修訂一例鞍區(qū)術(shù)后患者的護(hù)理病

1、一例鞍區(qū)囊腫術(shù)后患者之惡心嘔吐一例鞍區(qū)囊腫術(shù)后患者之惡心嘔吐的護(hù)理體會的護(hù)理體會神經(jīng)外二科敞開心扉，春暖花開敞開心扉，春暖花開選題背景 鞍區(qū)位置深, 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，囊腫毗鄰重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)（視神經(jīng)、視交叉、w illis動脈環(huán)、腦干、下丘腦等）。手術(shù)常損傷垂體柄和視丘下部，導(dǎo)致術(shù)后尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因未能及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)而出現(xiàn)難治性并發(fā)癥，甚至危及生命。 個案為老年女性，體形消瘦，基礎(chǔ)病多。診斷為鞍區(qū)占位，行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔入路鞍區(qū)占位切除術(shù)，術(shù)后結(jié)合病理結(jié)果診斷rathke囊腫。根據(jù)鞍區(qū)占位圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，麻醉清醒后2-4h即可進(jìn)少量溫水逐漸過渡到流質(zhì)、半流

2、質(zhì)到正常飲食；術(shù)后第1天全面評估患者，如無異常，可以協(xié)助下床；術(shù)后評估個案四肢肌力均為五級，個案出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，進(jìn)食差，未給予特殊處理，延誤下床時間。文獻(xiàn)查證鞍區(qū)囊腫壓迫血管、神經(jīng)囊腫切除護(hù)理問題低效型呼吸形態(tài)恐懼、焦慮視力障礙潛在并發(fā)癥有出血的危險有感染的危險尿崩癥水電解質(zhì)平衡紊亂中樞性高熱腦脊液鼻漏位置深毗鄰重要的血管和神經(jīng)家族樹（肺癌）（左手殘疾）（教師）（個體）（礦工）（房地產(chǎn)）（白領(lǐng)）（小學(xué)）（一歲半）基本情況基本情況既往史既往史現(xiàn)病史現(xiàn)病史孫大媽，女，孫大媽，女，6767歲，歲，身高身高15153 3cm cm 體重體重4 42 2kgkg，漢族。家住濟(jì)，漢族。家住濟(jì)寧市任城

3、區(qū)，性格內(nèi)寧市任城區(qū)，性格內(nèi)向，無職業(yè)，是位名向，無職業(yè)，是位名副其實的家庭主婦，副其實的家庭主婦，丈夫曾擔(dān)任村支書。丈夫曾擔(dān)任村支書。配偶及兒女體健，家配偶及兒女體健，家庭和睦。庭和睦。 （1 1）患帕金森病史）患帕金森病史2020年；年；（2 2）胃炎病史；）胃炎病史；（3 3）5 5年前曾患肺炎年前曾患肺炎性假瘤，行左肺上葉性假瘤，行左肺上葉切除；切除；（4 4）半月前感冒，伴）半月前感冒，伴有咳嗽、咳痰癥狀，有咳嗽、咳痰癥狀，未痊愈。未痊愈。鞍區(qū)囊腫術(shù)后鞍區(qū)囊腫術(shù)后個案簡介個案簡介疾病發(fā)展史10.15家中突然暈倒，惡心，嘔吐物為內(nèi)容物住院保守治療，好轉(zhuǎn)后出院10.22間斷頭暈就診，以“

4、鞍區(qū)占位”收入院10.28行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔入路鞍區(qū)占位切除術(shù) ，術(shù)后安返二級監(jiān)護(hù)室10.29出現(xiàn)惡心、嘔吐，情緒焦慮、抑郁11.1惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后急查血電解質(zhì)，血鉀2.8mmol/l,鈉136mmol/l11.4邀請多學(xué)科會診，制定綜合診療護(hù)理計劃，癥狀緩解11.13患者康復(fù)出院fifefeelingfeeling病人的感受病人的感受ideaidea病人的觀點病人的觀點functionfunction功能的影響功能的影響expectationexpectation病人的期待病人的期待術(shù)后自覺胃里不舒服，晚上睡不著，夜里閉上眼睛會看到去世女兒的影子；“護(hù)士一進(jìn)來我就能醒

