南對萬余名符

2、合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。整理課件4我國開展VBAC的必要性2.降低剖宮產(chǎn)率的瓶頸VBAC的重要風(fēng)險子宮破裂子宮破裂發(fā)生率小于1%，但一旦發(fā)生對母嬰結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的。整理課件5我國開展VBAC的必要性我國現(xiàn)狀：缺乏術(shù)前的詳細(xì)告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細(xì)信息；手術(shù)記錄不詳細(xì)，既往手術(shù)的出院記錄中無手術(shù)重要信息不健全的病案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)生無法查詢其他醫(yī)院的手術(shù)記錄醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險，特別是子宮破裂的風(fēng)險評估困難整理課件6VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素1. 既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率子宮下段橫切口 0.7%子宮下段

3、縱切口 2%古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口 4-9%未知 0.5%ACOG：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮切口整理課件7VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC整理課件8VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素3.妊娠間隔時間再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素剖宮產(chǎn)術(shù)后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)此后，疤痕肌

4、肉化程度越來越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期。整理課件9VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素4.子宮切口縫合的方式有爭議分歧：單層或雙層縫合子宮破裂風(fēng)險沒有差異子宮破裂：單層（3.1%）VS雙層（0.5%）單層：子宮破裂的風(fēng)險增加4倍單層縫合并未增加子宮破裂風(fēng)險，但有疤痕裂開的風(fēng)險增加整理課件10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素5.誘導(dǎo)分娩TOLAC中，誘導(dǎo)分娩增加子宮破裂的風(fēng)險誘導(dǎo)分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）誘導(dǎo)分娩發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是自然臨產(chǎn)的3倍整理課件11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（

5、1）縮宮素在誘導(dǎo)分娩或加強(qiáng)宮縮時，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險至少上升4倍整理課件12VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（2）前列腺素類 -AGOG不建議使用前列腺素E1米索前列醇顯著增加TOLAC子宮破裂的風(fēng)險，孕晚期不建議使用前列腺素E2地諾前列酮（欣普貝生）單獨(dú)使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風(fēng)險整理課件13VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（3）機(jī)械性擴(kuò)張宮口未增加子宮破裂風(fēng)險子宮破裂風(fēng)險增加尚缺乏有力的證據(jù)機(jī)械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%整理課件14VBAC中子宮破裂的早期識別1.子宮破裂的典型癥狀和體征最

6、常見的是胎心異常：70-80%劇烈腹痛50%伴隨撕裂感，宮縮突然停止陰道出血或血尿肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈?。┨ハ嚷锻嘶兀ǜ骨唬┗蛳ё訉m張力基線下降休克整理課件15VBAC中子宮破裂的早期識別2.胎心監(jiān)護(hù)輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見整理課件16VBAC中子宮破裂的早期識別3.TOLAC中應(yīng)盡早進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛70-80%子宮破裂的征象是胎心監(jiān)護(hù)的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內(nèi)臟器官（剖宮產(chǎn)的麻醉平面）硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會掩蓋子宮破裂時腹痛的征象，同時，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時，對子宮破裂有客觀的指示作用。硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦

7、對TOLAC的接受度在發(fā)生產(chǎn)科危機(jī)事件如子宮破裂時，能夠迅速從硬膜外置管內(nèi)給藥轉(zhuǎn)硬膜外麻醉，保障了急癥剖宮產(chǎn)術(shù) 的迅速實(shí)施整理課件17子宮疤痕厚度測量與子宮破裂風(fēng)險的關(guān)系 目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量疤痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度； 測量受到許多因素的影響，比如測量次數(shù)、測量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測量。 許多學(xué)者研究結(jié)果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數(shù)為1.8-3.9mm。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1

8、.4-2.0mm。 相關(guān)指南亦未贊同子宮下段對于子宮破裂的預(yù)測價值。整理課件18目前國內(nèi)VBAC的要求:適應(yīng)癥（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，B超檢查子宮下段前壁完整無缺損，瘢痕部位厚度達(dá)0.2-0.4cm,無薄弱區(qū)。 （2）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血。 （3）先露為頭且必須頭盆銜接。整理課件19目前國內(nèi)VBAC的要求：適應(yīng)癥（4）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 （5）所在醫(yī)院具有隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。 （6）孕產(chǎn)婦及家屬知情剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產(chǎn)。整理課件20目前國內(nèi)VBAC的要求：禁忌癥（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口，子

9、宮下段縱切口或T形切口；（2）前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在或本次妊娠又出現(xiàn)另外的剖宮產(chǎn)指征；（3）既往有子宮破裂史；（4）B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；（5）有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；（6）孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)； （7）不具備搶救急癥患者的條件；整理課件21目前國內(nèi)VBAC的要求：高危因素（1）2次以上剖宮產(chǎn)史或原切口感染史； （2）前次手術(shù)方式不詳；（3）剖宮產(chǎn)不足2年再次妊娠； （4）此次妊娠為臀位，多胎妊娠、巨大兒；RCOG指出醫(yī)生應(yīng)該與孕婦討論關(guān)于引產(chǎn)的原因、方法的選擇、催產(chǎn)素的使用、陰道檢查的時間間隔以及提示不能繼續(xù)VBAC的產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)的

10、選擇。整理課件22剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）于2010年發(fā)布最新指南:其中A級推薦意見（3項）代表最強(qiáng)烈推薦，因為它們均基于“強(qiáng)而有力且高度一致的科學(xué)證據(jù)” （1） 對有下段橫切口剖宮產(chǎn)史的大部分女性而言，均應(yīng)考慮對其應(yīng)用VBAC分娩，且還應(yīng)主動為其提供VBAC分娩的相關(guān)咨詢服務(wù)和TOLOA(剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn))。（2）作為TOLOA的一部分，在分娩時可以考慮對該產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉（3）在為剖宮產(chǎn)史或子宮大型手術(shù)史的患者選擇促宮頸成熟或引產(chǎn)藥物時不應(yīng)使用米索前列醇。整理課件23ACOG認(rèn)為TOLAC分娩期間子宮破裂風(fēng)險很低，但這一并發(fā)癥一旦發(fā)生就意味著患者處于危急狀態(tài)；因此要在醫(yī)務(wù)人員有能力實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行TOLAC，最大限度的確保產(chǎn)婦安全。整理課件24加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）2005年發(fā)表VBAC指南，對VBAC安全性進(jìn)行了循證評估。 報道TOLOA成功率為50-85%，若產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征如胎位異常、妊高癥且有有既往陰道分娩史，那么產(chǎn)婦VBAC成功率高達(dá)82%。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外