內科系統(tǒng)醫(yī)療質量與安全考核細則

1、醫(yī)療質量和安全考核細則醫(yī)療質量與安全管理考核表（內科系 100分）考核項目及 分值考核內容考核方法得分扣分理 由1、執(zhí)業(yè)管理 （5分）醫(yī)師資質（不使用非衛(wèi)生技術人員從事診 療活動，不得使用執(zhí)業(yè)地點未變更人員從 事診療活動）發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)師不符合資質要求，扣2分。專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格， 不超范圍執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)，扣 1.5分。出門診醫(yī)師掛胸牌， 按規(guī)定時間出診，門 診醫(yī)師須提前10分鐘到崗每遲到10分鐘，扣0.1分，未佩戴胸 牌一次扣0.1分，最多扣0.5分。2、制度管理 （20 分）科室有醫(yī)療質量與安全管理小組，落實每 月質量自查，對醫(yī)院反饋的質量問題及時 整改。每月有質量和安全問

2、題分析和持續(xù) 改進措施記錄，每年有年度質量與安全分 析報告未按要求內容洛實，一項扣1分。最多 扣2分。冒仿他人在病歷、處方、知情冋意書、診 斷證明書等醫(yī)療文書上簽字發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。值班制度值班人員無故串崗、脫崗，扣1分。三級醫(yī)師（聯(lián)合康復治療師）查房制度48小時內有主治醫(yī)生評估結果及診治 方案，72小時內應有副主任醫(yī)師以上 評估結果及診治方案，并逐步實施。未 執(zhí)行的扣0.5分。疑難危重病例討論制度在72小時內不能確診的患者，科室應 進行疑難危重病例討論，確疋診治方 案，并加以實施。未執(zhí)行的扣0.5分。會診制度會診人員應有相應資質。 院內未按規(guī)定 時間完成會診，院外未經同意擅自外出 會診每例

3、扣0.5分。危重患者搶救制度危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方 案。未落實扣 0.5分。死亡病例討論制度患者死亡一周內未討論，扣0.5分。查對制度執(zhí)行醫(yī)囑前未進行核對，扣0.5分。危急值報告制度1.科至未建立報告制度；2.無危急值報 告登記；3.未對陽性報告結果及時采取 措施造成不良后果，一項未執(zhí)行的扣5分。交接班制度實行晨交班制，7: 40交班，交班不超 過15分鐘，每日應有值班醫(yī)師與當班 醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床 旁交接，未執(zhí)行的扣 0.5分。知情同意制度知情冋意書簽署不完整，發(fā)現(xiàn)一

4、例扣0.5 分。請示報告制度發(fā)現(xiàn)一例落實不到位，扣0.5分。發(fā)生醫(yī)療不良事件隱匿不報者發(fā)現(xiàn)一例，扣1分。3、技術管理 （5分）三基考核合格率每半年一次，未參加考核的，扣0.1分 /人；（有培訓資料、簽到表、試卷、 成績缺項漏項）考核不合格每人扣0.1分。最多扣1分。新技術準入及監(jiān)督管理制度新技術、新項目開展未報批，扣2分。抗生素分級管理制度落實情況未按規(guī)定執(zhí)行，每次扣0.5分。最多扣 1分。輔助檢查的及時性和完整性、報告單是否 按時限收入病歷、黏貼整齊、病程記錄中 是否有分析處理記錄輔助檢查不完整、缺報告單、漏記錄每 發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。最多扣1分。其它不符合醫(yī)療管理要求的情況視嚴重程度酌情扣

5、分。4、重返類指 標（2分）24小時重復住院率W 2%每高于標準1%扣0.5分。最多扣2 分。5、感染控制 指標（5分）病例報告情況院內感染漏報率10%扣 0.5分，發(fā)生 傳染病漏報扣0.5分，最多扣1分。手衛(wèi)生用品達標情況速干手消毒劑消耗量w10ml/床位扣0.5分,發(fā)現(xiàn)一次未配齊手衛(wèi)生產品扣0.5分，最多扣1分。消毒火菌效果達標情況發(fā)現(xiàn)一項監(jiān)測結果不合格扣0.5分。最多扣1分?！叭堋备腥痉揽卮胧┞鋵嵡闆r發(fā)現(xiàn)一項措施不落實扣 0.5分。最多扣 1分。多重耐藥菌感染患者消毒隔離措施洛實 情況發(fā)現(xiàn)一項措施不落實扣 0.5分。最多扣 1分。6、醫(yī)院運行 管理類指標（20 分）平均住院日W 25天

6、（兒童康復科70天）每延長0.1天，扣0.1分。最多扣5分。甲級病案率90%每低于標準1%扣1分。最多扣5分。床位使用率85%每高或低于標準1%扣1分。最多扣2 分。搶救成功率90%每低于標準1%扣1分。最多扣2分。疑難危重率40%每低于標準1%扣1分。最多扣4分。出入院診斷符合率95%每低于標準1%扣1分。最多扣2分。7、臨床合理 用血指標（2分）全血和成份輸注適應癥 90%成份輸血 率90% 自體血回輸率20%每低于標準1%扣1分。最多扣2分。8、醫(yī)保農合 類指標（6分）次均住院費用、日均住院費用w本市范圍 內醫(yī)院平均值每高于標準5%扣1分。最多扣2分。省、市、地級醫(yī)保患者目錄外費用比例w

7、8%每高于標準1%扣1分。最多扣2分。使用目錄外醫(yī)療項目簽署知情冋意書100%發(fā)現(xiàn)一項扣0.5分。最多扣1分。新農合患者目錄外費用比例w 25%每高于標準1%扣0.5分。最多扣1 分。9、合理用藥 指標（15分）藥占比w 20 %每高于院定指標1%扣1分。最多扣5 分。處方合格率95%每低于標準1%扣0.5分。最多扣1 分。住院患者抗菌藥物使用率w 60%每高于標準1%扣0.5分。最多扣2 分。住院患者抗菌藥物使用強度每百人w40DDDS每高于標準1%扣0.2分。最多扣2 分。住院患者限制使用級抗菌藥物微生物檢 驗樣本送檢率50%每低于標準1%扣0.2分。最多扣1 分。住院患者特殊使用級抗菌藥物微生物檢 樣本送檢率80%每低于標準1%扣0.2分。最多扣1 分。門診患者抗菌藥物使用率w 20%每高于標準1%扣0.2分。最多扣1 分。超說明書范圍用藥發(fā)現(xiàn)一例，扣0.2分。最多扣1分。急診患者抗菌藥物使用率w 40%每高于標準1%扣0.2分。最多扣1 分。10、投訴（5分）投訴被查實，未涉及賠款每例扣1分。最多扣5分。11、糾紛（15分）醫(yī)療糾紛發(fā)生賠款賠款額V 1萬：2分/例；賠款額1-5萬：4分/例；賠款額5-10萬：6分/例；賠款額10-20萬：8分/例；賠款額20