5、，一有動靜我就睜眼看看” 。擔(dān)心疾病術(shù)后恢復(fù)情況；擔(dān)心預(yù)后能否照看孫子；擔(dān)心昂貴的醫(yī)療費用給兒子帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；擔(dān)心今后不能照顧家庭。惡心、嘔吐，全身無力；下床時間延遲希望醫(yī)護(hù)人員盡快減輕她的痛苦，盡快康復(fù)出院；希望她的兒子和孫子能來看望她；希望不要給家里人增加負(fù)擔(dān)，希望能一如既往地照顧家人。護(hù)理評估護(hù)理問題生理心理社會靈性抑郁焦慮角色改變擔(dān)心留有后遺癥無法照看孫子，照顧家人有出血的危險有顱內(nèi)感染的危險活動無耐力肺部感染睡眠形態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有下肢靜脈血栓形成的危險有受傷的危險電解質(zhì)紊亂護(hù)理評估生理問題活動無耐力肺部感染睡眠形態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥個案自訴不想吃飯，一吃就吐，全身沒有力

6、氣；個案神志清，精神差，營養(yǎng)風(fēng)險評估3分；鉀2.8mmol/l，總蛋白 49.4g/l，白蛋白 28.9g/l，白球比1.4，bmi17.9個案自訴半月前感冒，一直有咳嗽咳黃白色粘痰未痊愈；聽診雙肺呼吸音粗，ct示雙肺散在慢性炎癥，雙肺多發(fā)鈣化灶個案自覺頭暈，言語少，胳膊、腿感覺無力不想動，一動就暈；術(shù)后下床活動出現(xiàn)一過性頭暈，精神差，下床時間延遲個案主訴平時睡眠時間是7小時左右，夜間覺醒次數(shù)很少，自訴閉上眼就能看到去世的女兒，總覺得自己快不行了，說心里想的挺多的，也比較著急，換了一個環(huán)境也很陌生，擔(dān)心自己的病能不能好利索，擔(dān)心自己成為家庭的累贅，所以睡眠不好；夜間巡視病房時，孫大媽每次都睜開

7、眼看看，心里警惕性很高，和家屬溝通后得知孫大媽情緒比較低落，晚上間斷入睡，一天累計睡眠時間少于5小時有感染的危險有出血的危險有下肢靜脈血栓形成的危險顱內(nèi)，手術(shù)刀口鼻腔臥床有受傷的危險個案活動能力不足，高危跌倒風(fēng)險評估70分電解質(zhì)紊亂個案既往有胃炎病史，頻繁惡心、嘔吐，鉀 2.8mmol/l鼻腔護(hù)理評估心理問題焦慮抑郁帕金森病史；什么時候可以不再出現(xiàn)惡心嘔吐，可以正常進(jìn)食；什么時候可以出院不再為家人增加負(fù)擔(dān)護(hù)理評估社會靈性角色改變作為家庭主婦一直承擔(dān)著照顧家人的責(zé)任，由于疾病的原因現(xiàn)在需要家人的照顧擔(dān)心留有后遺癥無法照看孫子，照顧家人手術(shù)后會不會完全好了？能不能再去照看孫子？能不能照顧家人？遵醫(yī)

8、囑補鉀及補液治療，靜脈泵入及靜脈遵醫(yī)囑補鉀及補液治療，靜脈泵入及靜脈滴注，合理安排輸液速度，記出入量滴注，合理安排輸液速度，記出入量 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施 評價 目標(biāo)電解質(zhì)監(jiān)測正常鉀：3.3mmol/l及時復(fù)查血電解質(zhì)，及時關(guān)注檢查結(jié)果：鉀由及時復(fù)查血電解質(zhì)，及時關(guān)注檢查結(jié)果：鉀由2.8mmol/l2.8mmol/l逐漸升到逐漸升到3.3mmol/l3.3mmol/l飲食指導(dǎo)：吃含鉀的食物：橘子汁、香蕉等飲食指導(dǎo)：吃含鉀的食物：橘子汁、香蕉等觀察個案意識、心率、心律、肌力、感覺腹部觀察個案意識、心率、心律、肌力、感覺腹部體征及腸鳴音情況體征及腸鳴音情況制定飲食計劃，保證每小時進(jìn)制定飲食

9、計劃，保證每小時進(jìn)20ml20ml水或流質(zhì)（如米粥水或流質(zhì)（如米粥、米粉、果汁等），逐漸過渡到可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、米粉、果汁等），逐漸過渡到可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)及正常飲食及正常飲食 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施 評價 目標(biāo)食欲可，惡心嘔吐癥狀緩解，能正常進(jìn)食可進(jìn)食一個蒸包,嘔吐次數(shù)逐漸減少到1-2次/天，嘔吐物中帶少量粘痰注意補液，糾正電解質(zhì)注意補液，糾正電解質(zhì)遵醫(yī)囑給予三升袋靜脈營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑給予三升袋靜脈營養(yǎng)支持鼓勵協(xié)助下床，指導(dǎo)進(jìn)行有深呼吸、鼓勵協(xié)助下床，指導(dǎo)進(jìn)行有深呼吸、有效咳嗽有效咳嗽嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及血氧嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及血氧飽和度飽和度肺部感染肺部感染護(hù)理措施 評價

10、 目標(biāo)雙肺炎癥較前減輕患者咳嗽咳痰癥狀較前緩解 遵醫(yī)囑抗生素消炎治療，翻身叩背遵醫(yī)囑抗生素消炎治療，翻身叩背制定了主要以臥床休息為主的康復(fù)計劃制定了主要以臥床休息為主的康復(fù)計劃活動無耐力活動無耐力護(hù)理措施 評價 目標(biāo)正?；顒樱苓M(jìn)行力所能及的活動在家屬的協(xié)助下自行大小便，生活部分自理，每日活動2h以上指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的活動，如指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的活動，如洗臉或擦臉、梳頭更衣等，促進(jìn)血液循環(huán)，加洗臉或擦臉、梳頭更衣等，促進(jìn)血液循環(huán)，加快康復(fù)?？炜祻?fù)。嚴(yán)密觀察患者的面色及生命體征變化；嚴(yán)密觀察患者的面色及生命體征變化；指導(dǎo)患者自行握雙手、抬雙臂活動；并協(xié)指導(dǎo)患者自行握雙手

11、、抬雙臂活動；并協(xié)助患者自行下床大小便；助患者自行下床大小便；根據(jù)患者的精神狀態(tài)，飲食情況，逐漸增根據(jù)患者的精神狀態(tài)，飲食情況，逐漸增加活動頻次、時間。加活動頻次、時間。囑臥床休息，把常用物品放在易取到的地囑臥床休息，把常用物品放在易取到的地方，合理使用床欄，防墜床方，合理使用床欄，防墜床有受傷的危有受傷的危險險護(hù)理措施 評價 目標(biāo)未發(fā)生意外損傷未發(fā)生跌倒/墜床根據(jù)孫大媽的病情，囑家屬根據(jù)孫大媽的病情，囑家屬2424小時陪伴小時陪伴告知大媽及家屬禁止使用熱水袋，必須使告知大媽及家屬禁止使用熱水袋，必須使用時防止?fàn)C傷用時防止?fàn)C傷保持地面干燥，囑其穿防滑鞋子保持地面干燥，囑其穿防滑鞋子根據(jù)病情變化

12、，及時評估跌倒根據(jù)病情變化，及時評估跌倒/ /墜床風(fēng)險墜床風(fēng)險和孫大媽聊聊天，說說自己最開心的事，出院后最想和孫大媽聊聊天，說說自己最開心的事，出院后最想做的事等，減輕心理負(fù)擔(dān)，同時家屬對孫大媽給予支做的事等，減輕心理負(fù)擔(dān)，同時家屬對孫大媽給予支持和關(guān)愛，老伴床旁照顧的很好。持和關(guān)愛，老伴床旁照顧的很好。積極治療疾病相關(guān)癥狀積極治療疾病相關(guān)癥狀睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施 評價 目標(biāo)睡眠時間在8小時以上；患者表現(xiàn)出能保持活動和休息的最佳平衡；夜間睡眠時間在7小時以上遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠我們將孫大媽由我們將孫大媽由6 6人間調(diào)到人間調(diào)到2 2人間，盡量提供一定安靜舒人

13、間，盡量提供一定安靜舒適的環(huán)境，夜間做治療時，盡量集中些，做到適的環(huán)境，夜間做治療時，盡量集中些，做到“四輕四輕”密切觀察神志、意識狀態(tài)及瞳孔變化；遵醫(yī)囑抗生素預(yù)防感染遵醫(yī)囑抗生素預(yù)防感染潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥護(hù)理措施 評價 目標(biāo)無并發(fā)癥發(fā)生無并發(fā)癥發(fā)生指導(dǎo)患者切忌觸摸手術(shù)入口鼻腔，防止感染大媽性格內(nèi)向，先與家屬溝通，了解了大媽的大媽性格內(nèi)向，先與家屬溝通，了解了大媽的心理問題心理問題協(xié)助大媽下床活動，讓她干自己力所能及的事情協(xié)助大媽下床活動，讓她干自己力所能及的事情，讓她意識到還可以恢復(fù)之前的照顧著的身份。，讓她意識到還可以恢復(fù)之前的照顧著的身份。抑郁、焦慮抑郁、焦慮護(hù)理措施 評價 目標(biāo)患者焦

14、慮、抑郁情緒緩解個案能主動與人交流，面帶笑容主動與大媽接觸，通過聊天，告知大媽相關(guān)的疾病知識主動與大媽接觸，通過聊天，告知大媽相關(guān)的疾病知識及醫(yī)保報銷相關(guān)問題，消除大媽的心理顧慮。及醫(yī)保報銷相關(guān)問題，消除大媽的心理顧慮。和大媽聊一些開心的話題，如她和孫子在一起的歡快時和大媽聊一些開心的話題，如她和孫子在一起的歡快時光，分散她的注意力光，分散她的注意力遵醫(yī)囑給予大媽奧氮平抗抑郁藥物治療遵醫(yī)囑給予大媽奧氮平抗抑郁藥物治療與家人溝通，得到支持幫助與家人溝通，得到支持幫助加強與孫大媽溝通交心，了解內(nèi)心的加強與孫大媽溝通交心，了解內(nèi)心的變化及需求。變化及需求。角色改變角色改變護(hù)理措施 評價 目標(biāo)正確認(rèn)識

15、角色并擔(dān)當(dāng)個案正確認(rèn)識并適應(yīng)角色的改變鼓勵孫大媽，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心鼓勵孫大媽，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心做好出院指導(dǎo)及居家隨訪做好出院指導(dǎo)及居家隨訪對未來的擔(dān)憂對未來的擔(dān)憂護(hù)理措施 評價 目標(biāo)患者出院后能夠恢復(fù)正常的生活個案康復(fù)出院，恢復(fù)正常生活多學(xué)科組成團(tuán)隊一起努力，促進(jìn)患者康復(fù)多學(xué)科組成團(tuán)隊一起努力，促進(jìn)患者康復(fù)收獲與體會參考文獻(xiàn)1coxl，nelsonh，loekey，et al. allergenimmunotherapy: apractice parameter thirdupdate. jallerychinimmunol，2011，12:1-5.2包明月，程宏偉.垂體瘤治療現(xiàn)況及進(jìn)展j.中華臨床醫(yī)師雜志( 電子版)，2013，7（6）：2647-2649.3 靳玉萍. 鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥循證護(hù)理的研究進(jìn)展 j.安徽醫(yī)學(xué)，2010,31（7）：847-849.4謝潤月.經(jīng)單鼻孔鼻蝶竇入路鞍區(qū)占位切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理j.全科護(hù)理，201